Tratamiento local e intraarticular

Infiltraciones locales con glucocorticoides

Recomendación 111. En pacientes con EsA se recomienda valorar el uso de infiltraciones locales con GC (intra o periarticulares), en casos refractarios a los tratamientos convencionales y/o con gran componente inflamatorio, a nivel de las entesis y bursas [4, C, 90%], articulaciones periféricas [5, D, 90%], y sacroiliacas [1c, A, 90%] siempre valorando la accesibilidad y los posibles efectos secundarios.

La realización de infiltraciones articulares y periarticulares con GC es una práctica muy extendida en la consulta de reumatología.

El objetivo puede ser diagnóstico y/o terapéutico. Con su realización, se intenta una recuperación funcional más rápida que la que ocurriría con el uso de tratamientos convencionales (AINE, GC orales, analgésicos), además de un adecuado control del dolor.

En la mayoría de artropatías inflamatorias en las que se usan, pueden considerarse como un tratamiento adyuvante ya que no modifican el curso de la enfermedad.

En la artritis periférica, su empleo es especialmente beneficioso en casos de afectación oligo o monoarticular, aunque también se usan en formas poliarticulares. En estos últimos casos, la infiltración de las articulaciones más afectadas y que producen discapacidad, ayudará para la recuperación de la función física de estos pacientes.

En otras ocasiones, la presencia de comorbilidades que desaconsejan el uso de AINE (HTA, insuficiencia renal, patología péptica), ayuda en la elección de estas terapias locales.

Al igual que ocurre con el resto de artropatías inflamatorias, los pacientes con EsA y afectación periférica pueden beneficiarse de las terapias locales intraarticulares con GC.

En las entesitis, también pueden ser muy eficaces, y aunque existe controversia al respecto, ya que hay autores que no las recomiendan por el riesgo potencial de roturas tendinosas, la experiencia clínica avala su uso, eso sí, siempre teniendo en cuenta sus posibles efectos secundarios181, 182. Por otro lado, debemos señalar que las infiltraciones con GC en la bursitis retrocalcánea (que aparece en la mayoría de los casos de entesitis Aquílea), además mejoran la entesitis Aquílea92, 183.

En la coxitis sintomática con inadecuada respuesta a AINE o GC orales, la infiltración de GC bajo control de imagen (ECO o TAC) puede producir mejoría3, 179.

Siguiendo con las articulaciones sacroiliacas, se ha demostrado efecto favorable tras la infiltración con GC en situaciones de mala respuesta a AINE. En un estudio prospectivo se objetivó la eficacia de esta técnica en 25 de 30 pacientes con sacroileitis rebelde a tratamientos convencionales, manteniéndose la mejoría del cuadro clínico casi un año tras la técnica, realizándose el seguimiento con RM177. Dos pequeños EC doble ciego controlado con placebo, también han evidenciado este beneficio175, 176, aunque en otro estudio reciente no se observó una mayor respuesta clínica a la infiltración con GC de las articulaciones sacroiliacas de enfermos con dolor lumbar inflamatorio y sacroileitis respecto a aquellos otros que sólo tenían patología mecánica178.

Recomendación 112. Se recomienda infiltrar con GC de liberación lenta [5, D, 87,1%].

El tratamiento local de primera elección son los GC depot (de liberación lenta). Cuando éstos han fracasado, generalmente se acpta un número máximo de 3 infiltraciones, se podría considerar el uso de la sinoviortesis isotópica.

Son varias las preparaciones de GC que pueden ser empleadas. En un principio fue el acetato de hidrocortisona el más empleado, aunque su escasa potencia y vida media corta, dió paso al uso de otros de mayor duración y eficacia. En la actualidad, se utilizan la betametasona (Celestone? Cronodose), el acetato de metilprednisolona (Depo Moderín?), el acetato de parametasona (Cortidene? Depot) y el acetónido de triamcinolona (Trigón? Depot). También existe el hexacetónido de triamcinolona (Hexatrione?) que posee una vida media más larga, prolongándose su efecto intraarticular durante varios meses, pero en la actualidad no se comercializa en España.

