Manifestaciones extraarticulares: uveítis

Consideraciones generales

Recomendación 119. Las uveítis deben considerarse como urgencias médicas, e instaurarse un tratamiento precoz y agresivo para minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones oculares [5, D, 90%].

En sentido estricto, la uveítis se define como inflamación del tracto uveal. En la práctica clínica, este término se emplea de manera más amplia para describir los procesos inflamatorios que afectan tanto al tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) como a las estructuras adyacentes (vítreo, retina, nervio óptico y vasos).

Para establecer su clasificación, se han revisado recientemente algunos aspectos de la nomenclatura de las uveítis que deben ser conocidos para homogeneizar el lenguaje, si bien quedan algunos parámetros inflamatorios pendientes de estandarizar908.

La clasificación anatómica (tabla 54, figura 17) continúa estableciéndose en función de la localización primaria de la inflamación, y así se distinguen uveítis anteriores, intermedias, posteriores y panuveítis (de acuerdo con Grupo de Estandarización de la Nomenclatura, SUN908).

Como parámetros descriptivos de las diferentes formas de uveítis, se utiliza una serie de categorías como el inicio (súbito o insidioso), la duración (limitada o persistente) y el curso (agudo, crónico o recidivante). Ver tabla 55.

La inflamación ocular es una manifestación común de muchas enfermedades sistémicas autoinmunes, siendo de especial relevancia en las EsA. Dentro del grupo de las EsA, existen diferentes entidades clínicas que a su vez se asocian a diferentes patrones de uveítis. Globalmente, el patrón predominante es el de uveítis anterior aguda recidivante unilateral (UAARU)909, siendo el más característico en la EA, aunque en otras formas de EsA, sobre todo en las asociadas a EII, se ha documentado otros patrones (iridociclitis crónica, uveítis intermedia, vasculitis retiniana o escleritis).

La uveítis puede ser la manifestación clínica inicial de la enfermedad, siendo clave para el diagnóstico de una EsA no diagnosticada previamente, de manera que en pacientes con uveítis y HLA-B27 positivo sin manifestación reumatológica alguna, se ha llegado incluso a considerar como una forma abortiva de la enfermedad910, 911.

Al ser una manifestación muy frecuente en el contexto clínico de las EsA, el reumatólogo debe estar familiarizado con su detección y manejo terapéutico, en colaboración con el oftalmólogo. Además, es importante recordar que es una causa de ceguera irreversible.

Epidemiología e importancia de la uveítis en las EsA

La uveítis es la manifestación extraarticular más frecuente en las EsA912. La prevalencia media de la uveítis en las EsA se estima en torno al 33%, que varía con el tipo de EsA (EA: 20-30%, Are: 12-37%, Aps: 7-16%, EII: 2-9%, de la ESI no se disponen de datos concretos)909, 913-918. Esta prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad, y es mayor entre los pacientes con HLA-B27 positivo919. También se han implicado en su patogénesis factores ambientales, especialmente ciertos desencadenantes infecciosos a nivel del tracto gastrointestinal920.

Las uveítis son en las EsA: agudas (89%), anteriores (91%), unilaterales (87%), y se estima que produce reducción en la agudeza visual permanente hasta en el 4% de los casos. Este último dato es muy relevante, puesto que tradicionalmente se las ha considerado como unas formas de uveítis benignas y con excelente pronóstico de recuperación visual. Otra de las principales características de las uveítis asociadas a EsA a tener en cuenta es que cerca del 50% son recurrentes.

Es importante señalar la asociación de las uveítis anteriores agudas (UAA) con el HLA-B27. Su prevalencia en la población general occidental de un 8-10%, mientras que entre pacientes que han sufrido una UAA es de aproximadamente un 50%, y hasta un 90% en los pacientes con EA, porcentaje algo superior al que muestran las otras formas de EsA. También se publicado que los pacientes con HLA-B27 tienen una probabilidad de 1-2% a lo largo de toda la vida de desarrollar uveítis, que aumenta hasta más de 40% para los pacientes con Are y EA 921.

Por otra parte, la positividad del HLA-B27, que per se no tiene implicaciones diagnósticas, puede considerarse como un marcador pronóstico, puesto que se asocia a una mayor frecuencia de brotes, fenómenos inflamatorios y complicaciones oculares, que aparecen hasta en un 65% de los casos (sinequias posteriores, cataratas, glaucoma, cronificación de la uveítis, y edema macular quístico (EMQ), que es la principal causa de pérdida visual). Por estos motivos, debe realizarse un tratamiento intensivo y enérgico de la UAA unilateral recurrente HLA-B27 positiva.

Clínica y diagnóstico

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 120. Se recomienda la colaboración interdisciplinar entre oftalmólogos y reumatólogos, preferiblemente de forma conjunta en unidades de uveítis para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con EsA y uveítis [5, D, 86,7%].

