Tabla de contenidos 1 Introducción 2 Sintomatología del SS 2.1 Manifestaciones glandulares 2.1.1 Sequedad ocular o queratoconjuntivitis seca (QCS) 2.1.2 Sequedad oral o xerostomía (XO) 2.1.3 Otras manifestaciones glandulares 2.2 Manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren 3 Etiología del síndrome de Sjögren 4 Prevalencia del síndrome de Sjögren 5 Tratamiento del síndrome de Sjögren 5.1 Tratamiento de las manifestaciones glandulares en el síndrome de Sjögren 5.1.1 Tratamiento de las manifestaciones glandulares en SS: queratoconjuntivitis seca 5.1.2 Tratamiento de las manifestaciones glandulares en SS: xerostomía 5.1.3 Tratamiento de otras manifestaciones clínicas glandulares en SS 5.2 Tratamiento de las manifestaciones extraglandulares en SS

Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria, que se caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas. Este infiltrado lesiona las glándulas produciendo hiposecreción, sobre todo de las mucosas oral y ocular. Las manifestaciones extraglandulares del SS, observadas en más del 50% de los pacientes, marcan el pronóstico. Evoluciona muy lentamente transcurriendo más de 10 años entre la aparición de los primeros síntomas y su desarrollo completo.

Es habitual establecer una distinción entre SS primario (SSp) y SS secundario (SSs), según aparezca asociado o no a otra enfermedad autoinmune, como artritis reumatoide (AR), esclerosis sistémica (ES), lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) o dermatopolimitosis (D-PM).

Sintomatología del SS

Manifestaciones glandulares

Corresponden en su mayoría a la sequedad de boca y ojos. Con menor frecuencia aparecen sequedad de nariz y vagina.

Tanto la sequedad ocular como la sequedad oral subjetivas y objetivas tienen una escasa especificidad; por ello, para el diagnóstico es necesaria la biopsia de glándulas salivares.

Sequedad ocular o queratoconjuntivitis seca (QCS)

Puede hablarse de QCS si el paciente refiere al menos una de las tres molestias siguientes:

1. Sensación diaria de sequedad ocular en los últimos tres meses
2. Sensación de arenilla o tierra en los ojos
3. Precisa ponerse cada día 3 o más veces lágrimas artificiales

Además, se confirma la QCS con al menos una de estas dos pruebas:

Test de Schirmer

Se realiza colocando una tira de papel de filtro en el fondo de saco inferior de la conjuntiva. El paciente mantiene los ojos cerrados durante cinco minutos y se miden los mm de papel humedecidos. El test de Schirmer de tipo II se realiza con anestesia previa, pero obvia la secreción refleja, que es la que falla en los pacientes con SS. En el caso del síndrome de Sjöbren, se busca que el papel se humedezca menos de 5 milímetros en un test de cinco minutos.

Tintura con rosa de bengala

Pueden detectarse defectos en la película lagrimal del paciente tiñendo el ojo con colorantes como el rosa de bengala u otros. Con lámpara de hendidura, se detectan focos puntiformes o filiformes de córnea y conjuntiva. Para considerar este test como positivo, es necesaria una puntuación de 4 o más en la escala de Bijsterveld.

El síndrome de ojo seco (SOS) o enfermedad de la superficie ocular (ESO) afecta a más del 10% de la población, y es tan importante como el glaucoma o las cataratas. El SOS consiste en fatiga, picor, irritación, escozor, dolor, incomodidad o intolerancia a las lentes de contacto, fotofobia e incluso lagrimeo excesivo por lágrimas de poca calidad. El SOS no es sinónimo de SS y es al oftalmólogo a quien compete hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de sequedad como: terapia xerogénica, deshidratación, infecciones oculares, ansiedad-depresión, lentillas, hipersensibilidad al yodo o plomo e hiperlipidemias. En caso de ojo rojo o doloroso, debe descartarse uveítis o conjuntivitis.

