Buscar  en:  Buscar

Logotipo de la SER

ConoSERConoSER

La SER y EULARLa SER y EULAR

Fundación FERFundación (FER)


Poliarteritis nodosa

Tabla de contenidos

Introducción

La periarteritis nodosa (o nudosa) fue descrita por Küssmaul y Maïer en 1866 al apreciar el aspecto nodular externo de la pared arterial. Posteriormente también se la denominó poli o panarteritis por la afectación de toda la pared vascular, y todos estos términos, peri, pan o poliarteritis nodosa (o nudosa), se utilizan indistintamente. En 1948, Davson acuñó el término PAM al observar a pacientes diagnosticados de PAN pero caracterizados histológicamente por una afectación predominantemente microvascular con GMN necrotizante segmentaria y focal y clínicamente por un fallo renal rápidamente progresivo. La diferenciación de la PAM como entidad independiente fue escasa, incluyéndose en general en el grupo genérico de la PAN, como ocurrió en 1990 cuando el ACR elaboró los criterios para la clasificación de las vasculitis.

En 1994, en Chapel Hill se insistió en la diferenciación entre ambas, y la PAN o PAN clásica se definió como una vasculitis necrotizante de vaso mediano sin GMN ni VVP. En cambio, la PAM se define como una VVP, siendo muy frecuente la GMN, con escasos o ningún depósito inmune y que ocasionalmente puede afectar a vasos de mediano calibre. Desde entonces, la PAN y la PAM se consideran en general entidades distintas (véase tabla a continuación).


  PAN PAM
Tipo de vaso Arterias de mediano calibre Vasos pequeños (arteriola, capilar, vénula), ocasionalmente arterias de mediano calibre

Nefropatía

 

 

Afectación pulmonar No Sí (capilaritis)
Neuropatía periférica 50-80% 10-50%
Lesiones cutáneas Nódulos (<50%) Púrpura palpable (<50%)
p-ANCA Raros (<10%) Frecuente (50-80%)
Virus hepatitis B 5-30% No
Arteriografía (microaneurismas) No
Recidivas Raras Frecuentes

PAN localizada

La PAN localizada carece de afectación sistémica y es un hallazgo histológico en una pieza quirúrgica como apéndice, vesícula, ovario, próstata, testículo o útero. Estas formas de PAN no requieren tratamiento. Especial mención merece la PAN cutánea descrita por Díaz-Pérez y Winkelman, caracterizada por afección exclusiva cutánea, aunque puede acompañarse de síndrome general. Se manifiesta por lesiones cutáneas en extremidades inferiores, en forma de nódulos subcutáneos rojizos y dolorosos que se pueden ulcerar y se acompañan de livedo reticularis. El diagnóstico exige la confirmación histológica y es recomendable la biopsia en cuña, con objeto de alcanzar la hipodermis, donde se encuentran los vasos de mediano calibre. El tratamiento de elección es la prednisona (30-60 m/d).

Epidemiología

La PAN es poco frecuente, se ha publicado una incidencia de 2,4/millón de habitantes, según los criterios del ACR, y de 0-1,5/millón según la nomenclatura de Chapel Hill. En las series clásicas, el 30% de los pacientes se asociaba al virus de la hepatitis B (VHB). Esta proporción es hoy muy inferior al disminuir dicha infección debido a las mejores condiciones sociosanitarias, como la generalización de la vacuna del VHB. Más raramente se asocia al VHC y al parvovirus B19. También se ha descrito en la leucemia de células peludas (o tricoleucemia), así como en la artritis reumatoide y el lupus.

Clínica y pruebas complementarias

La clínica inicial es habitualmente inespecífica en forma de síntomas generales (70%) o artromialgias (70%). Posteriormente aparece la sintomatología más específica vasculítica. La neuropatía periférica (50-80%) se debe a vasculitis de los vasa nervorum en forma de polineuropatía (sensitiva, motora o mixta) o mononeuritis múltiple. Los síntomas sensitivos (dolor, disestesias) suelen preceder a los motores en forma de pie caído o de mano en gota. Estas situaciones son urgencias terapéuticas por la posible paresia residual. En el electromiograma se observa una neuropatía axonal. La afectación del SNC es rara. La nefropatía se debe a la afectación de las ramas medianas de las arterias renales (arcuatas e interlobares) en forma de estenosis y microaneurismas. Éstos pueden producir infartos renales por la estenosis o hematomas por la rotura de los aneurismas. Clínicamente se produce HTA a veces grave o maligna e insuficiencia renal. Las lesiones dermatológicas (50-60%) más características son los nódulos subcutáneos, que suelen acompañarse de livedo reticularis y en ocasiones se ulceran. Su sustrato histológico es una vasculitis tipo PAN.

