Tratamiento de la EA

Consideraciones generales

Recomendación 149. La elección del tratamiento en la EA debe basarse en las características de la enfermedad y del paciente [5, D, 95,6%].

El objetivo del tratamiento en la EA, al igual que en el resto de EsA, es la remisión de la enfermedad, y en su defecto reducir el dolor y la rigidez, prevenir la anquilosis y deformidades, todo ello para mantener una buena capacidad funcional y una óptima calidad de vida.

Dicho tratamiento debe plantearse en función de las características específicas de la enfermedad y del paciente, tal y como recomienda ASAS/EULAR2, tabla 67.

Actualmente no disponemos de ningún tratamiento curativo, pero sí de fármacos y otras intervenciones que pueden producir una mejoría muy importante en los pacientes con EA.

Los pilares básicos del tratamiento de las EA lo constituyen los tratamientos farmacológicos, así como los programas de ejercicios y fisioterapia.

También, los grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes pueden ser de gran utilidad.

Tratamiento farmacológico de la EA

Dentro de la terapia farmacológica actualmente disponemos de; AINE y otros analgésicos, GC, FAME y los anti-TNFα, además de otras terapias como el pamidronato.

En la tabla 68 exponemos los tratamientos de la EA con su nivel de evidencia y grado de recomendación en base a la literatura publicada, esto no significa que las recomendaciones emitidas por la Espoguía sean similares.

AINE y otros analgésicos

Recomendación 150. Los AINE son el tratamiento elección en los pacientes con EA [1b, A, 93,3%].

Salvo contraindicación, los AINE deben de ser el tratamiento de primera línea en la EA, ya que producen una rápida mejoría del dolor (axial y periférico), función, y rigidez, ayudando a mantener una calidad de vida normal165-170.

En la EA se recomiendan AINE de acción prolongada, preferiblemente al acostarse, a dosis que controlen los síntomas durante las fases de mayor actividad. Una vez alcanzado el objetivo terapéutico, se deben prescribir a la dosis mínima eficaz.

Debemos recordar que la respuesta a estos fármacos difiere marcadamente de un enfermo a otro, y hasta un 25% de los mismos puede no responder. Por ello, para considerar a un paciente refractario a AINE, deben haberse utilizado al menos 2 AINE diferentes durante un período conjunto mínimo de 3 meses a la dosis máxima recomendada o tolerada (excepto que exista evidencia de toxicidad a dosis plenas).

Los inhibidores de la COX-2 son también eficaces37 con la ventaja de que tienen menos efectos gastroerosivos aunque las dudas sobre la seguridad cardiovascular obligan a recomendar precaución en su utilización.

Recomendación 151. Los COX-2 pueden considerarse en los pacientes con EA refractarios o intolerancia/contraindicación a los AINE [1b, A, 90%].

En pacientes con EA en los que los AINE sean insuficientes, estén contraindicados, o mal tolerados, se pueden utilizar analgésicos tipo paracetamol y opiáceos.

Para más información sobre la eficacia y seguridad de los AINE y COX-2 consultar el capítulo "Tratamiento", y las recomendaciones establecidas por la SER al respecto174.

GC">GC

Recomendación 152. La infiltración de GC intra o periarticular se puede considerar como terapia coadyuvante en pacientes seleccionados con EA y sacroileitis [1c, A, 83,3%], mono u oligoartritis persistentes o entesitis [5, D, 83,3%], siempre valorando el posible riesgo de eventos adversos especialmente la rotura tendinosa. Sólo en situaciones excepcionales con gran componente inflamatorio se recomienda el uso de GC sistémicos [2b, B, 83,3%].

Actualmente el empleo de los GC sistémicos en la EA está limitado debido a que no son tan eficaces como en otras enfermedades reumáticas, y a que su uso, durante periodos prolongados, se asocia a toxicidad. Sin embargo, pueden ser una opción complementaria (coadyuvante) a los AINE sobre todo en EA con afectación periférica, o una posible opción de tratamiento (que no la de primera elección) si intolerancia o refractariedad a los AINE.

En la práctica clínica, los GC sistémicos, incluyendo los pulsos intravenosos, se reservan para las fases de gran actividad inflamatoria185-188, ya que a menudo se observan recidivas a corto plazo tras su suspensión.