Las complicaciones del SOS son las infecciones por bacterias u hongos, las úlceras o las opacificaciones corneales, la perforación con pérdida visual (que obliga al transplante de córnea) y, por último, la neovascularización y el simbléfaron.

Sequedad oral o xerostomía (XO)

Asimismo, en caso de que el paciente presente al menos una de los siguientes tres síntomas habrá de pasarse a prueba de confirmación diagnóstica:

1. Sensación a diario de boca seca los últimos tres meses
2. Hinchazón de las parótidas en la edad adulta
3. Necesidad de beber líquidos con frecuencia superior a la habitual para deglutir alimentos secos

La confirmación objetiva de XO se basa en la sialometría, que consiste en recoger la saliva que un paciente escupe en un vaso durante 15 minutos en condiciones basales. Se considera sialopenia si no se recogen 1,5 ml. También puede valorarse mediante sialografía, gammagrafía, ecografía o resonancia magnética de parótidas o submaxilares.

Otras manifestaciones glandulares

Son la sequedad nasal, que puede producir dolor y epistaxis, y la xerovagina, que suele cursar con dispaurenia o vaginitis infecciosas.

Manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren

Las manifestaciones extraglandulares se presentan en más de la mitad de los pacientes con SS que llevan 10 años o más de evolución. Estas manifestaciones determinan el pronóstico del paciente con SS y la mayoría son asintomáticas. Se correlacionan con los anticuerpos anti-Ro y anti-La, pero no con la edad o el sexo, aunque los más jóvenes tienen más autoanticuerpos. Sólo las manifestaciones neurológicas por el SS son discutibles.

Manifestaciones extraglandulares más frecuentes del SS

Manifestaciones clínicas	Porcentajes aproximados
Artralgias o artritis	65
Fenómeno de Raynaud	40
Linfadenopatía	20
Alteraciones pleuropulmonares	15
Alteraciones renales	10
Alteraciones hepáticas	10
Vasculitis	8
Neuropatía periférica	5
Linfoma	5
Esplenomegalia	3
Miositis	2

Etiología del síndrome de Sjögren

Como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la causa del SS es desconocida y la patogenia es multifactorial. Se ha relacionado esta patología con algunos factores endógenos. Entre estos destacan los genéticos. Se ha encontrado relación con el HLA DR 3 (Alelos DRB1 0301 y DRB3 0101) y el HLA DQB1 0301. Se ha podido relacionar también con algunos genes de proteínas del complemento, citoquinas o receptores de linfocitos, entre otros.

El hecho de que este síndrome tenga una clara preferencia por la población femenina indica que deben existir además componentes hormonales (estrógenos, andrógenos y prolactina).

Los factores exógenos supuestos encontrados hasta hoy son virus, destacando el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpesvirus y retrovirus (HTLV y VIH). Se ha detectado presencia de secuencias virales de estos virus en células epiteliales, pero no ha sido posible constatar infección viral.

Prevalencia del síndrome de Sjögren

La prevalencia del SS en adultos se encuentra entre el 0,5 y el 4% según los criterios usados. Es al menos 10 veces más frecuente en la mujer y se diagnostica hacia los 50 años (perimenopausia). El SSs aparece en más de un tercio de los pacientes con AR, y con menor frecuencia en ES, EMTC y D-PM. En las enfermedades autoinmunes organoespecíficas, como en la tiroiditis de Hashimoto, el SSs es 10 veces más frecuente que en la población normal y viceversa.

Tratamiento del síndrome de Sjögren

No hay terapia causal, al no conocerse su etiología, y los tratamientos actuales están limitados a los conocimientos de la patogenia de la enfermedad. Como lo fundamental es la falta de la secreción glandular, es imprescindible el tratamiento local sustitutivo para el ojo seco y la estimulación de las glándulas útiles para la sequedad oral. El resto de los tratamientos pretenden inhibir el proceso inflamatorio, como sucede en otras enfermedades autoinmunes. Todo ello, aunque nos parezca poco, es de gran alivio para estos pacientes, ya que una terapia adecuada mejora considerablemente su calidad de vida.

