Instrumentos de medida para cada dominio a evaluar

Evaluación de la actividad inflamatoria

Recomendación 31. Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda hacer: valoración del dolor espinal (global y nocturno), VGP, VGM, recuento de articulaciones tumefactas y entesopatías (incluyendo la dactilitis), y reactantes de fase aguda [5, D, 87,1%].

A continuación se describen los instrumentos (cuestionarios, escalas, etc.) de medida específicos que valoran la actividad inflamatoria en las EsA.

Evaluación del dolor espinal

Recomendación 32. Se recomienda evaluar el dolor espinal (tanto global como nocturno por separado) mediante una escala horizontal de 10 cm dividida en 10 segmentos iguales de 1 cm, en la que las mediciones se acompañen de descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marquen "Ningún dolor" (0) y "Máximo dolor" (10) [5, D, 94,3%].

El dolor espinal debe ser evaluado por el propio enfermo preferiblemente mediante una escala horizontal con descriptores numéricos del 1 al 10 (figura 5). Alternativamente se puede utilizar una escala analógica visual (EVA).

En este sentido se ha demostrado que algunas modificaciones de la EVA clásica con línea continua, como la utilización de descriptores numéricos, pueden mejorar su reproducibilidad en personas con bajos niveles de estudios108. Cuando se vaya a utilizar una EVA, es muy importante, sobre todo al principio, emplear cierto tiempo para su explicación y poner algún ejemplo concreto, para que quede claro qué es lo que realmente se pregunta con estas escalas. Posteriormente, con las EVA sucesivas, los pacientes habitualmente las cumplimentan con celeridad y seguridad.

Ejemplo de preguntas al respecto pueden ser: ¿cuánto dolor de espalda tiene a consecuencia de su enfermedad?, y ¿cuánto dolor de espalda tiene por las noches a consecuencia de su enfermedad?.

Valoración global de la enfermedad del paciente (escala con descriptor numérico)

Recomendación 33. Se recomienda realizar una valoración global de la enfermedad del paciente mediante una escala horizontal de 10 cm dividida en 10 segmentos iguales de 1 cm, en la que las mediciones se acompañen de descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marquen "No activa" (0) y "Muy activa" (10) [5, D, 94,3%].

Al igual que con el dolor espinal, la valoración global de la enfermedad del paciente (VGP) se recomienda evaluarla con una escala horizontal y descriptores numéricos, figura 6, que igualmente deberá ser bien explicada. Alternativamente se puede utilizar una EVA.

Ejemplo de pregunta a formular puede ser: "¿En general/más o menos/globalmente cómo diría que ha estado de activa la enfermedad durante esta última semana?".

Valoración global de la enfermedad del médico

Recomendación 34. Se recomienda realizar una valoración global de la enfermedad del médico mediante una escala horizontal de 10 cm dividida en 10 segmentos iguales de 1 cm, en la que las mediciones se acompañen de descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marquen "No activa" (0) y "Muy activa" (10) [5, D, 93%].

Resulta conveniente considerar la evaluación de la enfermedad tanto desde el punto de vista del paciente y como desde la perspectiva del médico, ya que ambas resultan importantes y complementarias. Para ello, como acabamos de señalar recomendamos realizar la valoración de la enfermedad por parte del médico (VGM) con una escala con descriptores numéricos tal y como se muestra en la figura 7. Alternativamente se puede utilizar una EVA.

Valoración global de la enfermedad del paciente (BASDAI)

Recomendación 35. Se recomienda realizar una valoración global de la enfermedad del paciente mediante el cuestionario BASDAI [5, D, 88,6%].

El cuestionario BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)109 es un índice de actividad compuesto que utiliza escalas con descriptores numéricos de 0 a 10 (preferible aunque alternativamente se puede utilizar una EVA). Consta en 6 preguntas (cada una puntúa de 0 a 10) referidas a diferentes dominios relacionados con la actividad de la enfermedad. Estos dominios incluyen la fatiga (A), dolor en el esqueleto axial (B), dolor e inflamación en articulaciones periféricas (C), dolor al tacto o a la presión (D), la intensidad de la rigidez matutina (E), y la duración de la rigidez matutina. La puntuación total del BASDAI se obtiene con la siguiente fórmula:

En cada pregunta se pide al paciente que haga una marca vertical en el punto de la línea que mejor represente su situación referida a la última semana. El BASDAI global puede estar entre 0 y 10. Valores altos en el BASDAI indican mayor actividad de la enfermedad.

Por otro lado, el BASDAI ha demostrado ser un instrumento válido, sensible al cambio, y fácil de aplicar para medir la actividad de la enfermedad, y además ha sido traducido y validado en español110, por lo que podemos utilizarlo en la práctica diaria (figura 8).

Recuentos articulares y entesitis

Es muy aconsejable la utilización de homúnculos u otras figuras (figura 3 y 4), ya que facilitan enormemente el trabajo a la hora de realizar el recuento del número de articulaciones tumefactas y entesitis.