Debemos señalar por otro lado que, aunque actualmente no disponemos de una amplia evidencia en la EA, los GC intra o periarticulares pueden tener una respuesta clínica satisfactoria en estos pacientes, por lo que ASAS/EULAR los recomiendan en casos seleccionados de pacientes con sacroilitis, artritis periférica persistente o entesitis2.

Administrados de forma local en sacroiliacas (tanto intra como periarticularmente), e incluso articulaciones facetarías, han demostrado eficacia, con persistencia de la respuesta hasta al menos dos meses175, 177.

Por otro lado, existe poca evidencia de calidad sobre el uso GC locales en la artritis periférica y entesitis en la EA, pero la experiencia clínica sí que muestra que puedan ser eficaces en casos seleccionados2, 181, 182, tampoco sobre el GC concreto a utilizar, por lo que cada médico deberé basarse en sus conocimientos y experiencia para la elección del mismo.

Finalmente debemos indicar que a día de hoy no hay suficientes datos sobre el uso de GC locales en pacientes con EA y afectación axial que permita emitir una recomendación en este sentido.

Para más información sobre la eficacia y seguridad de los GC consultar capítulos "Tratamiento","Otros tratamientos".

FAME y otros fármacos

Su indicación, posología, eventos adversos y monitorización se expone en las tablas 40 y 41.

SSZ">SSZ

Recomendación 153. Se recomienda el uso de la SSZ en la EA con afectación periférica [1a, A, 82,2%] y en los casos de uveítis [2c, B, 82,2%].

Es el FAME más utilizado en los pacientes con EA, y el único recomendado por ASAS/EULAR para casos de EA con artritis periférica2.

La SSZ parece que es más útil en la EA con afectación periférica, siendo poco eficaz en las formas axiales191, 192, y también existe evidencia de su eficacia en la prevención de brotes de uveítis anterior asociada a la EA212, 213.

Sin embargo, y en relación con las formas precoces, se ha publicado un gran EC multicéntrico placebo-control190, en pacientes enfermedad de corta evolución (ESI y EA precoz), en el que los pacientes con lumbalgia inflamatoria sin artritis periférica tratados con SSZ, en comparación con el placebo habían mejorado significativamente más el BASDAI. Este hallazgo necesita de más estudios que lo confirmen.

Tampoco se ha mostrado claramente eficaz (evaluado clínicamente y mediante ECO según estudios), en el tratamiento de las entesitis 77, 191, 204.

Para más información sobre la eficacia y seguridad de la SSZ pueden consultar el capítulo "Tratamiento".

MTX">MTX

Recomendación 154. Se recomienda valorar individualmente el uso del MTX en aquellos pacientes con EA refractarios (sobretodo en las formas periféricas y entesitis) a todas las terapias de eficacia demostrada disponibles [5, D, 74,4%], y en las uveítis [2c, B, 74,4%].

Los estudios sobre el uso del MTX en la EA han mostrado resultados contradictorios230-237, por lo que actualmente su uso no es recomendado por ASAS /EULAR2, aunque curiosamente, se estima que cerca del 11-13% de los pacientes con EA están siendo tratados con MTX, principalmente por la afectación periférica. A esto añadir que las dosis utilizadas en los estudios rondaban los 7,5-10 mg/semana de MTX, por lo que se necesitan estudios para evaluar el uso de MTX a dosis mayores y definir así su papel en la EA. Señalar que su uso como coadyuvante con IFX no parece incrementar la eficacia del anti-TNFα415.

En relación con las uveítis anteriores, se ha observado un descenso significativo del número de brotes de tras un año de tratamiento con MTX246.

Finalmente el MTX (7,5-10 mg/semana durante 6-12 meses) no parece producir una clara mejoría de las entesitis229.

Para más información sobre la eficacia y seguridad del MTX, consulten el capítulo "Tratamiento".

LEF">LEF

Recomendación 155. Se recomienda valorar individualmente el uso de la LEF en aquellos pacientes con EA y afectación periférica refractarios a todas las terapias de eficacia demostrada disponibles [5, D, 70%].