Tratamiento de las manifestaciones glandulares en el síndrome de Sjögren

Existen una serie de medidas básicas para evitar la sequedad que son:

1. Beber más de un litro y medio de agua al día. El paciente llevará un botellín de agua y cada media hora beberá un poco, manteniendo el líquido en la boca durante unos segundos.
2. Humedecer el ambiente con humidificadores y evitar aires acondicionados y lugares muy aireados.
3. Cuando los síntomas sean muy intensos, se debe remitir al paciente al dentista o el oftalmólogo, para descartar infección bacteriana o micótica de las mucosas.
4. Es primordial averiguar si el paciente podría estar tomando fármacos xerogénicos, ya que son muy numerosos y se utilizan frecuentemente: desde antidiarreicos hasta tratamientos oncológicos con quimioterapia.

Se ha hallado que tratamientos basados en bromhexina, eledoisina, hidroxicloroquina, inmunosupresores, corticoides y antiinflamatorios en general no son útiles para tratar la hiposecreción y en ocasiones provocan yatrogenia. Actualmente disponemos de un fármaco llamado clorhidrato de pilocarpina, que estimula la secreción glandular con buenos resultados.

Tratamiento de las manifestaciones glandulares en SS: queratoconjuntivitis seca

El síndrome de ojo seco (SOS) debe ser siempre valorado por el oftalmólogo para descartar patología ocular subyacente. Respecto al tratamiento sintomático sustitutivo, disponemos de un amplio grupo de lágrimas artificiales, geles y pomadas.

Otras medidas son:

1. Implantación de depósitos con liberación lenta de lágrimas, que suelen tolerarse mal.
2. Obstrucción del conducto lagrimal, pero hay que tener en cuenta que aumentan las infecciones. Existen además depósitos quirúrgicos recargables de lágrimas.

Tratamiento de las manifestaciones glandulares en SS: xerostomía

La base del tratamiento de la XO es estimular la secreción residual con clorhidrato de pilocarpina y cevimelina. Otros tratamientos de la XO son el gel Oralbalance®, los caramelos, chicles sin azúcar y semillas de frutas. La yohimbina, la carbamilocolina, la piridostigmina y la neostigmina o la estimulación eléctrica dan resultados muy contradictorios.

Los sustitutos de saliva son de escasa utilidad.

Las periodontitis, caries y candidiasis se tratan con miconazol gel o anfotericina B. La limpieza dental debe hacerse 2 o 3 veces al día durante 10 minutos con productos fluorados neutros, como Xerolacer®.

Las acuosporinas duplican la saliva en animales, y las vacunas con péptidos del receptor del linfocito T están en estudio.

Tratamiento de otras manifestaciones clínicas glandulares en SS

Otras formas de xeroclínica son la xeroderma, que se tratará con cremas hidratantes; la sequedad nasal, con agua del mar isotónica o con nebulizador de cloruro de benzalconio; la dispaurenia, en cuyo tratamiento pueden utilizarse geles lubrificantes y siempre deben descartarse sobreinfecciones y fallos hormonales.

Tratamiento de las manifestaciones extraglandulares en SS

Para las artromialgias, pueden utilizarse analgésicos, AINEs y medidas básicas. Si hay artritis, se utilizan AINEs asociados o no a antipalúdicos. No deben usarse sales de oro o d-penicilamina, ya que los efectos secundarios de estos fármacos son más frecuentes y graves en estos pacientes.

La fibromialgia se trata con analgésicos con o sin AINE, relajantes musculares y antidepresivos.

La afectación visceral (neumonitis, nefritis o manifestaciones neurológicas graves) se trata con corticoides e inmunosupresores, pero durante el menor tiempo posible por su capacidad inductora de linfomas.

El fenómeno de Raynaud puede tratarse con medidas básicas y vasodilatadores, como la nifedipina.