Definición

La Artritis Tuberculosa es una artritis séptica que se produce por infección a distancia generalmente secundaria a un foco pulmonar de Mycobacterium Tuberculosis.

La afectación articular puede ser directa por vía hematógena o secundaria a infección ósea vecina. Es frecuente que la infección articular se produzca por rotura de un foco latente situado en la epífisis vecina de un hueso.

Clínica

Los pacientes suelen presentar un antecedente de infección tuberculosa pulmonar, pleural, renal o en otras localizaciones.

Lo más frecuente es que se afecten grandes articulaciones que soportan carga: cadera o rodilla: siendo considerada la muñeca como infrecuente (13%) y rara el pie (8%).

Pero puede afectarse cualquier otra articulación, como son las sacroiliacas, codos, hombros,…incluso las vainas tendinosas. En la actualidad existe un cambio biológico en la enfermedad, de manera que disminuye la participación del raquis, a favor de las localizaciones periféricas.

La sacroilitis tuberculosa ha aumentado en frecuencia en los últimos años, al aumentar la incidencia de adictos a drogas por vía parenteral, así como con el aumento del sida. Se caracteriza por ser unilateral. Aunque la articulación esternoclavicular también se puede afectar, sobre todo, en adictos a droga por vía parenteral.

Lo más frecuente es que sea monoarticular y se manifieste por dolor crónico no intenso, hinchazón, rigidez y atrofia muscular.

En menos del 10% es poliarticular; suele acompañarse de fiebre alta con o sin evidencia de enfermedad activa en el pulmón o ganglios. En estos pacientes es frecuente la desaparición total de los síntomas a las pocas semanas de iniciado el tratamiento antituberculoso, sin dejar secuelas ni alteraciones radiográficas. Esta forma de presentación es la que ha dado lugar al controvertido reumatismo de Poncet, aunque también se ha achacado a micobacterias atípicas. En ocasiones, se ha encontrado el bacilo en las articulaciones afectadas, siendo realmente una poliartritis séptica, incluso con nódulos subcutáneos con verdaderos granulomas sépticos.

Es raro que se afecte las interfalángicas distales dode se produce una osteítis denominada en “espina ventosa”

Diagnóstico

Se debe realizar:

• Historia clínica.
• Exploración física
• Analítica: Hemograma, bioquímica, orina, coagulación. Puede aparecer: moderada leucocitosis, VSG ligeramente aumentada, discreta anemia microcítica hipocroma. Pero en muchos casos no existe ninguna alteración.
• Punción-Aspiración de líquido sinovial: con análisis (rico en proteínas, pobre en glucosa, xantocrómico y el recuento celular oscila entre 10.000-20.000/mm3 de media, predominan los PMN pero rara vez superan el 90% del recuento leucocitario total) observación con microscopio de luz polarizada, tinción de Ziehl-Nielssen (identifica a los bacilos ácido alcohol resistentes en más del 30% de los casos) y cultivo en Agar-Middlebrook (es positivo en un 85-90% de los casos).
• Estudio anatomopatológico de la sinovial: pone de manifiesto los típicos granulomas confluentes, con un centro caseificado o bien una infiltración difusa de linfocitos y células plasmáticas con pequeños focos de caseificación y células gigantes.
• Radiografía de Tórax
• Mantoux suele ser francamente positiva
• Radiografía ósea: los cambios radiológicos aparecen tardíamente y no son patognomónicos. La osteoporosis yuxtararticular y la hinchazón de los tejidos blandos periarticulares suelen ser los signos más precoces. Puede verse pinzamiento de la interlínea articular en algunas ocasiones, junto a la presencia de quistes subcondrales, que posteriormente se convertirán en pequeñas erosiones subcondrales en los bordes de la articulación.
• La RMN o TAC pueden mostrar imágenes sugestivas más precozmente que la radiología convencional.
• Gammagrafía isotópica: es la técnica que más precozmente puede llamar la atención sobre la infección tuberculosa de una articulación, sobre todo en las sacroiliacas, aunque hay que tener en cuenta la falta de especificidad de esta exploración.

El diagnóstico de artritis tuberculosa es definitivo cuando se puede demostrar la presencia del bacilo en el líquido sinovial o en las estructuras articulares, bien mediante el cultivo o bien mediante el examen histológico. No obstante, se debe buscar también la existencia del bacilo en otras muestras aparte del líquido sinovial, como son el esputo, la orina y el jugo gástrico.

La presencia del granuloma típico en el material obtenido por biopsia ciega, artroscopia o artrotomía, tiene casi tanto valor como la presencia del bacilo, pero hay que tener en cuenta que la biopsia negativa no excluye el diagnóstico.

Tratamiento

Las pautas de tratamiento farmacológico de la tuberculosis son las mismas para la forma pulmonar que para el resto de las presentaciones, incluidas las artritis. Aunque hay autores que para las formas articulares aconsejan una duración no inferior a los 12 meses.

En la actualidad las pautas más recomendables son los programas de ciclo corto, que consta de dos fases, una inicial intensiva con rifampicina, isoniacida y piracinamida los dos primeros meses, seguida de una segunda fase de consolidación con rifampicina e isoniacida de cuatro a seis meses. El etambutol puede sustituir a la isoniacida en pacientes con riesgo de resistencia a ésta.

Los pacientes con sida deben ser tratados con cuatro fármacos y quizá durante un tiempo más prolongado, así como las artritis producidas por micobacterias atípicas.

Si el tratamiento es eficaz, las recaídas posteriores deben ser inferiores al 1%, por lo que es suficiente una vigilancia de uno a dos años a los pacientes, después de terminar el tratamiento.