Se recomienda que el cuenteo sea sobre al menos 44 articulaciones (dependiendo de la EsA de base): esternoclaviculares (2), acromioclaviculares (2), hombros (2), codos (2), muñecas (2), rodillas (2), tobillos (2), MCF (10), IFP de las manos (10) y MTF (10), y en cuanto a las entesitis que se utilice un índice validado.

Evaluación de la función física

BASFI

Recomendación 36. Se recomienda la utilización del BASFI como instrumento de evaluación de la función física [5, D, 88,6%].

El BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)111 es un cuestionario de 10 preguntas (figura 9) que utiliza escalas horizontales con descriptores numéricos de 0 a 10 (preferible aunque alternativamente se puede utilizar una EVA). El BASFI evalúa la discapacidad física auto-percibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria, y existe una versión traducida y validada en español112.

La puntuación global es el promedio de las puntuaciones de cada una de las 10 preguntas y va, de 0 (mejor función) a 10 (peor función).

IFD

El índice funcional de Dougados113, es un índice sencillo de realizar en la práctica diaria (tabla 26). Consta de 20 preguntas, en el que se evalúan distintas funciones que engloban varias aéreas articulares. La puntuación total va de 0 a 40 (peor función cuanta más alta sea). Sin embargo, no está traducido ni validado en español.

BASMI

El BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)114, 115 es un índice que combina diferentes medidas metrológicas (distancia trago-pared, rotación cervical, distancia intermaleolar, flexión lateral lumbar y test de Schöber).

Cada uno de estos componentes se puede puntuar según, de 0 a 10 si se sigue una escala de 11 puntos (preferible), figura 10, parte inferior o tabla 27, o de 0 a 2 si se sigue una escala de 3 puntos (tabla 28), o una función linear (figura 10 parte superior, más con fines de análisis estadísticos).

Si utilizamos escala de 11 puntos (preferible), cada medida metrológica se puntúa de 0 a 10 para derecha e izquierda dando el resultado la media de los dos. La puntuación final del BASMI es la media de las 5 puntuaciones de las medidas metrológicas. La puntuación global del BASMI puede estar entre 0 (mejor) y 10 (peor). El BASMI ha mostrado buena correlación con otras medidas de enfermedad y con los índices radiológicos.

Evaluación del daño estructural

Radiografía simple:

Sacroilitis radiológica

Esta tabla está basada en los criterios de Nueva York45, 81. La puntuación de 0 a 4 según la evolución del daño estructural e incluye: borramiento de los márgenes articulares, esclerosis, erosiones, estrechamiento y ensanchamiento del espacio articular y anquilosis. A mayor grado mayor daño estructural radiológico (tabla 29).

Columna vertebral

Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS)82

Constituye una modificación sobre la escala original SASSS116 que incluía la valoración anterior y posterior de los platillos vertebrales desde la parte inferior de T12 al platillo superior de S1, presentando 24 localizaciones posibles de afectación con una puntuación máxima de 24 puntos.

El mSASSS incorpora también la columna cervical desde la porción inferior de C2 hasta la parte superior de T1, consiguiendo una puntuación máxima de 100. Se asigna una puntuación de acuerdo a la siguiente escala: 0 (normal), 1 (erosión, cuadratura vertebral o esclerosis), 2 (sindesmofito) y 3 (fusión completa con sindesmofitos entre dos cuerpos vertebrales), ver figura 11.

BASRI

El BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index)45, 81, 83, 117 valora la columna lumbar (en proyección AP y lateral), cervical (sólo en proyección lateral), así como las caderas y sacroilicas (en proyección AP de la pelvis). El BASRI inicial fue descrito para la columna83, a la que posteriormente se ha sumado la cuantificación del daño presente en caderas117, consiguiéndose junto con la valoración de las sacroioliacas81, el BASRI total o simplemente BASRI, que asigna puntuaciones a las lesiones radiográficas en una escala de 0 a 4 según la siguiente gradación (tablas 30 y 31). El intervalo de puntuación del BASRI total es de 2 a 16 puntos, siendo 2 la puntuación mínima necesaria observada en las articulaciones sacroiliacas para clasificar al paciente como EA. A mayor puntuación mayor daño estructural.

Índice de Steinbrocker modificado para la Aps

Este índice radiológico85, evalúa el daño producido por la Aps sobre un total de 40 articulaciones: todas las articulaciones de las manos incluyendo la muñeca que se cuenta como una articulación, las metatarsofalángicas y la interfalángica del primer dedo del pie. La puntuación para cada articulación va de 0 (normal) a 4 (destrucción total de la misma), por lo que se puede tener una puntuación máxima de 160 (tabla 32). A mayor puntuación mayor daño radiológico. El método ha sido validado y comparado con el método de Larsen con buenos resultados, y se ha utilizado en algunos estudios de casos y controles118-121.

Índice de Sharp-van der Heijde modificado para la Aps

Este método valora erosiones, el estrechamiento del espacio articular, subluxación, anquilosis, osteolisis, y el fenómeno del lápiz-copa84, 122. Las articulaciones evaluables para erosiones son: en la extremidad superior, 10 IFD/IFP, 10 MCF, los 2 primeros MTC, 2 radios, 2 cúbitos, 2 trapecios y 2 trapezoides; en los pies se evalúan, 10 MTF, IF de ambos primeros dedos. El espacio articular se mide en 10 IFD/IFP, 10 MCF, 2ª-4ª CMC, 2 trapecio-escafoideas, 2 escafo-semilunar-grande, 2 radiocarpiana, y en pies, 10 MTF y 2 IF de dedos gordos.