Sobre la LEF en la EA sólo hay publicado un EC randomizado placebo-control262, en el que la LEF a dosis de 20 mg/día no mostró diferencias estadísticamente significativas en el ASAS 20, tampoco en cuanto al dolor, BASG, BASDAI, BASFI, BASMI, PCR, sí en la VSG. En otro estudio abierto263, la LEF (20 mg/día) se mostró eficaz para la artritis periférica, no para controlar síntomas axiales. Necesitamos más estudios para dilucidar su eficacia.

Para más información sobre la eficacia y seguridad de la LEF pueden consultar el capítulo "Tratamiento".

Otros FAME

Recomendación 156. Se recomienda valorar individualmente el uso de la CsA, AZA, sales de oro, ciclofosmadida y D-penicilamida siempre que no exista posibilidad de otros tratamientos o exista fracaso al resto de terapias disponibles y el paciente con EA esté clínicamente activo y se considere que el potencial beneficio puede superar a los posibles eventos adversos [5, D, 48,8%].

En la EA sólo existe un caso publicado sobre el uso de la CsA277 en el que un paciente fue tratado para su poliartritis con terapia combinada, CsA y AZA, con éxito.

La AZA se ha descrito en 2 estudios en la EA. En un estudio randomizado (de baja calidad), se comparó la AZA (dosis de 100-150 mg/día) con la SSZ (2-3 gr/día). Muchos de los pacientes con AZA no la toleraron; de los que sí, el 67% alcanzó una respuesta del 25% en el BASDAI299. Existe un caso publicado de respuesta a la AZA intravenosa300.

Siguiendo con las sales de oro, en la EA existe una serie de casos con sales de oro orales en los que no se vio eficacia304.

La D-penicilamida se ha utilizado en la EA con resultados dispares. Un EC randomizado314, y en varias series de casos315, 316 no encontraron beneficio mientras que en un estudio abierto se objetivaron mejorías tanto en la afectación periférica como axial317.

En relación con la ciclofosfamida, se ha visto en un estudio abierto en la EA que a dosis de 200 mg/2 días intravenosa durante 3 meses, y posteriormente a dosis de 100 mg/día vía oral, produce una mejoría en la artritis periférica y VSG319. Resultados similares se han publicado en otros estudios320, 321.

Por último debemos señalar que de los fármacos antipalúdicos casi no se dispone de información en la EA324.

Para más información sobre la eficacia y seguridad de estos fármacos, consulten el capítulo "Tratamiento".

Otros fármacos

Recomendación 157. Se recomienda valorar individualmente el uso de la talidomida en aquellos pacientes con EA y afectación axial especialmente grave y refractaria a todas las terapias de eficacia demostrada disponibles, teniendo muy presente su perfil de toxicidad [5, D, 58,8%].

La talidomida es un fármaco de acción neutralizante sobre el TNF-α, que puede ser eficaz en formas graves y discapacitantes de EA con afectación axial358-361, aunque esta evidencia es pobre y de escasa calidad. Además, y debido a sus numerosos efectos adversos, su uso actualmente está muy limitado.

Recomendación 158. El pamidronato puede ofrecerse en casos seleccionados a pacientes con EA refractarios a los tratamientos convencionales y en los que existe alguna contraindicación para el inicio de terapia con anti-TNFα [5, D, 55,6%].

Se ha demostrado que los bifosfonados pueden tener ciertos efectos antiinflamatorios. Su uso sin embargo en la EA no está del todo definido. De los bifosfonados, el que básicamente se ha estudiado es el pamidronato.

Los estudios publicados en la EA336-342 analizaron la eficacia del fármaco en pacientes con EA activa y refractarios a AINE, en los que prácticamente todos recibieron 6 ciclos intravenosos (60 miligramos/mes). De los resultados se puede inferir que el pamidronato puede ser eficaz en algunos pacientes tanto en la forma axial como en la periférica. Si bien la eficacia sobre la sinovitis activa no ha sido confirmada en todos los estudios, parece que el pamidronato es más efectivo en el tratamiento de la enfermedad axial.

Para más información sobre la eficacia y seguridad del pamidronato y talidomida consulten el capítulo "Tratamiento".

