Los efectos secundarios más graves de la Ciclofosfamida son toxicidad medular, infecciones, infertilidad, cistitis hemorrágica y neoplasias.

Toxicidad medular

Aunque puede producirse supresión de todos los elementos medulares, el efecto más importante es la neutropenia. Existe gran variación individual en la sensibilidad de la médula ósea a la CF. Su administración crónica tiene un efecto acumulativo, de forma que una dosis bien tolerada, en un momento determinado, puede producir una neutropenia significativa, por lo que es necesario control frecuente, realizando los necesarios ajustes en la dosis. El tratamiento con factor estimulador de colonias de granulocitos está indicado en casos de granulocitopenia grave con fiebre o infección, o cuando ocurre una rápida y progresiva mielosupresión.

Infecciones

Generalmente los pacientes con LES y vasculitis reciben tratamiento con CF más prednisona, y la incidencia de infecciones bacterianas está aumentada (menor riesgo en los pacientes con prednisona a días alternos). Existe también mayor frecuencia de infecciones virales, incluidos herpes zóster e infecciones oportunistas), como pneumocystis carinii o citomegalovirus, recomendándose en los pacientes con CF oral y dosis altas de prednisona profilaxis con trimetropin-sulfametoxazol. En algunos pacientes produce también hipogammaglobulinemia, factor que favorece también las infecciones.

Infertilidad

Su administración prolongada produce una azoospermia irreversible en adultos varones, En los más jóvenes es más frecuente la recuperación de la espermatogénesis tras la suspensión del fármaco. En las mujeres premenopáusicas, la oligomenorrea y amenorrea pueden ser permanentes con el tratamiento durante un año o más. En las mujeres que quieran preservar la fertilidad pueden utilizarse contraceptivos orales o inhibidores de la hormona liberadora de gonadotrofinas.

Cistitis hemorrágica

Esta complicación es más frecuente con la dosis diaria por vía oral. La toxicidad vesical es debida a uno de sus metabolitos, que es la acroleína.

En pacientes con dosis elevadas de CF para el tratamiento del cáncer, la toxicidad vesical se ha reducido con la utilización de 2-mercaptoetano-sulfonato (MESNA), que se administra por vía IV, utilizándolo también algunos autores en los pacientes con enfermedades reumáticas en tratamiento con bolos, con menores dosis de CF. La cistitis hemorrágica se considera una lesión premaligna, por lo que su aparición constituye probablemente una contraindicación del tratamiento.

Periódicamente, debe realizarse examen microscópico de orina, vigilando la aparición de hematuria glomerular, que es un marcador sensible de toxicidad vesical. Si ocurre dicha toxicidad debe considerarse la realización de cistoscopias periódicas.

La CF debe tomarse por la mañna para evitar la acumulación del fármaco y sus metabolitos en orina durante la noche, y beber gran cantidad de líquidos.

Neoplasias

Tras cinco a quince años del comienzo del tratamiento con CF se observa mayor incidencia de enfermedades malignas, que afectan a la piel, médula ósea (linfomas y leucemias) y al tracto urinario, en el que el riesgo aumenta considerablemente con dosis acumuladas mayores de 30 gr, y es menor con dosis IV intermitentes.

Otros efectos secundarios

Intolerancia gastrointestinal, con naúseas y vómitos que pueden ser graves, y alopecia, más frecuente con dosis mayores del fármaco y reversible tras sus suspensión.

No suele observarse toxicidad cardiaca o pulmonar con la dosis utilizada en las enfermedades reumáticas, aunque se han descrito casos aislados de fibrosis pulmonar intersticial.

Puede producirse también retención hídrica e hiponatremia, generalmente a dosis altas.

Está contraindicado en el embarazo, por producir numerosas anomalías fetales, y en la lactancia.