Tratamiento quirúrgico en las EsA

Objetivo del tratamiento quirúrgico

El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar o reducir el dolor y la rigidez articular. El tratamiento quirúrgico en los pacientes con EsA en general, y con la EA en particular, se centra fundamentalmente en la articulación de la cadera y columna vertebral, que son las zonas de la anatomía que se afectan con mayor frecuencia o con mayor gravedad.

Cirugía en la columna vertebral

Recomendación 116. En pacientes con EsA se recomienda recurrir a la cirugía de columna en casos muy seleccionados con dolor o discapacidad importantes refractarios al tratamiento médico [2c, B, 80%].

Un número significativo de pacientes puede desarrollar una deformidad cifótica, que en algunos casos puede dificultarles en gran medida las actividades diarias mermando su calidad de vida. Aunque esta alteración es más frecuente en la región toracolumbar, también puede aparecer en la región torácica alta y columna cervical. Esta deformidad puede ser corregida mediante osteotomías vertebrales, que pueden mejorar el balance y visión horizontal, y aliviar la presión intraabdominal.

Las indicaciones de las osteotomías vertebrales dependen de la extensión y grado de afectación funcional, posibilidad de corrección, capacidad del paciente para asumir los riesgos, y aceptar las medidas de RHB postoperatorias863, 864. Siempre hay que realizar una cuidadosa valoración clínica, para identificar las causas subyacentes de la deformidad, y actuar sobre ellas, así por ejemplo un paciente que puede presentar una aparente deformidad raquídea, realmente puede padecer una flexión de ambas articulaciones de la cadera, que producen una bascula pélvica, que requerirá un tratamiento quirúrgico previo, y que en muchos casos es suficiente para devolver la funcionalidad.

En general, sus resultados van a depender del nivel al que se haga la osteotomía, la lordosis y cifosis preexistentes, la posición de la pelvis y el grado de rigidez de las caderas.

El lugar de la osteotomía vendrá marcado por la localización de la cifosis865. La más frecuente de ellas es la osteotomía lumbar, de la que hay tres variedades: osteotomía en cuña abierta; osteotomía a varios niveles; y osteotomía en cuña cerrada866. Los rangos de corrección varían entre 10o y 60o según las series867-877. La osteotomía en cuña abierta se asocia con un mayor número de complicaciones vasculares, pérdida de la reducción, y es la única hasta la fecha asociada a complicaciones neurológicas permanentes867, 878. Por otro lado, la osteotomía a varios niveles, es más exigente técnicamente, y presenta un mayor número de complicaciones relacionadas con los implantes metálicos870. Finalmente, la osteotomía cerrada en cuña, es la que parece tener mejores resultados863.

La osteotomía se realiza con menos frecuencia que en otros niveles de la columna, y a nivel cervical su objetivo es conseguir un ángulo mentón-cejas de 0o con respecto al plano vertical. Esta intervención consiste en la resección del arco posterior de C-7 y la porción inferior de C-6. Se trata de una técnica quirúrgica muy exigente, y no exenta de complicaciones neurológicas, siendo la más frecuente de ellas la radiculopatía de la raíz C-8864.

Cirugía de columna con otras indicaciones diferentes a las expuestas es infrecuente. Existe una revisión en pacientes con EA, fractura de columna y déficit neurológico, que compara el abordage quirúrgico frente al conservador en el que no se han evidenciado diferencias entre grupos salvo en que en el grupo quirúrgico la estancia media hospitalaria así como los costes fueron superiores879. Por otro lado, en pequeñas series de casos se ha constatado un elevado índice de mortalidad843, 880.

Cirugía en la cadera

Recomendación 117. En pacientes con EsA se recomienda la artroplastia de cadera en pacientes con dolor o discapacidad importantes refractarios al tratamiento médico y evidencia de daño estructural [2b, B, 95,7%].

Alrededor de la tercera parte de los pacientes con EA presentan afectación de la cadera, con un 90% de bilateralidad881. Las alteraciones iniciales son similares a las que aparecen en otras enfermedades reumáticas, pero a la larga pueden producir anquilosis y contracturas en flexión de la articulación, lo que unido a la cifosis toraco-lumbar, puede compremeter seriamente la capacidad de deambulación, y por lo tanto, las actividades cotidianas de estos pacientes.

La intervención de elección en estos casos es la artroplastia total de cadera, al igual que en otras enfermedades reumáticas que destruyen esta articulación. Sin embargo, estos pacientes poseen una serie de características que los diferencian del resto con otras enfermedades reumáticas. Habitualmente se trata de varones jóvenes (con edades medias en torno a los 40 años)882, con las extremidades superiores conservadas, y por tanto, con un buen potencial para deambular. Este hecho es favorable para la recuperación funcional inmediata, pero tiene efectos negativos a largo plazo, ya que suelen requerir recambios de la artroplastia. Sin embargo, se estima que la supervivencia de la prótesis puede ser del 90% a los 10 años, pudiendo ser del 65% a los 20 años883, 884. También hay evidencia de que la supervivencia del recambio de la artroplastia puede ser del 61% a los 20 años.

También hay que tener en cuenta la tendencia a producirse calcificaciones de las partes blandas, lo que teóricamente va a producir un número elevado de calcificaciones periarticulares, que pueden llevar incluso a la reanquilosis de la articulación de la cadera881, 885-890, por lo que es recomendable realizar una profilaxis postoperatoria, que puede realizarse con el uso de AINE.

Aun con todo ello, en diversas cohortes prospectivas se ha puesto de manifiesto la eficacia de la artroplastia de cadera en estos pacientes. Más de un 80% de los mismos consigue un gran alivio del dolor, y cerca del 50% una excelente recuperación funcional884.

Los motivos principales para indicar la artroplastia total de cadera en estos pacientes son el dolor y la limitación de la movilidad del miembro inferior. La movilidad preoperatoria de estos pacientes es variable, y suele estar relacionada con la edad y el curso de la enfermedad.

Por otro lado, otro aspecto a considerar es la elección de la artroplastia cementada o no cementada, que estará en función de la calidad del hueso y la edad del paciente. Actualmente, lo habitual es optar por un cotilo poroso (no cementado), debido a su mejor integración y duración.

Otras consideraciones

En todas estas intervenciones quirúrgicas, hay que tener presente los problemas relacionados con la anestesia que pueden presentar estos pacientes. Por un lado, ya la flexión de la columna cervical puede dificultar en gran medida la intubación, lo que obliga en muchos casos a realizarla mediante fibrobroncoscopia. Pero también hay que tener en cuenta la falta de movilidad de la caja torácica, por los problemas ventilatorios que pueda acarrear891.

De la misma manera resulta de vital importancia el tener en cuenta que muchos de estos pacientes están en tratamiento con GC, FAME y/o terapias biológicas, y que pueden requerir actuaciones especiales durante el periodo perioperatorio.