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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular: puede causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como ojos, pulmones, corazón, piel o vasos.
Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos.
La artritis reumatoide es una enfermedad en la que se produce la inflamación de la membrana sinovial de múltiples articulaciones. Esta inflamación va a ser la responsable del dolor, de la hinchazón y de la sensación de rigidez que se puede notar por las mañanas. Algunas articulaciones se afectan más que otras, y hay algunas que casi nunca se alteran.
La persistencia de la inflamación de la membrana sinovial condiciona que el lugar del hueso en el que se fija la membrana sinovial se dañe dando lugar a pequeñas muescas (erosiones). Además, la inflamación mantenida de una articulación hace que el cartílago, que permite el rozamiento suave entre los huesos, adelgace y desaparezca.
Con el tratamiento se puede conseguir que la inflamación de la membrana sinovial se controle, pero el daño ya producido en el hueso y en los cartílagos es irreparable. La sobrecarga de las articulaciones inflamadas contribuye a acelerar la destrucción. Para que el daño irreparable sea el menor posible, es imprescindible que el médico conozca la realidad diaria del enfermo, y que el paciente colabore en el tratamiento siguiendo las medidas que le prescribe su médico.
Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas por la artritis reumatoide está en la membrana sinovial de las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras. En la piel pueden encontrarse los llamados nódulos reumatoides que son abultamientos duros (nódulos) que aparecen en zonas de roce, como son los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies, la parte posterior de la cabeza, la zona del talón, etc. También se pueden localizar en el interior del organismo, aunque raramente producen lesiones de relevancia para la salud.
La artritis reumatoide puede originar inflamación y atrofia de las glándulas que producen lágrimas, saliva, jugos digestivos o flujo vaginal. Cuando esto ocurre se habla de síndrome de Sjögren secundario a artritis reumatoide.
La artritis reumatoide puede producir inflamación u otro tipo de lesión en diversas estructuras del organismo, así como alteraciones en los análisis de sangre y orina, que el reumatólogo vigilará y controlará de forma rutinaria.
La artritis reumatoide se presenta con más frecuencia en personas con una especial predisposición, sin embargo no es una enfermedad hereditaria.
La causa es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la implicación de uno en concreto. La artritis reumatoide no es contagiosa.
Se sabe que hay alteraciones del sistema inmunológico o de defensa del organismo. La inflamación que se produce en las articulaciones es la consecuencia de la invasión de la membrana sinovial por células inmunitarias que dañan la articulación. La capacidad de defensa ante infecciones es prácticamente normal en los pacientes con artritis reumatoide.
El clima y la humedad no tienen nada que ver con el desencadenamiento o mantenimiento de la artritis reumatoide. Sin embargo, es cierto que algunos cambios climáticos, y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier articulación dañada por ésta o por otra enfermedad sea más dolorosa.
Para saber si una persona padece una artritis reumatoide, el reumatólogo valora los síntomas que se han señalado previamente y realiza una exploración de las articulaciones para comprobar si están o no hinchadas. Hay sin embargo muchas otras enfermedades reumáticas que pueden producir molestias similares. Por este motivo los hallazgos que se pueden encontrar en las radiografías y algunos estudios analíticos (factor reumatoide) son de gran utilidad para confirmar el diagnóstico.
Puede ocurrir que una persona presente dolor e hinchazón en las articulaciones durante algún tiempo, y que ni la intensidad de sus síntomas ni las radiografías ni los análisis permitan al médico hacer con certeza el diagnóstico de una enfermedad reumática inflamatoria determinada.
El diagnóstico de la AR más que una ciencia es un arte en el que se combinan síntomas, signos y pruebas biológicas y de imagen. En la enfermedad establecida el diagnóstico de certeza no es difícil, incluso para personas no entrenadas. Existen criterios de clasificación de la AR, que han mostrado buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar casos de AR en fases avanzadas, como los criterios de clasificación del ACR de 1987. Sin embargo, el diagnóstico precoz, especialmente dirigido a predecir el curso evolutivo de la enfermedad para diseñar una estrategia terapéutica temprana, es un reto todavía no resuelto, aunque se están produciendo avances significativos.
(Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-1315). Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse durante al menos dos meses consecutivos:
Es fundamental diferenciar cuanto antes la AR de otras formas de artritis con pronóstico y abordaje diferentes, por lo que los pacientes con “artritis de reciente comienzo” deben considerarse una prioridad diagnóstica, tanto para el médico de Atención Primaria como por el reumatólogo.
Las características clínicas más importantes de la AR son la cronicidad y la destrucción articular y ambas necesitan algún tiempo para manifestarse. Diversos estudios (Scott, 2000b; Boers, 2003), han demostrado que:
En la práctica a menudo es difícil diagnosticar una poliartritis en las fases muy iniciales ya que suele tener un comienzo insidioso y prolongado. Estudios recientes demuestran que antes de que empiecen los síntomas clínicos hay una fase prolongada de inflamación subclínica o poco sintomática, que puede detectarse mediante técnicas especiales como la ecografía con Power Doppler o la presencia de autoanticuerpos. Pero estas alteraciones sólo se pueden descubrir con técnicas muy sensibles, que no suelen estar al alcance de la mayoría de los centros de Atención Primaria.
Hay que evitar en lo posible una vida agitada, con gran actividad física o con estrés psíquico. Conviene dormir una media de 8-10 horas nocturnas, y viene bien una siesta de 30 minutos. Puede ser de utilidad comenzar el día con un baño de agua caliente, que contribuirá a disminuir la rigidez o el agarrotamiento matutino.
Si hay posibilidad de elegir el trabajo, hay que evitar actividades que precisen esfuerzos físicos, obliguen a estar mucho tiempo de pie, o necesiten de movimientos repetitivos, sobre todo con las manos. Durante la jornada laboral hay que mantener una posición recta en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante periodos prolongados. En el trabajo doméstico hay que intentar no hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la ropa, abrir tapaderas de rosca, presionar con fuerza mangos de cubiertos o fregonas, etc. En algunas ortopedias hay utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas domésticas.
No es saludable practicar deportes con contacto físico y aquellos en los que sean frecuentes los saltos o choques. Es conveniente montar en bicicleta por terrenos llanos y sin riesgo de atropello, así como nadar o pasear. En los periodos de poca inflamación es muy recomendable practicar algún ejercicio físico de forma habitual y sin cansarse.
Durante el reposo hay que adoptar una postura adecuada, evitando doblar las articulaciones. Por este motivo hay que procurar mantener los brazos y las piernas estirados. Es recomendable tener una cama dura y una almohada baja. No deben ponerse almohadas debajo de las rodillas.
El uso de un calzado adecuado es fundamental. Conviene un zapato elástico pero firme. Es mejor evitar los de plástico o material sintético. Es saludable llevar sujeto el talón, por lo que pueden ser recomendables zapatos de tipo botín con un refuerzo posterior. La puntera debe ser ancha y el empeine lo suficientemente alto como para que no produzca rozaduras en los dedos. Hay que consultar con el reumatólogo la conveniencia de utilizar alguna plantilla. Asimismo hay que consultar en el caso de que el calzado habitual produzca algún tipo de rozadura.
Salvo en casos excepcionales, no hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide. Es obvio que la obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las caderas, de las rodillas y de los pies. Por este motivo es recomendable adelgazar o evitar el sobrepeso según los casos. La dieta típica mediterránea, rica en legumbres, ensalada, aceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa.
La actividad sexual puede verse parcialmente afectada por el deterioro articular. Es conveniente comunicar al médico este problema con el fin de buscar medidas adecuadas.
Una articulación inflamada debe ser mantenida en reposo. No hay que atender a consejos de familiares o amigos animando a mover una articulación inflamada “para evitar que se anquilose”. La excesiva utilización de una articulación inflamada favorece que se produzca daño irreversible en los huesos que forman la articulación en cuestión. Ya habrá tiempo, una vez haya pasado la inflamación, de hacer ejercicios que preserven el movimiento.