Existen algunos datos aislado sobre el uso de terapias biológicas en infiltración intraarticular, y se ha comprobado cierto beneficio con IFX en monoartritis persistentes855, 856.

Sinoviolisis radioisotópica (radiosinovectomía)

Recomendación 113. En pacientes con EsA se recomienda valorar de forma individual la radiosinovectomía en casos de sinovitis crónica que produzca dolor y/o discapacidad, refractarios/con intolerancia a tratamientos convencionales (incluyendo la infiltración con GC) [2b, B, 81,4%].

La sinoviolisis radioisotópica, también llamada sinoviortesis radioisotópica o radiosinovectomía, consiste en la administración intraarticular de una suspensión coloidal de partículas marcadas con un radioisótopo, que produce una destrucción sinovial (sinoviolisis), lo que mejora a medio y largo plazo los síntomas inflamatorios. Habitualmente, en la sinoviortesis se utilizan radionucleidos Β-emisores, ya que tienen más penetración tisular que las partículas α.

La sinoviortesis ha sido llevada a cabo, desde sus comienzos en 1950, con oro¹⁹⁸, itrio⁹⁰, renio¹⁸⁶, erbio¹⁶⁹, radio²²⁴, fósforo³², samario¹⁵³, disprosio¹⁶⁵ y holmio¹⁶⁶.

Los productos más utilizados son el itrio⁹⁰ para la rodilla, el renio¹⁸⁶ para cadera, hombro, codo, carpo y tobillo y el erbio¹⁶⁹ para las articulaciones MCF, MTF e IF857.

La sinoviortesis isotópica puede ser útil en casos de artritis persistente en las EsA, con resultados similares a los observados en pacientes con AR858. Recordar que aproximadamente un 25% de los pacientes con EA presentan artritis periférica en algún momento en la evolución de su enfermedad, generalmente oligoarticular, siendo las localizaciones más frecuentes suelen ser rodilla y tobillo, por lo que en pacientes refractarios a AINE, esteroides y FAME pueden ser susceptibles a la radiosinoviortesis. La persistencia de coxitis rebeldes a pesar de los tratamientos convencionales representa otra indicación de esta técnica.

Debemos señalar que al menos en un estudio donde la mayoría de pacientes eran AR y sinovitis refractaria a infiltraciones con GC, no se pudo demostrar que en estos pacientes la sinoviortesis con radio fuese claramente mejor que la infiltración con GC859. Teniendo en cuenta además los posibles eventos adversos de esta técnica, su indicación debe valorarse individualmente sólo en caso de fracaso de la infiltración con GC y no disponer de otras técnicas de tratamiento local.

Recomendación 114. Se recomienda la asociación de GC en la sinoviólisis [4, C, 90%].

El brote de artritis post-inyección está descrito como evento adverso relacionado con esta técnica, por lo que se aconseja administrar GC junto con el radioisótopo860. Otros eventos adversos son quemaduras en la piel que pueden derivar en despigmentación de la misma861.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 115. No se recomienda el uso de la sinoviólisis en pacientes con EA que no hayan completado su maduración ósea [5, D, 86,7%].

Por otro lado, este tratamiento no se aconseja en pacientes que no hayan completado su maduración ósea, ya que esta puede verse alterada y provocar importantes disfunciones.

Sinoviolisis química

La sinoviolisis química consiste en la administración intraarticular de un agente químico capaz de producir necrosis del tejido sinovial. Ha sido realizada con varios productos, tales como ácido ósmico, agentes alquilantes, MTX y antibióticos. El agente más utilizado es el tetróxido de osmio862. Constituye un procedimiento que con frecuencia es doloroso y que puede ocasionar alteración del cartílago articular.