Las uveítis anteriores típicas de las EsA son cuadros unilaterales de inicio súbito y de duración limitada, que se caracterizan por presentar un enrojecimiento ocular de predominio ciliar o periquerático (alrededor de la córnea), que va reduciéndose hacia los fondos de saco conjuntivales y con ausencia de secreciones, así como miosis o contracción pupilar. El diagnóstico se establece con la clínica y el examen oftalmológico, siendo necesarias en algunas ocasiones otro tipo de pruebas complementarias.

Clínicamente, el paciente suele referir la triada de: dolor ocular, fotofobia y lagrimeo que acompaña a la mayoría de procesos inflamatorios del segmento anterior del ojo. En cuanto a la agudeza visual (AV), no suele estar muy comprometida salvo que exista una gran turbidez en el humor acuoso o que el cuadro asocie otros problemas como edema macular u otras comorbilidades.

En la exploración oftalmológica destaca la existencia de células en la cámara anterior del ojo (tyndall). Estas células pueden depositarse en casos severos formando un nivel en la cámara anterior (hipopion) y sobre el endotelio corneal formando los denominados precipitados retroqueráticos (PRK), cuya morfología y distribución varía según el tipo de uveítis. En las UAA asociadas a las EsA, los PRK suelen ser de pequeño tamaño y de aspecto no granulomatoso. El humor acuoso se vuelve turbio (flare) y muy adherente, estableciéndose sinequias (adherencias) entre el iris y el cristalino a nivel del reborde pupilar (sinequias posteriores), y entre el iris periférico y la córnea (sinequias anteriores periféricas). Las sinequias de larga evolución se vuelven fibróticas y adoptan una apariencia grisácea, no permitiendo que la pupila pueda dilatarse adecuadamente.

Otros hallazgos oftalmoscópicos son la existencia de hipotonía ocular por hipofunción transitoria de la producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar. También pueden aparecer cataratas, sobre todo en casos de inflamación crónica, recurrente o persistente, casi siempre del tipo subcapsular posterior.

Por otra parte, la inflamación severa a nivel de la cámara anterior puede condicionar un reflujo de células hacia la cavidad vítrea, y a una exposición del área macular a las prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios produciéndose un EMQ.

Es esencial la colaboración de oftalmólogos y reumatólogos en el manejo del paciente con uveítis, preferiblemente en Unidades Multidisciplinares de Uveítis.

En general, deberá solicitarse una radiografía de sacroiliacas y un HLA-B27 en todos los pacientes con UAARU, por su alta frecuencia de asociación a enfermedad articular y remitir al paciente al reumatólogo para su valoración (tabla 56). A la inversa, el reumatólogo deberá remitir al oftalmólogo todos los pacientes con EsA que desarrollen brotes recidivantes de UAA.

Tratamiento

Recomendación 121. Se recomienda que los pacientes con EsA que presentan más de 3 brotes de UAA al año deban seguir tratamiento con SSZ o MTX [2b, B, 82,2%]. No se recomienda de entrada el tratamiento con terapias biológicas [5, D, 82,2%].

En general, los episodios de UAA en el contexto de las EsA responden bien al tratamiento tópico con GC y midriáticos, aunque deben ser considerados como una urgencia médica y pautar el tratamiento de forma intensiva al comienzo y realizar un descenso adecuado del mismo en un plazo no inferior a 4-6 semanas.

Los objetivos del tratamiento son principalmente:

1. Reducir el dolor producido por un espasmo del músculo ciliar, prevenir complicaciones como la aparición de sinequias y liberar las sinequias recientes que hayan podido establecerse y controlar la inflamación en las fases agudas.
2. Prevenir recidivas en las formas recurrentes.

Tratamiento de las fases agudas

Para reducir el dolor, se emplean fármacos midriáticos y cilopéjicos como la atropina, homoatropina y fenilefrina, en una pauta inicial de 3-4 veces al día.

Para controlar la inflamación, se usan GC tópicos como la dexametasona, betametasona o prednisolona, empleando una pauta intensiva al principio (cada 1 o 2 horas en función de la actividad inflamatoria), hasta controlar la inflamación, y realizar una pauta de descenso gradual durante 4-6 semanas. Debe evitarse una pauta de descenso rápida, puesto que con frecuencia la uveítis puede reactivarse y dar una falsa idea de que se trata de una uveítis refractaria al tratamiento habitual. Durante la fase aguda de la inflamación, el paciente debe revisarse con frecuencia, semanalmente al principio, espaciando en el tiempo las visitas posteriores hasta la completa resolución del brote.

