Cambios y evaluación del tratamiento

Recomendación 60. Siempre que no se alcance el objetivo terapéutico se recomienda revalorar el tratamiento del paciente [5, D, 74,3%].

Basándonos en las recomendaciones de los dos documentos de consenso realizados por la SER para el tratamiento de las EsA4, 5 a continuación pasamos a comentar todo lo referente a los cambios en el tratamiento de estas enfermedades.

Recomendación 61. Se recomiendan como variables de evaluación de la respuesta al al tratamiento en las EsA el BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, artritis/entesitis, el DAS-28 y los RFA [5, D, 87,1%].

Pacientes sin tratamiento previo

Debemos recordar primero que el objetivo principal del tratamiento de las EsA es la remisión de la enfermedad y, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para mejorar los síntomas y signos de las EsA, evitar el daño estructural y la discapacidad funcional, preservando una buena calidad de vida. Por lo tanto, la persistencia de actividad indica la necesidad de tomar una decisión terapéutica.

Recomendación 62. En las EsA se recomienda evaluar el tratamiento farmacológico a los 3-4 meses [5, D, 85,7%].

Con esto presente, una vez alcanzado/aproximado el diagnóstico, los AINE son el tratamiento de elección de los pacientes con formas axiales (figura 13), en los que deben utilizarse al menos dos AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo mínimo de tres meses ala dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de toxicidad o contraindicación de los AINE. Los coxibs son también eficaces, aunque las dudas sobre la seguridad cardiovascular de estos agentes obligan a recomendar precaución en su utilización.

En los pacientes con afectación periférica predominante (figuras 14a y 14b) y en el de los pacientes con ESI, pese a la ausencia de ensayos clínicos, además del tratamiento con AINE (al menos dos con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo mínimo de tres meses a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de toxicidad o contraindicación), se recomienda la utilización de un FAME.

En el caso de la EA se aconseja utilizar la SSZ a dosis de 2-3 gr/día durante 3-4 meses. Y en el contexto de la Aps, cualquiera de los FAME siguientes:

1. MTX en escalada rápida de dosis: 7,5 mg semanales durante el primer mes. Si al mes persiste artritis en cualquier localización, se aumentará a 15 mg semanales. Si al mes todavía persiste la artritis, se aumentará a 20-25 mg. Si tras dos meses con una dosis de 20-25 mg semanales (o en caso de intolerancia, la dosis máxima tolerada por el paciente) no se ha obtenido el objetivo terapéutico, se indica un cambio de tratamiento. En caso de ineficacia con MTX oral, el clínico puede considerar, por su mayor biodisponibilidad, la posibilidad de su administración por vía subcutánea. Se han de añadir suplementos de ácido fólico (5 mg semanales).
2. SSZ: 2-3 gr diarios durante al menos 3-4 meses.
3. LEF: 20 mg/día durante 3-4 meses; no es necesaria una dosis inicial de carga de 100 mg/día durante los tres primeros días. En caso de intolerancia o efectos adversos a esta dosis estándar, se puede disminuir a 10 mg diarios.

Además, en presencia de entesitis, dactilitis, mono u oligoartritis que no mejoren, deben valorarse las infiltraciones locales con GC. En caso de la monoartritis crónica que no responde a los tratamientos anteriores, y siempre que esté claramente relacionada con la enfermedad y se haya descartado un origen infeccioso, puede recomendarse la utilización de sinovectomía isotópica o química.

La persistencia de actividad después de que el paciente se haya sometido a un tratamiento convencional correcto con AINE y FAME, y en algunos casos además de infiltraciones locales de GC e incluso sinovectomía y GC orales, obliga a valorar el tratamiento con terapias biológicas. No hay suficiente evidencia científica para recomendar antes de iniciar las terapias biológicas el uso de terapia combinada con FAME, el tratamiento con antibióticos o el pamidronato. El pamidronato podría valorarse en los pacientes que tienen algún tipo de contraindicación a la terapia biológica.

Recomendación 64. En las formas periféricas de las EsA, están indicados los anti-TNFα si, a pesar de tratamiento con al menos 2 AINE, SSZ (EA y Aps) u otros FAME (Aps) y tratamientos locales, persisten durante más de 3-4 meses artritis o entesitis, además de una VGP ≥ 4 y/o una VSGPCR elevadas, y en las formas poliarticulares puras, si el paciente presenta un DAS-28 ≥ 3,2 [5, D, 85,7%].

Recomendación 65. En las EsA, determinadas situaciones como una monoartritis, entesitis o algunas manifestaciones extraarticulares refractarias a tratamientos convencionales y con gran impacto funcional o de otra índole en el sujeto han de considerarse como fracaso terapéutico [5, D, 87,1%].

Indiependientemente de los criterios descritos para el cambio de tratamiento, determinadas situaciones, como la presencia de una única articulación inflamada (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc) que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden ser consideradas como fracaso terapéutico y obligan a replantear la estrategia terapéutica. También se consideran fracaso terapéutico los pacientes con entesopatía persistente o con manifestaciones extraarticulares no controladas, como la uveítis anterior aguda de repetición (ver capítulo "Manifestaciones extraarticulares".