Terapia biológica

Recomendación 159. Cuando esté indicado el uso de un anti-TNFα en la EA, la elección de uno u otro dependerá del criterio médico y las manifestaciones y circunstancias particulares de cada paciente [5, D, 93,3%].

Actualmente disponemos de tres antagonistas del TNF-α: ETN, IFX y ADA, con indicación registrada para la EA. Para ver su indicación, posología, eventos adversos y monitorización vayan a las tablas 46 y 47.

Los tres agentes biológicos son efectivos en la EA401, pero no hay datos que avalen la superioridad de un antagonista del TNF-α sobre otro, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico y las circunstancias particulares de cada paciente.

IFX

Recomendación 160. Se recomienda el uso de IFX en pacientes con EA refractarios a AINE y otros tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC) en las formas axiales y refractarios a AINE, FAME y tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en las formas periféricas [1a, A, 91,1%].

Los EC controlados realizados han puesto de manifiesto la eficacia del IFX (en comparación con el placebo) en pacientes con enfermedad activa y refractaria a AINE y/o FAME en relación al: dolor y función evaluado de diferentes maneras incluyendo el BASDAI, BASFI, BASMI, ASAS20, calidad de vida69, 404, 405, respuesta que se mantiene hasta al menos los 2 años de tratamiento406. Esto se ha visto principalmente para la afectación axial. Además, se ha constatado mejoría de la actividad inflamatoria (que no la progresión) en sacroiiliacas y entesitis espinales valorado por RM hasta los 8 meses de tratamiento407-410, parámetros de laboratorio411, 412, discapacidad laboral413, o densidad mineral ósea406. También que se obtiene mayor beneficio con su uso continuo en comparación con su uso a demanda414, pero no al añadir MTX415.

Los estudios observacionales publicados, han servido para valorar la eficacia y seguridad del IFX a largo plazo en un contexto más próximo a la práctica clínica diaria416-418. De nuevo el IFX se mostró eficaz en los mismos parámetros, efecto que se mantiene hasta con 5 años de tratamiento381, 414, 419, 420. También se ha constatado su efectividad en la artritis y entesitis periférica421, 422, así como la gran cantidad de brotes tras la suspensión del fármaco, pero también lo eficaz y seguro que se muestra al introducirlo386, 423, las dudas acerca de la progresión radiológica389, 397, y hasta su eficacia al reducir el número de ingresos hospitalarios y días de estancia media424. Finalmente existe controversia en si el IFX puede ser o no costo-efectivo401, 425, 426.

ETN

Recomendación 161. Se recomienda el uso de ETN en pacientes con EA refractarios a AINE y otros tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC) en las formas axiales y refractarios a AINE, FAME y tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en las formas periféricas [1a, A, 90%].

Los EC controlados realizados con ETN a dosis de 25 mg 2 veces por semana han mostrado que, en pacientes con EA activa y refractaria a AINE y/o FAME, en comparación con el placebo, este fármaco es mucho más eficaz para: el dolor espinal, función, rigidez matutina, movilidad espinal, entesitis, índices como el BASDAI, BASFI, ASAS20/50/70, parámetros de laboratorio (VSG, PCR), y calidad de vida374, 447, 448. En la RM se ha constatado mejoría en la inflamación espinal a los 3 meses de tratamiento con dosis estándar449. También se ha visto que se efecto es rápido, con tratamientos desde 12 semanas hasta los 6 meses, aunque al suspender la medicación se producen muchos brotes387. Además parece que puede ser efectivo en adultos con EA de comienzo temprano450. Finalmente, al menos dos estudios de 12 semanas de duración han demostrado que la eficacia del ETN a dosis de 50 mg/sem era similar a la de 25 mg 2 veces por semana451, 452.

Los estudios observacionales confirman la eficacia del ETN a dosis habituales, incluyendo también la artritis periférica372, 453-457, en tratamientos de hasta 5 años458-461. También se ha demostrado que al reintroducir el ETN hay respuesta clínica sin mayores problemas388. Por otro lado, estudios con radiología convencional de hasta 2 años de duración han constatado que la enfermedad sigue progresando396. Además, en relación con otras variables, destacamos que con ETN se puede obtener un efecto beneficioso sobre los biomarcadores de degradación del cartílago articular y del turnover óseo 462-464, es poco inmunogénico465, y también mejora la disfunción microvascular descrita en la EA466.