También puede observarse púrpura palpable cuya histología es una VVP. Las manifestaciones digestivas (50-60%) se deben a isquemia por afectación de los vasos intestinales, pancreáticos o hepáticos. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal anginoso, y las complicaciones más graves son la perforación intestinal y la trombosis mesentérica, que son urgencias quirúrgicas. La cardiopatía (30-50%) es consecuencia de la vasculitis de las ramas distales de las arterias coronarias (miocárdicas) o de la HTA grave/maligna. A pesar de esto, la presencia de ángor o aneurismas coronarios es rara, y habitualmente la coronariografía es normal. Puede haber insuficiencia ventricular izquierda y, más raramente, bloqueo aurículo-ventricular y pericarditis. La orquitis (10-20%) por isquemia testicular es característica. Se pueden observar manifestaciones oftalmológicas (5-10%) como la epi o escleritis y otras más graves como el desprendimiento de retina y la vasculitis retiniana. La PAN clásica no tiene manifestaciones pulmonares, aunque histológicamente se puede hallar vasculitis de las arterias bronquiales. En la PAN asociada al VHB se observa más frecuentemente la HTA maligna, los infartos renales y la orquitis.

La analítica de la PAN es inespecífica y muestra únicamente anemia o elevación de reactantes de fase aguda; puede haber una discreta eosinofilia. Los ANCA son en general negativos. La angiografía muestra aneurismas y estenosis de vasos medianos, predominando en arterias mesentéricas, hepáticas y renales. En caso de afectación del SNC, la RM puede mostrar señales intensas en la sustancia blanca. En la angiografía cerebral se pueden observar irregularidades.

La histología de la PAN se caracteriza por arteritis de mediano calibre que alterna con zonas sanas (lesiones focales), visibles sobre la pared arterial (periarteritis), con afectación de toda la pared (poli o panarteritis) o sólo parte de la circunferencia parietal (afectación sectorial). Se localizan especialmente en las bifurcaciones arteriales. El infiltrado inflamatorio es de predominio linfomonocitario y un número variable de neutrófilos y eosinófilos. También se observa depósito de fibrina (necrosis fibrinoide) y trombosis. La formación de microaneurismas se debe a la rotura de la lámina elástica interna. No suele haber granulomas. En las zonas de cicatrización hay fibrosis que en ocasiones produce oclusión vascular. Es característica la presencia simultánea de lesiones en todos los estadios evolutivos (inflamación-necrosis y fibrosis).

Diagnóstico

Se recomienda confirmar la vasculitis de mediano calibre tipo PAN. Para ello, las biopsias más rentables son la profunda de piel, de nervio sural o de músculo. Son clásicos los estudios de Albert y cols. sobre la sensibilidad/especificidad de la biopsia y la angiografía, así como el esquema diagnóstico.

Rentabilidad diagnóstica de las distintas pruebas en la PAN clásica

Se entiende por biopsia muscular o de nervio sural sintomática la realizada a pacientes con mialgias o con neuropatía periférica, respectivamente. Se denomina ciega cuando no hay dicha sintomatología.
  Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Angiografía 61 99

Biopsia muscular

 

 

Biopsia nervio sural

 

 

Biopsia testicular 69 97
Biopsia renal 13 97
Biopsia hepática 7 97


Imagen:Estrategia_diagnostica_poliarteritis.gif

Estrategia diagnóstica en la poliarteritis nodosa (PAN). Modificado de Albert y cols.


Para la clasificación de la PAN el ACR ha propuesto una serie de criterios que se muestran en la continuación:

Criterios de clasificación del ACR (1990) para la poliarteritis nodosa

  1. Pérdida de peso > 4 kg
  2. Livedo reticularis
  3. Dolor testicular
  4. Mialgias, debilidad o dolor al tacto en extremidades inferiores
  5. Mononeuropatía o polineuropatía
  6. Tensión arterial diastólica > 90 mm Hg
  7. Nitrógeno ureico > 40 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl
  8. Presencia del virus de la hepatitis B
  9. Arteriografía con aneurismas u oclusiones de arterias viscerales
  10. Biopsia de arterias de pequeño o mediano calibre con infiltrado leucocitario

La presencia de 3 o más criterios tiene una especifidad del 86,6% y una sensibilidad del 82%.