Pacientes con tratamiento previo

Recomendación 66. En los pacientes con EsA que se considere no han seguido un tratamiento correcto, previo a la indicación de un anti-TNFα, este debe reiniciarse/completarse correctamente [5, D, 87,1%].

Si se está considerando el tratamiento con antagonistas del TNF-α, previamente a la indicación de terapia biológica deberá tenerse en cuenta la calidad y tipo del tratamiento que ha recibido el paciente hasta el momento:

• Si el paciente no ha sido tratado correctamente, antes de considerar terapia con antagonistas del TNF-α se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas.
• Si el paciente ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda iniciar terapia con un antagonista del TNF-α, según lo señalado previamente.

Recomendación 67. En los pacientes con EsA que respondieron a un FAME que posteriormente se suspendió, en caso de nuevo brote previo a la indicación de un anti-TNFα, debe volver a pautarse el mismo FAME [5, D, 81,4%].

En el caso particular de pacientes en los que la EsA cumpla criterios de respuesta con un FAME concreto, éste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME al que respondió previamente antes de considerar la terapia con antagonistas del TNF-α.

Evaluación de la respuesta a agentes antagonistas del TNF-α

Recomendación 68. Se considerará que un paciente con EsA y afectación axial responde a anti-TNFα si tras 3-4 meses de tratamiento se consigue la remisión de la enfermedad o se produce una disminución relativa del BASDAI del 50% (o una disminución absoluta de 2 puntos respecto a los valores previos) y una disminución relativa del 50% (o absoluta de 2 puntos respecto a los valores previos) en al menos uno de los siguientes: VGP, dolor axial nocturno (si ambos previos al tratamiento eran > 4) o disminución de VSG y/o PCR (si previamente estaban elevadas). [5, D, 88,6%].

Pueden ver la figura 15 para mayor información sobre la evaluación de la respuesta a anti-TNFα en pacientes con afectación axial.

Si hay respuesta, se continuará el tratamiento de forma indefinida realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas. Si a los 3-4 meses no hay respuesta o el paciente deja de responder en posteriores evaluaciones, se puede cambiar a otro anti-TNFα. En el caso de Infliximab, se valorará la posibilidad de indicar las infusiones cada 6 semanas o incrementar la dosis.

Recomendación 69. Los pacientes con EsA y afectación axial que no han respondido a un anti-TNFα pueden cambiar a un segundo anti-TNFα [5, D, 88,6%].

Si con el 2º anti-TNFα se alcanza la respuesta previamente comenzada, se continuará con el fármaco y se evaluará cada 3-4 meses.

Recomendación 70. En los pacientes con EsA y afectación axial, si con el 2º anti-TNFα la respuesta alcanzada es < 50% pero > 20% en el BASDAI y en la VGP, dado que ya se habrían utilizado las opciones terapéuticas más eficaces actualmente disponibles, se debe mantener el tratamiento con el agente biológico que el clínico considere de elección, salvo ue alguno de los tratamientos no biológicos previamente utilizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauración [5, D, 87,1%].

En relación con el 2º anti-TNFα recomendamos lo siguiente:

Recomendación 71. En los pacientes con EsA y afectación axial, si con el 2º anti-TNFα la respuesta alcanzada es < 20% en el BASDAI y VGP, se suspenderá el anti-TNFα si el criterio médico así lo aconseja [5, D, 88,3%].

Pueden ver la figura 16 para mayor información sobre la evaluación de la respuesta a anti-TNFα en pacientes con afectación periférica.

Recomendación 72. En las EsA y afectación poliarticular periférica, el paciente con un anti-TNFα deberá conseguir la remisión clínica (DAS28 < 2,6) o al menos reducir su actividad inflamatoria hasta un DAS28 < 3,2. En casos en los que éste no se alcance, se aceptaría como suficiente un descenso del DAS de 1,2 (desde el nivel previo), para mantener el tratamiento con el anti-TNFα que el clínico considere de elección, salvo que alguno de los tratamientos no biológicos previamente utilizados hubiera sido más efectivo, en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauración [5, D, 80%].

En las formas oligoarticulares, no existe ningún criterio valorado de respuesta a anti-TNFα, por lo que el clínico deberá evaluar individualmente el paciente y tener en cuenta el tipo de articulación afectada y el impacto que ésta produce en el sujeto para tomar decisiones.

Al igual que en la valoración de los tratamientos no biológicos, independientemente de los criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con anti-TNFα, determinadas situaciones, como la presencia de una única articulación inflamada (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc) que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden ser consideradas como de fracaso terapéutico. En situaciones similares estarían los pacientes con entesopatía persistente o con manifestaciones extraarticulares no controladas, como la uveítis anterior aguda de repetición (vean capítulo "Manifestaciones extraarticulares").