Al igual que con el IFX, se necesitan más análisis en profundidad para evaluar si realmente estos fármacos son costo-efectivos401.

ADA

Recomendación 162. Se recomienda el uso de ADA en pacientes con EA refractarios a AINE y otros tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC) en las formas axiales y refractarios a AINE, FAME y tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en las formas periféricas [1a, A, 88,9%].

En los EC publicados se ha constatado, que en pacientes con EA activa y refractaria a AINE y/ó FAME, en comparación con el placebo, ADA (40 mg/2 sem) durante 6 meses, es estadísticamente superior a la hora de mejorar el dolor espinal general y nocturno, función, fatiga, rigidez matutina, movilidad espinal, entesitis (valorado con el índice MASES), otros índices como el BASDAI, BASFI, ASAS20/40/70, ASAS40/BASDAI50, parámetros de laboratorio como la PCR, o la calidad de vida481-483. También se ha visto remisiones parciales ASAS de hasta el 22%375. Por otro lado, se ha visto en la RM mejoría de la inflamación vertebral, así como una supresión de algunos biomarcadores que reflejan el daño estructural en estos pacientes376.

Los estudios abiertos y las extensiones de los anteriores, siguen en la línea de los EC, objetivándose mejorías en las mismas variables previamente comentadas484, incluyendo los signos de inflamación espinal objetivados con RM485, 486. Además, el efecto se mantiene incluso a los 3 años de tratamiento487-489. Asimismo, ADA se ha mostrado eficaz en pacientes con EA avanzada, en los que mejoran los síntomas y signos de enfermedad activa y se pueden conseguir remisiones parciales de entre el 7-30%392, 393, así como en la artritis periférica490. También mejora la productividad laboral491, pero de momento tampoco parece que el ADA influya en la progresión radiológica de esta enfermedad492, y son necesarios más análisis para establecer si es o no costo-efectivo401.

Cambios del tratamiento farmacológico en la EA

La persistencia de actividad después de que el paciente se haya sometido a un tratamiento correcto indica que la enfermedad no está adecuadamente controlada y se debe considerar un cambio de estrategia terapéutica (ver punto X).

Otros tratamientos

Infiltración local de GC

Como ya se ha comentado previamente, las infiltraciones locales con GC pueden ser muy útiles en pacientes con artritis periférica, así como en casos de entesitis periférica y bursitis, aunque las entesis son una localización donde existe riesgo de complicaciones sobretodo de rotura tendinosa182, 183. En casos de coxitis muy sintomáticas3, 179, la infiltración guiada con ecografía o TAC puede aliviar de forma notable aunque a menudo solo de manera transitoria. En la EA la infiltración con GC de las articulaciones sacroilicas ha demostrado también un efecto beneficioso177, aunque dada su complejidad esta opción es poco frecuente en la práctica clínica.

El tratamiento local recomendado de primera elección es la infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta (depot), como el betametasona y el acetato de triamcinolona. Cuando las infiltraciones con GC han fracasado (3 infiltraciones consecutivas separadas por 4 semanas), se puede considerar la sinoviolisis.

Finalmente disponemos de escasa evidencia de la inyección intrarticular de fármacos anti-TNFα; existe algún caso publicado sobre el uso del IFX en pacientes con monoartritis resistentes855.

Para más información sobre la eficacia y seguridad consulten los capítulos "Tratamiento", "Otros tratamientos".

Sinoviólisis

Recomendación 163. Se recomienda valorar la sinoviolisis radioisotópica (asociado a GC en la inyección) en casos de EA con artritis refractarias a tratamientos convencionales incluyendo la infiltración con GC, muy sintomáticas y/o que provocan un gran trastorno funcional [5, D, 80%].

La radiosinovectomía consiste en la administración intraarticular de un radiofármaco en forma coloide emisor de partículas beta de alta energía que provoca la atrofia y esclerosis de la membrana sinovial, lo que puede mejorar a medio y largo plazo los síntomas inflamatorios. Los productos más utilizados son el Ytrio⁹⁰ para la rodilla, el Renio¹⁸⁶ para cadera, hombro, codo, carpo y tobillo y el Erbio¹⁶⁹ para las MCF y MTF e IF857.

