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El virus de la Hepatitis C (VHC) es un virus RNA de cadena única, perteneciente a la familia Flaviridae. Una de las principales características del VHC es su heterogenicidad genómica, de modo que hasta la fecha se ha descrito seis genotipos diferentes. La existencia de pequeñas variaciones dentro de cada uno de los genotipos, las denominadas cuasiespecies, confieren al virus una gran capacidad para eludir constantemente al sistema inmune.
Los pacientes con infección crónica por el VHC presentan a menudo fenómenos autoinmunes cuya relevancia clínica es muy variable, desde la aparición de alteraciones inmunológicas asintomáticas hasta manifestaciones que pueden ser de una gravedad importante. Se ha descrito la presencia de alguna manifestación clínica o inmunológica extra-hepática hasta en un 70% de los pacientes con infección por el VHC. Por otra parte la afección autoinmune puede ser, en ocasiones, la condición que lleva finalmente al diagnóstico de infección por el VHC, debido a la escasa traducción clínica o biológica que habitualmente se observa en la infección crónica por el VHC.
Según la frecuencia de las manifestaciones extra-hepáticas descritas en las grandes series de pacientes con infección por el VHC, podemos dividirlas actualmente en:
De forma general es importante tener en cuenta los siguientes tres aspectos sobre los fenómenos autoinmunes relacionados con el VHC:
La presencia de una enfermedad autoinmune sistémica (EAS) en un paciente con infección crónica por VHC se puede deber a dos tipos de situaciones:
Para poder diferenciar ambas situaciones, definiremos para cada una de las EAS la existencia de criterios diagnósticos “específicos” para el diagnóstico de dicha EAS.
Consideraremos como criterio “específico” aquel propio de la EAS y que se ha descrito de forma excepcional en grandes series de pacientes con VHC, y como criterio “común” aquel que se observa tanto en la EAS como frecuentemente en la infección crónica por el VHC.
Esta diferenciación la realizaremos en función de la frecuencia de cada uno de los criterios empleados para el diagnóstico de EAS observada en un metaanálisis de las manifestaciones extra-hepáticas realizado a partir de los principales estudios en pacientes con VHC, tanto con respecto a manifestaciones clínicas como inmunológicas.
Dentro de los seis criterios propuestos en 1993 por el Grupo de estudio Europeo se observa que 5 de ellos puede observarse en pacientes VHC con una frecuencia importante. Tan sólo la existencia de los autoanticuerpos anti-Ro/SS-A y anti La-SSB se ha descrito de forma excepcional en la infección por el VHC, y su presencia en un determinado paciente podría indicar una posible coexistencia de ambas patologías (infección por VHC y Síndrome de Sjögren primario), debido a la notable prevalencia de ambas patologías en la población general. De todas formas, la mayoría de los pacientes VHC diagnosticados de SS deben considerarse como un síndrome de Sjögren secundario a la infección por el VHC.
Dentro de los 11 criterios propuestos para el diagnóstico de LES, existen criterios no descritos en pacientes VHC, otros descritos en casos aislados y, finalmente, un grupo de criterios que pueden observarse con frecuencia en pacientes VHC. Utilizaremos los criterios descritos de forma excepcional en la infección por VHC para diferenciar la existencia de:
Debemos diferenciar dos situaciones:
La mayoría de los criterios clasificatorios de PAN (pérdida de peso, mialgias o debilidad, neuropatía periférica, elevación de BUN/creatinina o marcadores positivos del VHB) pueden observarse con frecuencia en la infección por VHC y “simular” una PAN, especialmente en aquellos casos con crioglobulinemia asociada.
El estudio histológico es, sin duda, el criterio más específico para diferenciar una PAN inducida por VHC (habitualmente dentro del contexto de un síndrome crioglobulinémico) de una PAN coexistente con el VHC. En la vasculitis de la PAN se afectan las arterias de mediano-pequeño calibre, mientras que en la vasculitis crioglobulinémica se afectan arteriolas, capilares y vénulas. Por tanto, es de gran importancia un análisis histológico cuidadoso.
En la infección por VHC se observa una elevada frecuencia de AAF (cercana al 20%), aunque en la mayoría de estudios no se asocian a fenómenos trombóticos, por lo que su presencia en un paciente con VHC sin trombosis debe considerarse en general como un epifenómeno. La existencia de trombosis y AAF en un paciente con VHC debe hacernos pensar en la coexistencia de ambas entidades (SAF y VHC).
Los criterios diagnósticos de las siguientes enfermedades autoinmunes sistémicas muestran un escaso solapamiento con las manifestaciones extra-hepáticas habituales del VHC, por lo que su presencia la consideraremos como un hecho casual de coexistencia de dos entidades distintas:
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