Primera evaluación del paciente con/con sospecha de EsA

Recomendación 19. La primera evaluación de un enfermo con/con sospecha de EsA debe incluir: historia clínica, exploración física, análisis de laboratorio (al menos: hemograma, bioquímica, VSG, PCR, inmunología), estudio radiológico, una evaluación del pronóstico y del tratamiento (si es que está pautado) [5, D, 87,1%].

Estos exámenes básicos facilitan el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, la detección precoz de complicaciones y de los eventos adversos al tratamiento. La determinación de otros exámenes complementarios queda a criterio del médico, de las características del enfermo y de la EsA de base, u otras circunstancias.

Por ejemplo en la EA se solicitará el HLA-B27 y se realizarán radiografías de sacroiliacas y columna (a considerar según la clínica otras localizaciones), mientras que en las Aps (o con sospecha) el FR, y en cuanto a las radiografías (tórax, sacroiliacas y articulaciones afectas).

Historia clínica

Recomendación 20. La historia clínica de los pacientes con EsA deberá incluir: antecedentes familiares y personales, datos sociodemográficos, historia previa de la enfermedad, sintomatología actual y tratamientos (previos y concomitantes) [5, D, 87,1%].

Como en cualquier otro proceso clínico, la primera evaluación del paciente con EsA debe incluir una historia clínica adecuada y completa que contenga aspectos relacionados con la enfermedad, y otros no relacionados pero relevantes, que quedan resumidos en la tabla 17.

Entre los datos sociodemográficos, y debido a su importancia como factores pronósticos en las EsA, se recogerá el género, la edad, el nivel de estudios, nivel socioeconómico, la actividad laboral principal y la situación laboral actual.

La historia también recogerá: antecedentes familiares (presencia de un familiar de primer o segundo grado con alguno de los siguientes: EA, psoriasis, uveítis aguda, Are, o EII) y personales: alergias, enfermedades presentes (comorbilidad), intervenciones quirúrgicas, con especial énfasis en aquellos procesos que han precisado tratamiento médico, ingreso hospitalario o que hayan supuesto un peligro para la vida del paciente. Se recogerán también los estilos de vida en relación con el ejercicio, la alimentación, el tabaco y el alcohol, así como el nivel de independencia en las actividades de la vida diaria. En las mujeres, se obtendrá también la historia ginecológica y la fecha de la última menstruación.

Así mismo, se recogerán datos relativos a la EsA, como el tiempo de evolución, sus manifestaciones clínicas (articulares y extrarticulares), los tratamientos recibidos, e informes y radiografías previos a la visita (si existen). El interrogatorio sobre la enfermedad actual irá encaminado a caracterizar la sintomatología general, manifestaciones clínicas (articulares y extrarticulares) y tratamientos en ese momento.

Como manifestaciones articulares y de partes blandas, se preguntará sobre:

• Dolor espinal inflamatorio (a nivel lumbar, dorsal o cervical, que mejora con el ejercicio, empeora con el reposo, se acompaña de rigidez después de la inactividad, con exacerbación nocturna)
• Dolor alternante en nalgas uni o bilateral
• Artritis periféricas (si es de comienzo agudo, si es predominante en extremidades inferiores o pequeñas articulaciones de manos y pies, oligoarticular o poliarticular, asimétrica o no, etc.)
• Entesopatías (tendinitis aquilea, fascitis plantar, dactilitis, condritis intercostal, etc.)

De especial relevancia será conocer de forma detallada los tratamientos relacionados con las EsA de cualquier tipo, previos y actuales incluyendo analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides (GC), fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapias biológicas. Se averiguará la dosis, duración, eficacia, especialmente si ha habido buena respuesta a AINE, eventos adversos y motivos de suspensión. De la misma manera deben quedar perfectamente recogidos otros tratamientos concomitantes.

Exploración física

Recomendación 21. En los pacientes con EsA la exploración física, además del examen general por órganos y aparatos, deberá incluir una evaluación detallada del aparato locomotor [5, D, 88,6%].