En la EA se ha visto que puede ser eficaz en casos de artritis persistente858.

Por otro lado, este tratamiento no se aconseja en pacientes que no hayan completado su maduración ósea.

La sinoviolisis química consiste en la administración intraarticular de un agente químico capaz de producir necrosis del tejido sinovial. El agente más utilizado es el tetróxido de osmio862. No se dispone de suficiente información de su uso en la EA.

Para más información consultar capítulo "Otros tratamientos".

Tratamiento no farmacológico

Educación

Recomendación 164. Se recomienda informar al paciente con EA de todos los aspectos relacionados con su enfermedad incluyendo la evolución de la misma así como de todo lo relacionado con el tratamiento [4, C], y el abandono del hábito tabáquico [4, C, 88,9%].

Un estudio en pacientes con EA, demostró que un programa de educación produjo una reducción significativa en la intensidad de los síntomas, depresión, autoeficacia y motivación, efecto que se mantenía a los 6 meses. También consiguió incrementar la frecuencia en la realización de un programa de ejercicios durante las primeras semanas, pero estas diferencias desaparecían en el seguimiento a los 6 meses. Esta intervención consistía en un curso intensivo de 12 horas, distribuido en 2 días. Incluía información sobre la enfermedad, ejercicios y normas posturales718.

Otros estudios realizados en EA han demostrado que proporcionar folletos, y facilitar que el paciente participe en programas educativos aumenta su grado de conocimientos sobre la enfermedad720-722, pero desconocemos cómo influye sobre la mayor parte de los parámetros de resultados.

RHB

El tratamiento físico-rehabilitador desempeña un papel crucial en el manejo de los pacientes con EA, ya que complementa al tratamiento farmacológico.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 165. En los pacientes con EA se recomienda adecuar el tipo de ejercicio, técnica o programa de ejercicio, a los requerimientos específicos de su enfermedad, características, circunstancias particulares y preferencias, así como de los recursos disponibles [5, D, 88,9%].

La indicación de un tipo u otro de ejercicio, técnica o programa, va a depender de varios factores. Algunos dependientes de la EA, ya que la necesidad de un ejercicio u otro es diferente por ejemplo según el sector de la columna afectado y grado de anquilosis. Por otro lado del paciente, ya que es evidente por ejemplo, que no es lo mismo trabajar con una persona joven que un anciano, y que las preferencias y motivación del paciente pueden contribuir enormemente al éxito del mismo. Y finalmente, también de los recursos disponibles en este sentido. Por todo ello se deberá individualizar cada indicación.

Programas de ejercicios

Recomendación 166. Se recomienda indicar el ejercicio físico en los pacientes con EA de forma rutinaria [1b, A, 9,3%].

Existen distintas modalidades de ejercicios, que además se pueden realizar en el hospital, domicilio u otros lugares.

La lista de posibles efectos beneficiosos del ejercicio es muy amplia, e incluye entre otros:

1. Mantener/mejorar la flexibilidad vertebral, articular, postura o fuerza muscular
2. Disminuir la fatiga y la limitación funcional
3. Aumentar la autoestima, autoeficacia y calidad de vida

Según los estudios publicados, en la EA los programas de ejercicios resultan eficaces al menos a corto-medio plazo, en pacientes con un nivel de afectación intermedia, siendo la supervisión de los ejercicios un factor muy importante para el éxito de los mismos. También que los programas de ejercicios que se realizan en el hospital obtienen mejores resultados que los que se realizan en el domicilio853, 1026-1028.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 167. Se recomienda realizar todas las estrategias disponibles para incrementar el grado de cumplimiento del programa de ejercicio, especialmente para aquellos que se van a realizar en el domicilio [4, C, 90%].

Para ver ejemplos de estrategias que puedan incrementar el cumplimiento del programa de ejercicios pueden ver la tabla 46.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 168. En fases iniciales se recomienda un programa de ejercicio aeróbico [2b, B, 91,1%]. Cuando el paciente asocia limitación parcial de la movilidad se deben añadir ejercicios de estiramiento [1b, A, 91,1%]. En los casos que progresan a anquilosis se pueden combinar ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento [4, C, 91,1%].