La máxima puntuación para las erosiones es de 5 en las articulaciones de las manos y de 10 en las de los pies (tabla 33). La osteolisis y el fenómeno del lápiz-copa se miden aparte y obtienen la máxima puntuación de erosiones y pinzamiento articular. A cada articulación se le puntúa con el valor mayor de los hallazgos que presente (erosiones y espacio articular). La puntuación máxima es de 200 para las erosiones de la mano y de 120 para las erosiones de los pies, y la puntuación máxima para el espacio articular es de 160 para las manos y de 48 para los pies. Por ello, la puntuación total máxima posible es de 528. A mayor puntuación mayor daño radiológico. Está validado y ha sido utilizado en estudios randomizados123.

PARS (psoriatic arthritis radiology score)

Este índice se ha generado específicamente para pacientes con Aps124. Puntúa un total de 40 articulaciones de manos y pies (8 IFD, 2 IFP de los pulgares, 8 IFP, 10 MCF, 2 muñecas, los 2 IFP de ambos primeros dedos del pie, 2º y 5º MTF). Todas las articulaciones puntúan en destrucción y proliferación. La puntuación de la destrucción está basada en la cantidad de superficie articular destruida en una escala de 0 a 5. La de proliferación considera cualquier tipo de proliferación ósea típica de la Aps y lo hace en una escala de 0 a 4 (tabla 34). La puntuación máxima de la destrucción es de 200 y la de la proliferación 160, dando una puntuación total máxima de 360. A mayor puntuación mayor daño radiológico. El método ha sido validado.

Otras evaluaciones e instrumentos

Evaluación de la calidad de vida

Recomendación 37. Para aquellos interesados en evaluar la calidad de vida de los pacientes con EsA, se recomienda el uso bien de cuestionarios genéricos validados como el SF-12, o específicos como el ASQoL o el PsAQoL [5, D, 87,1%].

Para estudiar la calidad de vida relacionada con la salud, se pueden utilizar los denominados cuestionarios genéricos, como el Short-Form 36 (SF-36), o, mejor para la práctica diaria su formato reducido SF-12125.

También disponemos de cuestionarios específicos como el ASQoL (figura 12) para la EA, del que tenemos una versión traducida y validada en español126. Consta de 18 preguntas, cada una de las cuales tiene 2 posibles respuestas (Si, que puntúa como 1 y No, que puntúa como 0). La puntuación global es la suma de las puntuaciones de cada pregunta y puede estar entre 0 (mejor calidad de vida) y 18 (peor calidad de vida). Se deben de contestar todas las preguntas puesto que si hay más de 3 preguntas en blanco no se puede llegar a calcular la puntuación global. En el caso de que haya entre 1 y 3 preguntas en blanco, la puntuación global se calcula de acuerdo con la fórmula 18x/18-m, donde x es la puntuación global para las preguntas contestadas y m es el número de preguntas en blanco.

En el caso de la Aps, existe un instrumento específico de evaluación de la calidad de vida validado, el PsAQoL127, 128, que actualmente no está adaptado al español (tabla 35). Puntúa de 0 a 20, y en el que a mayor puntuación peor calidad de vida. Estos cuestionarios proporcionan una estimación del estado de salud físico, psicológico y social, auto-percibido por el sujeto de su vida diaria.

Evaluación para el diagnóstico

Índice MASEI (Madrid Sonographic Enthesis Index)

Para completar el índice MASEI49, primero se realiza una exploración ecográfica bilateral, en escala de grises y power-Doppler 2D, de las siguientes entesis: entesis distal de tríceps y cuádriceps, tendón rotuliano proximal y distal, tendón de Aquiles y fascia plantar.

Posteriormente, y para cada entesis (tanto la del lado derecho como el izquierdo), se valora la actividad de la enfermedad y el daño estructural mediante la exploración de los siguientes parámetros que a su vez puntúan como se indica: grosor (puntuación 0-1), estructura (puntuación 0-1), calcificaciones (puntuación 0-3), erosiones (puntuación 0 o 3), bursas (puntuación 0-1), señal power-Doppler (puntuación 0 o 3). Así se valorarán un total de 12 entesis dando una puntuación total de 0 a 126 (tabla 36).

Debemos indicar que se ha establecido un corte en una puntuación que discrimina entre pacientes con EsA (puntuación ≥ 18) de los que no la presentan, con una sensibilidad del 83,3%, especificidad del 82,8%, razón de verosimilitud positiva (likelihood ratio en inglés) de 4,8 y negativa de 0,2.

Entre los muchos cuestionarios que existen para evaluar la calidad de vida de las EsA finalemte señalamos el HAQ-S129, que es el HAQ modificado para EsA, el cuestionario de incapacidad de Leeds revisado130, y el PGI (Patient General Index)131.