La exploración física debe comenzar con una valoración general que incluya el registro de los signos vitales (TA, frecuencia cardiaca), el peso y la altura. Además del examen habitual por órganos y sistemas, se deberá incluir una evaluación detallada del aparato locomotor, en el que se explorará el esqueleto axial (columna cervical, dorsal y lumbar), articulaciones (incluyendo las sacroiliacas) y entesis. Al igual que en el caso de la historia clínica esta puede variar en función de las características de la EsA de base, etc.

Se prestará especial atención a la presencia de dolor a la palpación o movilización, tumefacción, movilidad, deformidades, alteraciones cutáneas, y en general, cualquier otra semiología relacionada con las EsA. La exploración a realizar queda resumida en la tabla 18. Además, y a modo de ayuda, en la tabla 19 mostramos los rangos normales de la movilidad articular.

Exploración del esqueleto axial

Recomendación 22. En todos los pacientes con EsA se recomienda la exploración de la columna cervical, dorsal y lumbar para detectar la presencia de dolor a la palpación/movilización, tono de la musculatura paravertebral, tumefacción o deformidades, siendo especialmente relevante la correcta evaluación de la movilidad espinal [5, D, 90%].

En las EsA es fundamental la exploración del esqueleto axial en sus tres segmentos (cervical, dorsal y lumbar), donde se anotará la presencia de dolor a la palpación/movilización, tono de la musculatura paravertebral, tumefacción o deformidades, siendo muy relevante la correcta evaluación de la movilidad espinal, que se describe en la tabla 20.

En cuanto a la exploración de la movilidad de la columna, en especial el segmento lumbar, es importante indicar que si la función de las caderas es buena, algunas de las pruebas específicas que mostramos pueden resultar normales aún incluso en presencia de anquilosis.

Exploración articular

Recomendación 23. Se recomienda explorar (de 44 hasta 78 articulaciones en función de la EsA de base), buscando la presencia de tumefacción a la palpación, tono de la musculatura periarticular, movilidad, marcha y presencia de deformidades [5, D, 84,3%].

La exploración articular debe incluir al menos 44 articulaciones dependiendo de la EsA de base (figura 3) y anotar la presencia de inflamación, tono de la musculatura periarticular, movilidad y presencia de deformidades. No se suele recomendar medir dolor a la palpación para evitar la confusión con el dolor que se produce por la inflamación de otras estructuras como pueden ser las entesis67.

En el caso de las articulaciones profundas, es muy complicado detectar la presencia de inflamación u otro tipo de daño provocado por las EsA con la simple inspección y palpación, por lo que resulta muy relevante el observar la aparición de dolor a la exploración siguiendo las maniobras que a continuación describimos.

La exploración de las articulaciones sacroilíacas es un tanto particular y específica, debido a su situación profunda y a la escasa o nula movilidad que presenta, por lo que, como ya hemos comentado, requiere una serie de maniobras para provocar dolor local y comprobar así que está afectada (tabla 21).

La exploración de las caderas mediante inspección y palpación habitualmente no permite detectar directamente los signos inflamatorios ni la deformidad articular. Por ello, su afectación debe sospecharse mediante signos indirectos. Así por ejemplo, en un paciente con una actitud en flexión, abducción y rotación o dolor a la palpación del triangulo de Scarpa deberemos sospechar la existencia de coxitis. El dolor a la exploración específica de esta articulación también va a sugerir la presencia de algún problema a ese nivel (tabla 21).

Para la exploración de otras articulaciones como la rodilla, tobillos y manos recomendamos consultar manuales de exploración reumatológica.

Evaluación de las entesis

Recomendación 24. Se recomienda evaluar las entesis en todos los pacientes con EsA siguiendo alguno de los instrumentos disponibles [5, D, 81,4%].

