Enfermedad inflamatoria intestinal

Consideraciones generales y epidemiología

La EII es el término designado a un grupo de enfermedades crónicas del tubo digestivo, de etiología desconocida, y que fundamentalmente se refiere a la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa (CU) y colitis indeterminada (CI). Se ha sugerido un origen inmuno-genético, pero con importante aportación en su etiopatogenia de factores ambientales continúan siendo motivo de controversia. Comienza principalmente en la adolescencia y primeras etapas de la vida adulta964, 965, con lo que no es de extrañar el gran impacto que producen estas enfermedades tanto en el paciente, como en la sociedad y sistema sanitario966-968.

La incidencia en España parece haberse incrementado en los últimos años, variando de unas regiones a otras. La incidencia de CU en nuestro país oscila entre 0,6 y 8 casos/100.000 habitantes/año, con una media de 3,8. Las cifras correspondientes para la enfermedad de Crohn varían entre 0,4 y 5,5 casos/100.000/año, con una valor medio de 1,9969. La prevalencia de la EII en España, aunque es muy difícil de establecer, se estima alrededor de 87-110 casos/100.000 habitantes/año970.

Por otro lado, entre un 25%-36% de los pacientes de EII presentarán alguna manifestación extraintestinal a lo largo de su evolución. De ellas, las complicaciones musculoesqueléticas son las más frecuentes, fundamentalmente en forma de artritis periférica y axial, existiendo otras como la osteopatía hipertrófica, entesitis, lesiones articulares granulomatosas y periostitis.

Debemos señalar que en pacientes con EsA, se ha demostrado la existencia de inflamación intestinal macro o microscópica en un 20-70% de los mismos. Existen 2 tipos de afectación intestinal; una aguda, con lesiones que asemejan una enterocolitis infecciosa, y otra crónica, con agregados linfoides o distorsión de las criptas. Esta última puede evolucionar a una EII, sobretodo a Crohn. Parece que la permeabilidad intestinal aumentada juega un papel preponderante. Existen datos que demuestran permeabilidad intestinal incrementada en pacientes con EsA y en enfermos de Crohn. La afectación articular sucedería como consecuencia de la migración de linfocitos T desde el intestino a la sinovial, iniciando una respuesta inmune anómala. Asimismo, en la EII y en las EsA la inmunidad innata alterada puede contribuir a un control deficiente sobre la propia flora o los patógenos intestinales.

Artritis periférica asociada a EII

La prevalencia de la artritis periférica alcanza entre el 5-30% de los pacientes con EII, pero no incluye las artralgias, que afectan a un 18% de los enfermos. La artritis periférica puede o no estar en relación con la actividad de la enfermedad o el síndrome de retirada de GC, es de 2 tipos (tipo I y tipo II), y no suele ser erosiva ni ocasionar deformidades.

Habitualmente la EII precede o aparece simultáneamente a la artropatía, si bien en un 15-18% de los casos aparece antes que la clínica digestiva. Es más frecuente en mujeres, en enfermedad de Crohn que en CU, y acompañando a la afectación cólica. Su diagnóstico es clínico, la radiología es poco expresiva, y en la histología sinovial se puede observar edema e infiltrado linfohistiocitario, y en ocasiones lesiones granulomatosas.

La artritis periférica tipo 1 o pauciarticular ( < 5 articulaciones), suele ser asimétrica, siendo rodillas y tobillos las articulaciones más afectadas. Se asocia con actividad inflamatoria de la EII, su curso es agudo, con una duración generalmente inferior a 10 semanas y resolución completa. Frecuentemente se presenta junto a otras manifestaciones extraintestinales como la uveítis o el eritema nodoso.

La tipo II o poliarticular (?5 articulaciones), frecuentemente es simétrica, siendo las articulaciones MCF las más afectadas. Su curso es más crónico, sin que exista relación con la actividad de la EII y sólo se asocia a uveítis.

Artritis axial

Se asocia a EII en un 2-10% de los casos. Su actividad suele ser independiente de la EII y precede a las manifestaciones digestivas hasta en un 50% de los pacientes.

Clínicamente cursa con dolor espinal inflamatorio de comienzo insidioso generalmente antes de los 40 años, rigidez matutina, alternancia en nalgas y zona lumbar, con menor tendencia a la anquilosis que la EA. Para su diagnóstico se usan los mismos criterios que para la EA, usándose actualmente los criterios modificados de Nueva York (tabla 6).

Tratamiento

La dieta de los pacientes con EII debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado ningún componente que sea especialmente nocivo ni que determine la aparición de un brote, pero algún estudio asoció la ingesta elevada de carne o alcohol a mayores índices de recaída971, 972. En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lácteos y pobre en residuos. Asimismo, es recomendable el abandono del hábito tabáquico, la vacunación antigripal y la adaptación domiciliaria y del puesto de trabajo, y evitar los AINE.

La loperamida y el difenoxilato pueden aliviar los síntomas de la enfermedad973-976. La diarrea que en muchas ocasiones sigue a la resección del intestino delgado en relación con la malabsorción de sales biliares responde a la administración de resin colestiramina.

La SSZ es uno de los fármacos más utilizados en la EII. El ácido 5aminosalicílico (5-ASA o mesalazina), es el componente activo de la SSZ que se libera en el intestino, donde va a ejercer su acción antiinflamatoria977-979. Olsalazina es un dímero de la 5-ASA, indicado en pacientes que no toleran la mesalazina980.

La AZA y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6MP) han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la EII981, 982. Pueden estar indicados en: refractariedad o dependencia al tratamiento con GC, enfermedad perianal, enfermedad de Crohn con patrón fistulizante, corticodependencia y mantenimiento de la remisión. El MTX250, 983, la CsA289, 984, tacrólimus985, 986 y micofenolato de mofetilo987, 988 también se han mostrado eficaces en el tratamiento de estas enfermedades, especialmente en formas graves y refractarias.

Los GC siguen siendo los fármacos de elección para el tratamiento de los brotes moderados-graves de la EII que habitualmente no se controlan con otros tratamientos989. La evidencia clínica demuestra que a dosis de 1 mg/kg de peso en pautas cortas son eficaces en la inducción de la remisión. Los GC no son eficaces en el tratamiento de mantenimiento de la EII. Una vez inducida la remisión, deben retirarse. Se han investigado otros GC, denominados no absorbibles, de acción preferentemente local entre los que se encuentran: beclometasona, fluticasona y la budesonida. De todos ellos, la budesonida, es el fármaco más avalado en la actualidad990.

En cuanto a los antibióticos, mesalazina (10-20 mg/ kg/ día) y ciprofloxacino (1 gr/ día) tienen utilidad en la enfermedad perianal e ileocecal de la enfermedad de Crohn 991. En la CU su eficacia es menos relevante992.

Por otro lado, el TNF-α es una potente citocina proinflamatoria presente en concentraciones elevadas en la mucosa intestinal de los pacientes con EII. El IFX ha sido aprobado para el tratamiento de la CU y Crohn y el ADA para la enfermedad de Crohn, no estando como indicación en ficha técnica la EII en el caso de ETN. Tanto IFX como ADA se han mostrado eficaces en estos pacientes444, 993.