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El tratamiento del paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) siempre se ha centrado en intentar eliminar el virus. El primer esquema terapéutico que se utilizó, y que ha perdurado durante muchos años, ha sido la monoterapia con INF-α, aunque los resultados a medio plazo han sido desalentadores. Recientemente, el planteamiento de una terapia combinada, en modo similar a la infección por VIH, ha ofrecido mejores perspectivas.
La aparición de manifestaciones autoinmunes asociadas al VHC se ha confirmando de forma progresiva en estos últimos años, y las manifestaciones denominadas en un principio “extrahepáticas”, han pasado de ser fenómenos asociados con poca frecuencia y sin transcendencia clínica a ser una patología añadida frecuente que puede originar una importante comorbilidad en algunos pacientes VHC.
La escasa atención que hasta ahora se había prestado a la afectación autoinmune asociada al VHC ha originado que actualmente no exista un consenso sobre que tratamiento es el más adecuado para cada situación clínica ni sobre la duración de dicho tratamiento.
El arsenal terapéutico a utilizar en pacientes VHC+ con fenómenos autoinmunes consta tanto de fármacos antivirales (Interferón Alfa (INF-α), ribavirina) como de corticoides y citostáticos. La peculiaridad de estos pacientes, en los que coincide una infección vírica crónica con la existencia de patología autoinmune, origina que la utilización de todos estos fármacos deba realizarse bajo determinadas condiciones.
La dosis habitual recomendada es de 3 millones de unidades, tres veces por semana, durante al menos 12 meses, aunque algún estudio ha obtenido mejores respuestas con dosis altas durante los primeros tres meses (3-5 millones de unidades diarias)
Puede causar una amplia variedad de efectos secundarios tanto agudos como crónicos. Durante las dos primeras semanas de tratamiento es frecuente la aparición de un síndrome gripal, con fiebre, mialgias y anorexia.
La administración de INF-α se ha asociado a la aparición de manifestaciones clínicas de tipo autoinmune, especialmente de tipo articular y tiroideo. Se debe valorar de forma individual la retirada del INF ponderando el riesgo que motiva el problema autoinmune desencadenado con respecto al beneficio que se deriva del tratamiento antiviral.
La administración de INF-α se ha asociado a la detección posterior de diversos autoanticuerpos, especialmente antinucleares y anticuerpos antitiroideos, aunque también se ha descrito la aparición de otros autoanticuerpos como: anti-ML, antifosfolípidos. Anti-DNA y antiLKM-1. En principio este hecho no debe ser motivo de suspensión del tratamiento.
La dosis recomendada es de 1000 mg/día repartido en 2 dosis, en pacientes con peso < 75 kg, y 1200 mg/día repartidos en 2 dosis en pacientes con peso > 75 kg. La dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal, de forma que se administra a dosis de 5 mg/kg/día con una monitorización estricta.
El principal efecto adverso es una anemia hemolítica reversible. La caída en la cifra de hemoglobina tiene lugar durante el primer mes de tratamiento y obliga a una monitorización de la misma (2-4 semanas después de iniciar el tratamiento y cuando aparezca clínica de anemia durante el mismo). Por tanto debe considerarse como contraindicación una historia previa de episodios de anemia hemolítica, tal como puede ocurrir en pacientes con Lupus o Síndrome Anti-Fosfolípido.
Otros efectos secundarios son: prurito, rash cutáneo e insomnio.
Aunque estudios clásicos han sugerido que la utilización de corticoides en pacientes VHC+ incrementa la viremia, su utilización junto al tratamiento antiviral parece que no ocasiona ni aumento de la carga viral ni empeoramiento de la función hepática. Por otra parte, la exclusión de los protocolos terapéuticos con IFNα + RBN de aquellos pacientes en tratamiento inmunosupresor ha impedido obtener datos sobre el tratamiento antiviral en estos pacientes.
La utilización de corticoides (en ocasiones asociados a citostáticos) en pacientes hepatópatas debe valorarse de forma individual y cuidadosa por dos motivos:
Por tanto, estos pacientes deben ser controlados de forma estricta con monitorización de: Viremia VHC, electrolitos, función hepática y hemograma.
La mayoría de las manifestaciones autoinmunes asociadas al VHC están asociadas con una crioglobulinemia asociada.
En los últimos años han aparecido varios trabajos que han modificado radicalmente el enfoque terapéutico de las manifestaciones autoinmunes asociadas al VHC, y que sugieren el beneficio del tratamiento combinado antiviral e inmunosupresor, sobre todo en las afectaciones graves. Respecto a la duración del tratamiento antiviral, algunos autores sugieren que debe ser prolongado.
En conclusión, en todo paciente con infección por el VHC y manifestaciones autoinmunes, administraremos tratamiento antiviral combinado de INFα y ribavirina, de acuerdo con el Servicio de Hepatología y siempre y cuando no existan contraindicaciones de dicho tratamiento. Además, llevaremos a cabo el tratamiento específico de las manifestaciones autoinmunes según el órgano afectado.
ARTRALGIAS: Antiinflamatorios no esteroideos (contraindicados en cirróticos) o bien paracetamol. Puede valorarse la utilización de los nuevos COX-2.
ARTRITIS: A parte del tratamiento anterior, puede considerarse utilizar:
La afectación neurológica periférica es una de las manifestaciones autoinmunes asociadas al VHC que peor responde al tratamiento.
Tratamiento sintomático: Paracetamol, AINEs (contraindicado en cirróticos). Podría valorarse la utilización de carbamacepina, gabapentina según función hepática.
Corticoides: Si afectación sensitiva a dosis < 0,5 mg/kg/día y si afectación motora a dosis entre 0,5-1,5 mg/kg/día.
Inmunoglobulinas iv, en caso de respuesta a los corticoides.
Tanto para la afectación renal progresiva, la presencia de úlceras o necrosis cutánea, la afectación neurológica progresiva o incapacitante, la afectación avasculítica multisistémica, los fenómenos isquémicos o la alveolitis pulmonar:
La siguiente pauta terapéutica debe valorarse de forma individualizada:
Si no hay respuesta o en caso de compromiso vital puede considerarse bolos de metilprednisolona o recambio plasmático.
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