Las entesitis son una de las manifestaciones más frecuentes y relevantes de las EsA, y dan medida de la actividad de la misma, por lo que siempre se deben de evaluar. Indicar por otro lado que algunas pueden resultar difíciles de evaluar porque son profundas, así que lo que se recomienda es la búsqueda de dolor a la palpación, y no de signos clínicos directos de inflamación.

Para evaluarlas, disponemos de distintos instrumentos, incluso se han propuesto algunos específicos para la Aps, que nos indican/orientan qué entesis debemos explorar.

Sin embargo, no está muy clara la validez de la mayoría de estos índices, no existe un acuerdo amplio en cuanto a qué índice utilizar o entesitis hay que explorar de forma sistemática. Tampoco en cuanto a la forma de evaluar las entesis, explorándolo manualmente, o utilizando técnicas de imagen como la ECO o la RM, que han demostrado que aunque aparentemente no existan entesitis clínicas, estas sí que pueden estar afectadas. Aunque, a esto hay que añadir que habitualmente no se dispone de excesivo tiempo en la práctica diaria.

A pesar de todas estas limitaciones, y hasta que exista un amplio consenso al respecto, recomendamos la exploración de las entesis de todos los pacientes con EsA, siguiendo alguno de los índices disponibles, y se evaluarán clínicamente, mediante la búsqueda de dolor a la palpación de las mismas, pudiendo realizarse mediante ECO si se tiene acceso y dominio de la misma, y esto no supone una alteración en el discurrir de la consulta diaria.

Disponemos de distintos instrumentos (índices, escales, etc.), como por ejemplo el Maastrich Ankylosing Sponylitis Enthesis Score (MASES)68, índice de Berlin69, índice del SPARCC70, San Francisco, Leeds71, o el utilizado en el estudio IMPACT72, 73. En la tabla 22 exponemos la localización de las entesis de los distintos instrumentos utilizados para examinar si existe o no afectación de las mismas, y en la figura 4 el esquema seguido en el proyecto Esperanza de la SER para evaluar las entesitis.

Evaluación de la dactilitis

Recomendación 25. Se recomienda evaluar las dactilitis en todos los pacientes con EsA registrando si está presente o no y si esta es aguda o crónica [5, D, 88,6%].

La dactilitis es una de las características más propias de la Aps, y representa la tumefacción global de un dedo de la mano o el pie, habitualmente como expresión de sinovitis, tenosinovitis, e inflamación de las inserciones ligamentosas del mismo 74, 75. Para algunos autores tiene carácter pronóstico, y se estima aparezca en cerca del 50% de los pacientes con Aps74, 75.

No existe ningún instrumento o método específico validado para le evaluación de la dactilitis.

La forma más fácil de cuantificar este hallazgo es evaluando clínicamente su presencia o ausencia, y su carácter agudo o crónico. De esta manera se ha realizado en ensayos clínicos con anti-TNF72, 76-78.

Por otro lado, y aunque se deba recoger la presencia de entesitis y dactilitis, no está claro que la valoración específica de estos hallazgos sea mejor que los recuentos articulares, al menos en el contexto de la práctica clínica habitual74.

Análisis de laboratorio

Recomendación 26. Se recomienda incluir en la analítica de la primera evaluación de los pacientes con EsA: un hemograma completo, bioquímica básica que incluya perfil hepático (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, albúmina), función renal (creatinina), calcio, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), análisis de orina elemental con sedimento, FR, Anticuerpos antinucleares y HLA-B27 [5, D, 91,4%].

En general, no existen datos de laboratorio los suficientemente sensibles y específicos que nos permitan confirmar el diagnóstico o establecer el pronóstico de las EsA, pero sí ayudan a los mismos, así como para descartar otras enfermedades y, durante el seguimiento, para detectar precozmente la toxicidad de los tratamientos.

