Las enfermedades reumáticas constituyen uno de los motivos de consulta más frecuente (10-40%) en AP. En el caso de la gota, el papel del MAP debe centrarse en establecer el diagnóstico de sospecha e instaurar tratamiento adecuado para la hiperuricemia y las crisis agudas. A pesar de que existe una buena correlación entre la sospecha clínica y el diagnóstico definitivo mediante visualización de cristales de ácido úrico, el médico de Familia debe plantearse la derivación del paciente a Reumatología en las siguientes situaciones:
- Confirmación diagnóstica en casos atípicos o con inadecuada respuesta al tratamiento
- Diagnóstico diferencial complejo
- Gota tofácea o poliarticular
- Gota en paciente con enfermedad renal crónica clínicamente significativa o trasplante de órganos sólidos
- Valoración de alternativas terapéuticas específicas no accesibles desde AP: medicamentos de uso hospitalario o en situaciones especiales (véase capítulo correspondiente)
- Evolución desfavorable con falta de respuesta al tratamiento sintomático o hipouricemiante
- Necesidad de exploraciones complementarias, como doppler color, RMN de alta resolución o TAC de energía dual, para la valoración y seguimiento de casos complejos.
Tabla 23. Propuestas y fuerza de la recomendación del diagnóstico clínico.
| Propuesta | SOR (95% IC)EVA 100 | A-B% |
|---|---|---|
| En las crisis gotosas el rápido desarrollo de dolor importante, hinchazón y sensibilidad que se alcanza en menos de 6-12 horas, especialmente si existe eritema, es altamente sugestiva de enfermedad por depósito de cristales, aunque no específico de gota. | 88 (80-96) | 93 |
| En las presentaciones típicas de gota (por ejemplo, podagra recurrente con hiperuricemia) el diagnóstico clínico por sí solo es bastante exacto, aunque no definitivo, sin confirmación de visualización de cristales. | 95 (91-98) | 100 |
| La demostración de cristales de UMS en el líquido sinovial o aspirado de tofos, permite un diagnóstico definitivo de gota. | 96 (93-100) | 100 |
| En todas las muestras de líquido sinovial obtenidas a partir de articulaciones inflamadas, sin diagnóstico etiológico, se recomienda una visualización de cristales de UMS. | 90 (83-97) | 87 |
| La identificación de cristales de UMS de las articulaciones asintomáticas puede permitir el diagnóstico definitivo en períodos intercríticos | 84 (78-91) | 93 |
| La gota y la artritis séptica pueden coexistir, por lo que cuando ésta se sospecha deben realizarse una tinción de Gram y el cultivo del líquido sinovial, incluso si se identifican cristales de UMS. | 93 (87-99) | 93 |
| Al mismo tiempo que es el factor de riesgo más importante para la gota, los niveles séricos elevados de ácido úrico no confirman o descartan gota. Muchos pacientes con hiperuricemia no desarrollan gota, y durante los ataques agudos los niveles séricos de ácido úrico pueden ser normales. | 95 (92-99) | 93 |
| La excreción renal de ácido úrico debe ser determinada en pacientes seleccionados con gota, especialmente aquellos con una historia familiar de aparición temprana, episodios de gota en menores de 25 años, o pacientes con litiasis renal. | 72 (62-81) | 60 |
| Aunque las radiografías pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial y pueden mostrar características típicas de gota crónica, no son útiles para confirmar el diagnóstico de gota aguda. | 86 (79-94) | 93 |
| Deben ser valorados los factores de riesgo de gota y la existencia de comorbilidades, incluyendo las típicas del síndrome metabólico (obesidad, hiperglucemia, hiperlipidemia, e hipertensión) | 93 (88-98) | 100 |
A-B%: Porcentaje de la fuerza de la recomendación, basada en la escala ordinal de EULAR (A=totalmente recomendable, B=muy recomendable, C= moderadamente recomendable, D=débilmente recomendable, E=no se recomienda).
Abreviaturas: IC = intervalo de confianza; UMS = urato monosódico; SOR = fuerza de recomendación (Strength of recommendation); EVA = escala visual analógica (0-100 mm; 0=no recomendado, 100: totalmente recomendable).
Tabla 24. Escala de predicción clínica para el diagnóstico de artritis gotosa aguda en AP.
| Criterio | Puntuación |
|---|---|
| Sexo masculino | 2,0 |
| Episodios previos de artritis | 2,0 |
| Inicio de los síntomas en 1 día | 0,5 |
| Hiperemia de la articulación | 1,0 |
| Afectación de la primera articulación MTF | 2,5 |
| HTA o enfermedad cardiovascular | 1,5 |
| Ácido úrico >5,88 mg/dL | 3,5 |
Interpretación: la probabilidad de gota es del 2,8% para puntuaciones ≤4; del 27% para puntuaciones >4 y <8; y del 80,4% para puntuaciones ≥8.
Abreviaturas: AP = atención primaria; MTF = metatarsofalángica; HTA = hipertensión arterial; mg = miligramo; dL = decilitro.