Por otro lado, pueden ser necesarias las inyecciones perioculares o subtenonianas de GC, en los casos en que se sospecha falta de cumplimiento terapéutico tópico, ineficacia del mismo a pesar de dosis adecuadas, en los brotes muy agresivos y también se pueden considerar en los casos que recidivan durante la pauta de descenso del tratamiento tópico. A estas indicaciones habría que añadir la coexistencia de un EMQ. Se puede repetir la inyección cada 4-6 semanas en función de la respuesta clínica.

En casos seleccionados que no responden al tratamiento tópico y/o periocular a dosis adecuadas, puede ser necesario un ciclo corto de GC sistémicos administrados por vía oral a dosis medias-bajas (de 10 a 30 mg de prednisona o su equivalente), para controlar el brote, especialmente si éste evoluciona a la cronicidad.

Prevención de las recidivas

Existen pacientes con UAARU que presentan un número muy elevado de brotes a pesar de realizar un tratamiento adecuado, lo que les obliga a permanecer durante semanas con midriasis farmacológica, así como estar expuestos al riesgo de desarrollar efectos adversos asociados al tratamiento con GC tópicos (cataratas e hipertensión ocular), además de las complicaciones oculares inherentes al brote de uveítis. En estos casos se puede recurrir a los FAME, si bien a priori parece desproporcionado tratar la UAA con inmunosupresores tan potentes como la CsA286 o la AZA, siendo preferible el uso de SSZ o MTX.

En la actualidad, existen algunos estudios disponibles en la literatura sobre la prevención de recidivas en la UAARU. Se ha estimado que la presencia de 3 ó más brotes anuales o bien 2 episodios bien identificados en un plazo de 3 meses son indicación de tratamiento sistémico922. Estos tratamientos también se reservarían para casos refractarios al tratamiento con GC, o bien casos que presenten un patrón de afectación con compromiso grave de la función visual.

La SSZ (a dosis de 1,5-3 gr/día) disminuye el número de recidivas de UAA en los pacientes con EsA, así como la gravedad de los brotes. Esto ha sido contrastado en diversas publicaciones sobre todo en pacientes con EA211-213.

También se ha observado un descenso significativo del número de brotes de UA tras un año de tratamiento con MTX246. Las dosis de MTX empleadas fueron 7,5-20 mg/semana y el número medio anual de brotes pasó de 3,4 a 0,89. Además, el MTX parece eficaz en el tratamiento de la uveítis crónica asociada a la EsA según muestran estudios retrospectivos247, 248.

En los últimos años, se han publicado artículos que muestran que la inhibición del TNF-α ha resultado eficaz y segura en el tratamiento de diversos cuadros inflamatorios oculares, entre los que se encuentran los relacionados con el HLA-B27 y la uveítis, en pacientes con EA, enfermedad de Crohn o Aps382, 923, 924.

Sin embargo, es excepcional que un paciente con UAA necesite un fármaco biológico, puesto que son cuadros que suelen evolucionar bien con tratamientos locales. La experiencia en el uso de los anti-TNFα es por tanto muy escasa, tanto en los episodios agudos como en la prevención de recidivas. En base a esto, estos fármacos deben reservarse para aquellos pacientes en los que todo lo descrito anteriormente no es eficaz, hay intolerancia o en casos seleccionados de afectación del polo posterior del ojo (en los que existe mayor experiencia con su uso y el riesgo visual es mayor)925-927, si bien este patrón es excepcional en las EsA.

De los anti-TNFα, hasta este momento, IFX y ADA han proporcionado mejores resultados que ETN, que incluso se ha relacionado con la aparición de uveítis en algunos estudios477.

El IFX se ha mostrado eficaz en estudios para disminuir el número y gravedad de los brotes de uveítis en pacientes con EsA439, 442. Además, una publicación ha analizado los datos disponibles sobre los brotes de uveítis en más de 700 pacientes con EA tratados con IFX o ETN incluidos en EC controlados con placebo. Se pudo comprobar que la frecuencia de brotes de uveítis es significativamente menor en los pacientes tratados con anti-TNFα respecto al placebo (6,8 vs 15,6 brotes/100 pacientes/año), y fueron menos frecuentes con IFX que con ETN, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa382. Otro estudio prospectivo en pacientes con EsA y UAA recidivante objetivó que los tratados con IFX evolucionaron significativamente mejor que los tratados con ETN443. Datos retrospectivos coinciden en estas observaciones399. También señalar que en un EC aleatorizado y comparado con placebo (en pacientes con enfermedades oculares autoinmunes de diversos orígenes), ETN tampoco ha demostrado eficacia superior a placebo928. ADA, al igual que IFX, ha demostrado su eficacia para reducir el número de brotes de UAA en un amplio número de pacientes con EA502, pero también en pacientes con otras EsA440.