En todos los pacientes con EsA debe realizarse un estudio analítico inicial básico que incluya:

1. Pruebas generales como un hemograma completo, para detectar anemia y alteraciones en el recuento de leucocitos o plaquetas; una bioquímica sanguínea, con determinación de glucosa, urea, iones, albúmina, creatinina, transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina; orina y sedimento, sobre todo si el paciente recibe o va a recibir fármacos potencialmente nefrotóxicos.

2. Reactantes de fase aguda (RFA) como la VSG y la PCR. Su medición es de gran ayuda en el seguimiento de los procesos inflamatorios en general, y articulares en particular. Sus niveles suelen estar asociados a la intensidad de la inflamación subyacente. En el organismo existen diversos reactantes de fase aguda pero, en la práctica, los más utilizados son la VSG y la PCR.

   La VSG tiene la ventaja de ser varata y estar disponible en cualquier laboratorio, y el inconveniente de su escasa especificidad, pues sus valores se modifican por factores independientes de la inflamación articular.

   Los niveles de PCR son prácticamente inexistentes en ausencia de inflamación y su síntesis está estrechamente relacionada con la actividad inflamatoria, con una vida media muy corta. Las técnicas para medir la PCR están disponibles actualmente en la mayoría de los laboratorios.

   Sin embargo, la VSG y PCR no fluctúan de manera proporcional a las manifestaciones clínicas de las EsA79, 80.

3. Pruebas inmunológicas con el FR, HLA-B27, Anticuerpos antinucleares. Conviene solicitarlos inicialmente para orientar el diagnóstico y/o descartar otros procesos articulares inflamatorios o autoinmunes. Otras pruebas inmunológicas como la determinación de anticuerpos antiestreptolisina (ASLO) solo deberá solicitarse cuando se sospeche una artritis reactiva postestreptocócica.

   Inicialmente se podrán solicitar otras pruebas de laboratorio que van a depender del paciente, tipo de EsA u otras circunstancias relacionadas con el proceso. Por ejemplo:

   • Serología viral para virus de hepatitis B y C y Mantoux con Booster, si se va a iniciar tratamiento con GC a dosis ? 10 mg/día durante más de 2-3 meses, inmunosupresores o terapias biológicas.
   • Estudio de líquido sinovial que incluya cultivo en el caso de artritis periférica asociada.

Estudio radiológico y otras técnicas de imagen

Recomendación 27. El examen radiológico básico inicial debe incluir radiografías simples (rayos X) cuya localización variará en función de la EsA de base y que incluyen: AP de pelvis (articulaciones sacroilíacas y caderas), AP y lat de columna vertebral en sus tres segmentos, tórax y articulaciones periféricas [5, D, 88,6%].

El objetivo del estudio radiológico es el de evidenciar y cuantificar el daño estructural producido por la EsA. Esto es muy importante a la hora de diseñar la estrategia terapéutica más adecuada para el paciente y para evaluar la respuesta a la misma.

El daño estructural en las EsA se puede producir tanto a nivel óseo, como articular y de partes blandas, dependiendo de subtipo de EsA y momento evolutivo de la enfermedad subyacente. El tipo de lesiones incluye: erosiones o quistes, proliferación ósea, anquilosis, pérdida del espacio articular, osteoporosis, aumento de partes blandas.

Desafortunadamente, no existe una única técnica de imagen accesible que nos evalué con la máxima fiabilidad todo el abanico de lesiones estructurales que se producen en estos pacientes. Así la radiografía simple evalúa el daño pero en estadíos más evolucionados, la ECO puede ser muy útil para valorar entesis, y, la RM permite la detección de la inflamación en las sacroilíacas y en la columna en estadios tempranos. Por todo ello la ECO y la RM pueden estar indicadas cuando las radiografías de sacroilíacas son normales o dudosas en un paciente con sospecha clínica de EsA (capítulo "Diagnóstico").