Tratamiento de la VNS en general

Como se ha mencionado, depende más del grado y tipo de afección sistémica que del tipo de vasculitis en sí. El tratamiento habrá que individualizarlo según los índices pronósticos. El esquema terapéutico que mencionamos a continuación será en general válido para la PAN (no asociada a VHB), PAM, GW y SCS. Los esteroides solos pueden controlar las formas leves de la enfermedad (FFS < 2), pero en los casos más graves deben añadirse, especialmente ciclofosfamida.

Esteroides

La prednisona (1 mg/k/d) debe disminuirse lo antes posible, progresivamente y en especial si se asocia CYM. Los esteroides suelen ser necesarios durante al menos un año, siendo entonces recomendable haber alcanzado una dosis baja (5-10 mg/d). Sí hay manifestaciones vasculíticas metilprednisolona e.v. (10-15 mg/k, tres días seguidos) por su acción rápida y relativos pocos efectos adversos.

Ciclofosfamida

El tratamiento tradicional de las VNS es la CYM v.o. asociada a esteroides. Esta terapia es muy tóxica. Los efectos secundarios precoces son las infecciones y la cistitis hemorrágica. Los efectos tardíos dependen de la dosis acumulada de CYM: neoplasias, tanto sólidas (vejiga) como hematológicas. Para disminuir la dosis acumulada se han desarrollado protocolos con CYM e.v. (pulsos) en vez de v.o., que se consideran de elección. Se recomienda una buena hidratación y la utilización de MESNA para evitar la cistitis hemorrágica. La posología de los pulsos debe individualizarse según la gravedad, función renal y parámetros hematológicos. La dosis inicial oscila entre 0,5-1 g/m2 de superficie corporal, y los intervalos suelen ser mensuales. En los casos graves (FFS > 1) la CYM se utiliza desde el principio. La duración del tratamiento con CYM y esteroides en general dependerá del curso de la enfermedad, pero suele ser de al menos 6 meses-1 año.

Profilaxis de las complicaciones infecciosas

La asociación de esteroides y CMY produce una alteración inmunológica cualitativa y cuantitativa, siendo característico el gran descenso de los linfocitos CD4. Varias de estas alteraciones inmunológicas, así como el tipo de infecciones que se observan, son similares a las que se producen en el SIDA. Las infecciones aparecen cuando la inmunosupresión es más intensa; esto es, durante los primeros meses de tratamiento. Los pacientes tratados con dosis de esteroides superiores a 15 mg/día de prednisona y/o de CYM, deben recibir profilaxis antituberculosa si la prueba de Mantoux es positiva (≥ 5 mm). Además, dada la alta mortalidad por P. carinii, especialmente en la GW, se recomienda hacer profilaxis con trimetropim 160 mg y sulfametoxazol 800 mg, 3 veces/semana. Este último tratamiento previene también otras complicaciones infecciosas, como las neumonías bacterianas.

Vasculitis refractarias

En estos casos pueden ser útiles las IGEV y los anti-TNFα, como etanercept o infliximab. La azatioprina, MTX y otros categoría:citotóxicos parecen menos eficaces que la CYM y se usan si hay contraindicaciones para la CYM. La plasmaféresis se reserva para la PAN asociada al VHB y para las vasculitis refractarias, en especial en complicaciones graves como la hemorragia pulmonar o la insuficiencia renal que precise diálisis.

PAN asociada al VHB

En estos casos se asocian desde el principio plasmaféresis y antivíricos. Los antivíricos más utilizados son el interferón-α y la ribavirina, en monoterapia o combinados. El tratamiento convencional con esteroides y CYM estimularía la replicación vírica favoreciendo la cronificación de la hepatitis. Por lo tanto, si es necesario, deben pautarse sólo esteroides, y durante un periodo corto de tiempo para un control rápido de las manifestaciones vasculíticas más graves. La plasmaféresis ayuda a controlar la vasculitis sin que sea necesario mantener los esteroides.

Navegación

Herramientas

Web Médica Acreditada. Ver más información

Nosotros subscribimos Los Principios del código HONcode de la Fundación Salud en la Red Nosotros subscribimos los Principios del código HONcode.
Compruébelo aquí.

Sociedad Española de Reumatología, C/ Marqués de Duero,5, 1º, Madrid 28001 Teléfono: 91.576.77.99 Ext. Fax: 91.578.11.33

Diseño web: 2mdc.com