Sin embargo, incluso en fases de inflamación articular, es muy conveniente mantener una buena musculatura alrededor de la articulación inflamada, pero sin mover dicha articulación. Es útil aprender a contraer los músculos. Son los denominados ejercicios isométricos. En esencia consisten en poner en tensión los músculos que hay alrededor de las articulaciones, pero sin que éstas se muevan. Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duración 10 veces al día proporciona un adecuado tono muscular.
La utilización de aparatos que mantengan la posición adecuada de los dedos de las manos (férulas) para uso nocturno, aun siendo algo incómodo inicialmente, previene futuras deformidades.
Todos los medicamentos tienen efectos secundarios, también los que se usan para tratar la artritis reumatoide. Un determinado fármaco se recomienda después de considerar que el beneficio que produce es superior al riesgo de efectos indeseables. La sugerencia de un determinado tratamiento por parte del reumatólogo es fruto de una experiencia contrastada. Al final será el enfermo quien decidirá si lo asume después de disponer de la mayor información posible.
El tratamiento de la artritis reumatoide con medicamentos incluye dos grupos de fármacos: Uno de ellos engloba a los que sirven para aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo. Son útiles para bajar la inflamación y sobrellevar el dolor del “día a día”, pero no sirven para modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo. En este grupo están los llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides. Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos eficaces. No hay un tratamiento mejor que otros para esta enfermedad y cada persona puede encontrar el que mejor le vaya de forma específica. Si no mejora de sus síntomas (después de un plazo de un par de semanas) o no tolera el antiinflamatorio prescrito, hay que consultar al reumatólogo para probar otro.
Los glucocorticoides (derivados de la cortisona), utilizados de forma juiciosa, a dosis moderadas y para unas indicaciones concretas que el reumatólogo conoce, permiten en muchos casos mejorar la calidad de vida a largo plazo, aventajando a los efectos secundarios que se producen en este tipo de tratamiento. El otro gran grupo es el de los llamados fármacos modificadores de la enfermedad. Estos medicamentos no sirven para tratar el dolor en un momento determinado, sino que actúan haciendo que la actividad de la enfermedad a largo plazo sea menor. Tardan en hacer efecto semanas e incluso meses. No son eficaces en el 100% de los enfermos, por lo que es habitual que el médico tenga que prescribir varios de forma secuencial hasta encontrar aquél que sea más eficaz y mejor tolerado. En este grupo entran el metotrexato, la sulfasalazina, las sales de oro, la cloroquina, la ciclosporina, la D-penicilamina, la azatioprina,... etc. En general requieren control por parte del reumatólogo y estrecha colaboración del paciente.
En el momento actual están apareciendo nuevos fármacos de gran utilidad para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Hay una nueva generación de antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib, etoricoxib) que actúan casi exclusivamente en el foco inflamatorio, lo que hace que siendo su eficacia similar a los actualmente conocidos, su tolerancia a nivel digestivo sea mejor.
Asimismo se ha comercializado un nuevo fármaco modificador de enfermedad, llamado leflunomida, que es una alternativa eficaz a añadir a los fármacos ya existentes.
Uno de los elementos implicados en el mantenimiento de la inflamación en pacientes con artritis reumatoide es una sustancia fabricada por células inflamatorias llamado factor de necrosis tumoral (TNF). En los últimos años se han desarrollado unos medicamentos que son capaces de bloquear específicamente el TNF, como el infliximab, el etanercept y el adalimumab. Son fármacos eficaces para el control de la inflamación y del dolor en un porcentaje variable de pacientes con artritis reumatoide y generalmente son bien tolerados. Se desconoce su impacto en otras áreas de la salud a largo plazo y su precio es muy elevado. Por estos motivos, es el reumatólogo quien ha de valorar su posible instauración y planificar los controles precisos para determinar su eficacia y su tolerancia.
Si con el tratamiento prescrito se consigue mejoría del dolor y de la inflamación en general, pero persiste alguna articulación inflamada y una vez descartada alguna complicación, se puede actuar localmente mediante infiltraciones con el fin de reducir la inflamación.
También es posible actuar localmente sobre articulaciones especialmente inflamadas con material ortopédico especial.
Es posible que durante la evolución de la enfermedad, alguna articulación resulte especialmente dañada y sea necesario realizar algún tipo de cirugía reparadora.
La SER informa:
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