La radiología simple, a pesar de no ser el mejor método para el diagnóstico precoz de sacroilitis en las EsA, dado que es una prueba muy accesible, sigue siendo hasta el momento la técnica de imagen a solicitar de forma rutinaria para la evaluación del daño estructural de estos pacientes. Las proyecciones recomendadas son AP y lateral de columna cervical, dorsal y lumbosacra, y AP (con 25-30º de angulación cefálica) de pelvis (para evaluar las articulaciones sacroilíacas y caderas). Cuando exista afectación de articulaciones periféricas, se puede solicitar una radiología simple de la articulación afectada si se considera oportuno.

A nivel de las articulaciones sacroiliacas, en las primeras fases de la EsA el daño estructural producido por la inflamación produce erosiones en la articulación se traduce en una imagen de seudoensanchamiento. Y, a medida que progresan, aparece una esclerosis reactiva que hace que progresivamente disminuya el espacio articular. Cuando la esclerosis progresa, se van formando puentes óseos transversos irregulares. Y finalmente, en estadios avanzados, estos conducen a la anquilosis completa de la articulación. En la práctica, para evaluar y cuantificar el daño estructural a nivel sacroiliaco se utiliza la escala de graduación basada en los criterios de Nueva York45, 81, ver punto X.

En la columna vertebral podemos encontrar diferentes lesiones, las más precoces se suelen encontrar en entere D10 y L2, pero toda la columna vertebral se puede ver afectada.

La lesión inicial suele ser la cuadratura vertebral que es producto de la erosión de los extremos anteriores del cuerpo vertebral, como reflejo de la entesitis del anillo fibroso discal. La osificación reactiva termina por englobar las fibras externas del anillo fibroso, formando puentes entre las vértebras, lo que origina el clásico sindesmofito. Cuando esto evoluciona por toda la columna, podemos observar la clásica imagen en caña de bambú.

Por otro lado, a nivel de la columna cervical, en algunos pacientes puede observase una sinóstosis de las articulaciones interapofisarias posteriores, que suele ser una lesión tardía.

La osteoporosis es una complicación común en la EsA y, por tanto, no es infrecuente observar osteopenia radiológica o fracturas vertebrales osteoporóticas.

En el caso de la columna vertebral, el método de cuantificación del daño radiológico recomendado es el mSASSS82 y el BASRI83, puntos X y X.

En cuanto a las articulaciones periféricas, podemos observar alteraciones sobre todo a nivel hombros, caderas y rodillas en la EA, y en pequeñas articulaciones de manos (incluyendo las IFD) y pies en la Aps. La afectación de las caderas habitualmente se manifiesta como una disminución del espacio articular concéntrico, con migración axial de la cabeza femoral u osteofitosis, que en ocasiones progresa creando una imagen de collar alrededor del cuello femoral. No es raro observar protrusión acetabular y quistes subcondrales. También pueden observarse erosiones o esclerosis, con estrechamiento articular a nivel de la sínfisis del pubis. Su daño, al igual que en la columna, se puede cuantificar con el BASRI, punto X. En el caso de la Aps, los métodos recomendados son el Índice modificado de Sharp-van der Heijde para la Aps84, Índice de Steinbrocker modificado para la Aps85, y el PARS86(ver punto X).

La afectación de las entesis, aunque su detección radiológica es tardía, la podemos encontrar fundamentalmente en el calcáneo, cresta ilíaca, isquion, rama pubiana y trocánter. En la pelvis, la afectación entesítica de la cresta iliaca, ramas pubianas e isquion se manifiesta como erosiones con proliferación ósea, dando un aspecto barbudo. En el calcáneo es muy frecuente encontrar alteraciones tanto en región plantar (inserción de la fascia) como retrocalcánea (inserción aquilea). Se pueden visualizar erosiones, esclerosis reactiva con posterior calcificación y proliferación ósea, lo que da lugar al típico espolón de base ancha. Sin embargo, actualmente no disponemos de un índice validado basado en la radiografía simple.

En relación con la ECO, esta puede resultar en el estudio de partes blandas y hueso cortical, y en concreto de las entesis, que característicamente se ven afectadas en las EsA.

