En pacientes con disfunción renal los fármacos de elección para el tratamiento de los episodios agudos son los corticosteroides. En caso de que esté desaconsejado su empleo, (por ejemplo en pacientes diabéticos), se recomienda colchicina a dosis bajas, debiendo iniciar el tratamiento lo antes posible. A diferencia de lo que ocurre en enfermos con función renal normal, debe evitarse el uso de AINE.
En general, el éxito de la terapia en estas situaciones depende más de la velocidad de instauración del tratamiento que del fármaco empleado. En pacientes con función renal normal las drogas de elección son los AINE, la colchicina, los corticosteroides y la corticotropina (ACTH o tetracosáctida).
VIII.B.1. Antiinflamatorios no esteroideos
A dosis altas estos medicamentos han mostrado eficacia en el tratamiento de episodios agudos de gota, tanto los tradicionales como los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa 2 y, secundariamente, de prostaglandinas.
La producción renal de prostaglandinas es escasa en sujetos sanos euvolémicos, por lo que el efecto hemodinámico de estos fármacos no es relevante y tampoco su toxicidad a este nivel (193). Sin embargo, la secreción de prostaglandina E, prostaciclina y tromboxano A2 es muy importante para el mantenimiento de la hemodinámica renal en situaciones de baja perfusión. Por consiguiente, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en situaciones patológicas como ERC, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, edad avanzada, deplección de volumen o tratamiento diurético (194), origina vasoconstricción renal y reducción del flujo plasmático renal (195), pudiendo provocar proteinuria, retención de agua y sal, hipertensión, hiperpotasemia (196), e incluso necrosis tubular aguda, nefritis intersticial aguda (197-199), y daño renal crónico (200-202). En pacientes con ERC no ha sido definida ninguna dosis segura, por lo que debe evitarse su empleo incluso en ciclos de corta duración; en cualquier caso, si su utilización se considera inevitable, debe hacerse durante el periodo de tiempo más breve posible monitorizando estrechamente la función renal.
VIII.B.2. Colchicina
Recomendación 16: En pacientes con ERC, pude valorarse el uso colchicina oral para reducir la gravedad de un ataque agudo siguiendo las especificaciones de ficha técnica (NE 1b; GR A; GA 92%)..
Aunque no se ha comparado su eficacia y seguridad en el tratamiento de las crisis agudas con respecto a la de los AINE, la colchicina oral es eficaz para reducir los signos y síntomas de un ataque agudo (201).
La administración intravenosa se ha asociado a potenciales complicaciones fatales (203). Tras la administración oral es rápidamente absorbida y metabolizada en el hígado por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4), siendo también sustrato de la glicoproteína P o transportador multidroga 1. Se excreta por vía biliar y renal; aproximadamente un 20% del compuesto se elimina por el riñón, por lo que su aclaramiento está significativamente disminuido en presencia de enfermedad renal crónica. En un estudio de dosis oral única de 1 mg de colchicina en pacientes con fiebre mediterránea familiar se observó un aumentó de 4 veces en la vida media del fármaco en pacientes con insuficiencia renal avanzada (204), lo que puede originar acumulación intracelular y toxicidad (205) que se puede presentar en forma de miopatía vacuolar, neuropatía axonal o neutropenia (206).
La toxicidad gastrointestinal y la mayor dificultad de manejo en pacientes con ERC limitan, en gran medida, su uso en las crisis agudas de este tipo de enfermos. Sin embargo, antes de descartar por completo su utilización, se deben analizar cuidadosamente dos aspectos fundamentales: la dosis empleada, y las interacciones con otros fármacos.
Respecto a la dosis, en un reciente estudio se observó que la administración de dosis bajas (1,2 mg seguidos de 0.6 mg en 1 hora) en las primeras 12 horas desde la instauración del cuadro, era tan efectiva como las dosis altas, pese a mostrar una frecuencia de efectos adversos similar a la del placebo y significativamente inferior a la del grupo de dosis altas (207).
Por otro lado, es preciso tener en cuenta que la toxicidad grave por colchicina aparece fundamentalmente en pacientes con administración simultánea de inhibidores del citocromo P450 (CYP3A4) o de la glicoproteína P (P-gp), concretamente macrólidos, ciclosporina, estatinas y calcioantagonistas (verapamilo y diltiacem) (208, 209). De hecho, la toxicidad de la colchicina probablemente está más relacionada con la medicación concomitante que con el fármaco en sí mismo (210). Aún así, hay que tener en cuenta que actualmente se recomienda tratamiento con estatinas a todos los pacientes con ERC debido a su tendencia a aterogénesis acelerada (211), lo que incrementa el riesgo de rabdomiolisis en este colectivo si se usa simultáneamente colchicina.
Recomendación 17: En pacientes con ERC,durante el uso de colchicina se debe considerar la suspensión de las estatinas (NE 3a; GR B; GA 70%).
