Cada enfermedad presenta unos hallazgos ecográficos concretos. La combinación de determinadas lesiones elementales en ciertas localizaciones nos ayuda a establecer el diagnóstico de los pacientes. En los últimos años se han realizado diferentes estudios para identificar estas lesiones elementales y analizar sus índices de validez (122, 143, 146). Los resultados de estos estudios, aunque todavía poco difundidos y valorados por la comunidad médica, permiten establecer un nuevo abordaje para el diagnóstico de gota con parámetros adecuados de precisión y validez.
Se han descrito diferentes lesiones ecográficas elementales asociadas al diagnóstico de gota. Probablemente la más útil y específica es el “signo del doble contorno”. Este signo se produce por el refuerzo hiperecoico de la superficie del cartílago hialino debido a la reflexión del ultrasonido al incidir sobre los depósito de cristales de UMS, un fenómeno físico que hace que los depósitos de urato se visualicen como un aumento de la interfase superficial del cartílago hasta alcanzar un grosor similar al del hueso subcondral. Diferentes estudios han analizado la validez del signo del doble contorno (122, 144, 146, 147). Grassi et al examinaron a un grupo de 60 pacientes (34 con enfermedad por cristales de pirofosfato cálcico y 26 con gota) con diagnóstico confirmado por análisis de líquido sinovial. La exploración ecográfica demostró que el signo del doble contorno sólo aparecía en los pacientes con gota, mientras que los que tenían enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico presentaban agregados hiperecoicos en la capa media del cartílago, paralelos a la cortical ósea, en forma de línea fina irregular o puntiforme (143). Así pues las imágenes ecográficas de condrocalcinosis son claramente diferentes a las de la gota.
El segundo signo o lesión elemental de mayor utilidad en el diagnóstico ecográfico de gota son las áreas hiperecoicas situadas en distintas localizaciones, como la sinovial articular, las vainas tendinosas, los tendones u otras partes blandas, y que presentan una sensibilidad del 79% y una especificidad del 95% (145). Los punteados y los agregados hiperecoicos en estos mismos tejidos tienen una sensibilidad del 80% y una especificidad del 75%. La presencia de áreas hiperecoicas o agregados hiperecoicos confiere a la ecografía una elevada sensibilidad, del 96%, aunque la especificidad baja ligeramente hasta el 73% (145).
La imagen ecográfica de las erosiones, otra lesión característica de la gota, corresponde a una discontinuidad de la cortical ósea que aparece en dos planos perpendiculares. La ecografía ha demostrado ser tres veces más sensible que la radiografía simple para la detección de erosiones inferiores a 2 mm (p <0,001) (122). En un estudio de comparación del rendimiento de la ecografía y la radiología convencional para el diagnóstico de gota se obtuvieron unos índices de sensibilidad y especificidad del 31% (32/102 pacientes) y del 93% (55/59 pacientes), para la radiografía simple, frente a valores respectivos de 96% (98/102) y 73% (43/59) para la ecografía (145). Los autores concluyeron que la ecografía es una técnica mucho más sensible que la radiología simple pero menos específica.
La presencia de punteado hiperecoico en líquido sinovial es un hallazgo característico de las enfermedades por depósito de microcristales, tanto gota como condrocalcinosis, aunque puede aparecer en otros procesos articulares como la artrosis o la AR. Este dato aumenta la sensibilidad diagnóstica pero carece de especificidad (145) (11).
Otra utilidad demostrada de la ecografía es la identificación y medición de tofos. En un estudio sobre caracterización de tofos mediante diferentes técnicas de imagen se observó que la ecografía permitía visualizar la presencia de al menos 1 tofo en las articulaciones en las que la RMN sólo revelaba imágenes de nódulos sugestivos. Además, la aspiración de los nódulos demostró presencia de cristales de UMS en el 83% de los identificados como tofos mediante ecografía (119).
La ecografía Doppler también permite detectar el incremento de flujo vascular en la sinovial, tendones y tofos asociado a la inflamación, por lo que es un procedimiento útil para el diagnóstico de sinovitis o tendosinovitis activa, sintomática o subclínica. Las evidencias demuestran que la señal Doppler es capaz de diferenciar entre sinovial inflamada y no inflamada, tanto en articulaciones asintomáticas de pacientes con gota (10, 148), como en pacientes con hiperuricemia.
Tabla 10. Lesiones ecográficas elementales en la gota.
| Lesiones ecográficas elementales en gota |
|---|
| Edema de partes blandas |
| Signo del doble contorno |
| Áreas hiperecoicas con o sin sombra posterior |
| Agregados hiperecoicos |
| Erosiones corticales óseas |
| Imágenes puntiformes en el líquido sinovial |
| Sinovitis: señal Doppler |
La utilidad de la ecografía para la aspiración dirigiday la identificación posterior de cristales de UMS mejora la rentabilidad diagnóstica de este procedimiento. Con el estudio ultrasonográfico se pueden seleccionar las localizaciones más adecuadas para extraer líquido sinovial o para la aspiración de tofos que permitan la posterior identificación de cristales mediante microscopía. Esta selección no se basa únicamente en la presencia de líquido sinovial, sino también en la magnitud de los depósitos. En pacientes con hiperuricemia asintomática la utilización de la ecografía para estos fines ha permitido aumentar el porcentaje de identificación de cristales hasta el 34,6% (9/26) de los pacientes con hiperuricemia persistente (148).
A pesar de haberse realizado pocos estudios de fiabilidad, los datos disponibles hasta la fecha demuestran resultados buenos o excelentes. En la medición de tofos se han obtenido valores del coeficiente de correlación intraclase superiores a 0,90 para evaluaciones intraobservador, y entre 0,71 y 0,83 para repetibilidad interobservador (147). Los estudios de concordancia interobservador han demostrado valores (kappa) de 0,76 para las lesiones elementales de partes blandas; de 0,87 para la detección de erosiones (122); y de 0,68 para el signo del doble contorno en rodilla (147). Por otra parte, en un análisis reciente entre cinco lectores se han obtenido datos de fiabilidad interlector buenos o excelentes para la detección de erosiones, doble contorno, áreas hiperecoicas y Doppler, aunque estos resultados no sólo dependen de cada una de las lesiones exploradas, sino también de las distintas articulaciones estudiadas, consiguiéndose resultados superiores en rodillas y primeras metacarpofalángicas (144).
En cuanto a la factibilidad, por el momento se han realizado pocos estudios aunque se ha propuesto la utilización de un índice basado únicamente en el examen de 4 articulaciones y 2 lesiones elementales que ha mostrado buenos índices de validez aparente y de contenido para el diagnóstico de gota, y que permite realizar la exploración de un paciente en tan sólo seis minutos (144).
En resumen, la ecografía es una técnica de imagen introducida recientemente para el diagnóstico de gota. Se han descrito una serie de lesiones ecográficas elementales con una sensibilidad y especificidad que permiten su utilización en el entorno clínico, aunque la especificidad lógicamente es inferior a la del patrón oro (demostración de cristales). Del mismo modo, los datos de fiabilidad son adecuados e incluso superiores a los publicados para la identificación de cristales de ácido úrico en microscopía óptica. Por otra parte, la ecografía mejora la precisión para la realización de punciones dirigidas, lo que aumenta el rendimiento diagnóstico de la aspiración de líquido sinovial o material tofáceo para la identificación posterior de cristales en el estudio microscópico. Finalmente, los datos de factibilidad son todavía limitados, aunque los estudios publicados parecen prometedores.