El estudio ecográfico de las entesis permite detectar alteraciones tanto en estadíos precoces como el daño crónico. También tiene capacidad para detectar lesiones intratendinosas y focos iniciales de calcificación. Además, puede poner de manifiesto la afectación erosiva inicial del hueso cortical con mayor sensibilidad y precocidad que la RM. Por otro lado, la ECO es igualmente útil en el diagnóstico de artritis precoz cuando la exploración física plantea dudas sobre su existencia. Actualmente disponemos de un índice ecográfico validado para las entesis en las EsA para el diagnóstico, el MASEI49, punto X.

Por último, con respecto a la RM debemos comentar que su introducción en el estudio de las EsA ha supuesto un importante avance tanto para el diagnóstico precoz como para el estudio del curso y la evolución de las lesiones estructurales de estos pacientes87.

La RM tiene gran utilidad para la localización de lesiones espinales y en sacroiliacas en estadio precoz y para la valoración de la extensión de las mismas y su respuesta al tratamiento52, 88, 89.

En lo que se refiere a las entesis, la RM presenta varias limitaciones importantes, que la hace tener poca sensibilidad y especificidad90-92.

A pesar de todo ello, el estudio de las EsA con la RM está actualmente en fase de desarrollo, necesitándose de mayor número de estudios así como de un acuerdo más general, primero a la hora de definir qué parámetro o conjunto de parámetros son específicos de las EsA, y de cómo cuantificarlos. A esto también hay que añadir que en estudios histopatológicos sugieren que se necesita una cantidad sustancial de edema e inflamación de la médula ósea para que se detecte en la RM93.

Recientemente se ha publicado, en el contexto de los nuevos criterios ASAS de clasificación de EsA axial, la definición de sacroilitis altamente sugestiva de EsA "RM positiva"36, 56, 94, tabla 23. Además, disponemos de varios sistemas de cuantificación de la actividad inflamatoria y daño estructural tanto en sacroiliacas como en columna95, pero como hemos comentado, precisamos de mayor número de estudios de validación y de consenso.

Evaluación del pronóstico

Recomendación 28. Se recomienda realizar una evaluación del pronóstico en cada visita del paciente con EsA (en la primera con los datos disponibles en ese momento) que a su vez debe incluir factores sociodemográficos, socioeconómicos, y laborales, marcadores genéticos (si es accesible), factores dependientes de la enfermedad, tratamiento y factores psicológicos [5, D, 70%].

El curso de la EsA es variable de unos pacientes a otros, y de unos tipos de EsA a otros. Para la mayoría de los pacientes el curso es crónico con periodos de remisión y de exacerbación.

Distintos estudios han puesto de manifiesto, que, en el caso al menos de la EA, ya en etapas tempranas de la enfermedad (en concreto durante los 10 primeros años) se produce daño96, 97. Teniendo en cuenta además el retraso en realizar el diagnóstico, muchos de los pacientes que manejamos acuden con algún tipo de daño irreversible.

Por ello resulta lógico que los tratamientos más precoces y más intensos mejoren el curso de las EsA en términos de incapacidad funcional, daño estructural y/o mortalidad, y por lo tanto la evaluación del pronóstico de los pacientes con EsA resulta fundamental desde el inicio, para una correcta toma de decisiones y así mejorar el curso de la enfermedad98, 99.

Los factores predictivos de mala evolución o mal pronóstico (en relación con la pérdida de función, daño estructural, mortalidad, entre otros), pueden clasificarse en sociodemográficos, socioeconómicos y laborales, dependientes de la enfermedad, del tratamiento y otros factores como los psicológicos (tabla 24). Comentar que no existe ningún parámetro que por sí sólo permita estimar el pronóstico, y que de todos ellos, el más importante es la inflamación articular mantenida100-107.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Ver capítulos "Tratamiento", "Espondilitis anquilosante", "Artritis psoriásica".