Aunque la evidencia sobre la eficacia del tratamiento físico no abarca el amplio espectro clínico de la EA, parece que, en general, podría ser eficaz y beneficioso para todos los tipos de pacientes.

Otras medidas

Además de los programas de ejercicios, contamos con otra serie de tratamientos como los medios físicos (calor y frío, TENS, láser, etc.), pueden ser muy beneficiosos para los pacientes con EA686, 781-788, 790-794, 796-798.

Las terapias manuales incluyen el masaje, las manipulaciones (vertebrales o periféricas) y las movilizaciones pasivas. En los ambientes quiroprácticos a menudo se asocian entre sí varias de estas terapias y también, con frecuencia, la aplicación de termoterapia o electroterapia.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 169. Las manipulaciones vertebrales están absolutamente contraindicadas en aquellos pacientes, sobre todo de edad media o elevada, con EA evolucionada que presenten inflamación activa y/o columnas rígidas o poco flexibles y/o frágiles o inestables [4, C, 91,1%].

Por otro lado, los enfermos con EA también pueden hacer uso de la terapia ocupacional. Esta incluye un amplio conjunto de actividades terapéuticas, y en los enfermos con EA puede estar indicada en los casos más avanzados, cuando los déficits existentes empiezan a originar algún tipo de limitación para efectuar adecuadamente las actividades cotidianas.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 170. La terapia ocupacional y la prescripción de ayudas técnicas pueden estar indicadas en casos avanzados de EA [1b, A, 90%].

Finalmente, para ver más recomendaciones para la vida diaria vean la tabla 69.

Para más información, pueden consultar el capítulo "Otros tratamientos".

Tratamiento quirúrgico

Recomendación 171. Se recomienda indicar tratamiento quirúrgico en pacientes con EA y dolor y/o discapacidad importantes refractarios al tratamiento médico [2b, B, 83,3%].

El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar o reducir el dolor y la rigidez articular. El tratamiento quirúrgico en los pacientes EA se centra fundamentalmente en la articulación de la cadera y columna vertebral.

A nivel de la columna, podemos encontrar pacientes con deformidades cifóticas muy discapacitantes. Esta deformidad puede ser corregida mediante osteotomías vertebrales, que pueden mejorar el balance y visión horizontal y aliviar la presión intraabdominal. En general, sus resultados van a depender del nivel al que se haga la osteotomía, la lordosis y cifosis preexistentes, la posición de la pelvis, y el grado de rigidez de las caderas863, 865-878.

La osteotomía se realiza con menos frecuencia que en otros niveles de la columna, y el objetivo en su caso es conseguir un ángulo mentón-cejas de 0o con respecto al plano vertical.

Se trata de una técnica quirúrgica muy exigente, y no exenta de complicaciones neurológicas, siendo la más frecuente la radiculopatía de la raíz C-8864.

En el caso de la cadera, la intervención de elección es la artroplastia total de cadera. Sin embargo, es importante recordar que habitualmente se trata de varones jóvenes882 con las extremidades superiores conservadas, y por tanto, con un buen potencial para deambular. Este hecho es favorable para la recuperación funcional inmediata, pero tiene efectos negativos a largo plazo, ya que suelen requerir recambios de la artroplastia. Sin embargo, se estima que la supervivencia de la prótesis puede ser del 90% a los 10 años, pudiendo ser del 65% a los 20 años883, 884. También hay evidencia de que la supervivencia del recambio de la artroplastia puede ser del 61% a los 20 años.

También hay que tener en cuenta la tendencia a producirse calcificaciones de las partes blandas, lo que teóricamente va a producir un número elevado de calcificaciones periarticulares, que pueden llevar incluso a la reanquilosis de la articulación881, 885-890, por lo que es recomendable realizar una profilaxis postoperatoria, que puede realizarse con AINE.

Aun con todo ello, en cohortes prospectivas se ha puesto de manifiesto la eficacia de la artroplastia en estos pacientes. Más de un 80% de los mismos consigue un gran alivio del dolor, y cerca del 50% una excelente recuperación funcional884.

Para más información pueden consultar el capítulo "Otros tratamientos".