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Guía de práctica clínica sobre el manejo de los pacientes con Espondiloartritis

Evaluación

Consideraciones generales

Dado el carácter crónico y progresivo de la EA, es indudable la necesidad de evaluar correctamente al paciente con EA desde la primera visita (capítulo "Evaluación", recomendación 17), así como la de realizar evaluaciones periódicas que nos permitan juzgar y documentar claramente si el paciente mejora o empeora respecto al inicio o a la última revisión.

Así, desde la primera visita, se recomienda realizar como mínimo una evaluación de la actividad, función, daño estructural, pronóstico, así como de la respuesta y toxicidad de los tratamientos para la misma (capítulo "Evaluación", recomendación 18).

Esta evaluación (tanto para el diagnóstico como para el seguimiento), no sólo debe incluir una historia clínica y exploración física completos en cada visita (incluyendo la primera), sino también otro tipo de pruebas de laboratorio y radiológicas, así como de herramientas de evaluación estandarizadas y validadas como el BASDAI. Con ello evaluaremos una serie de dominios de la enfermedad. Algunos resultan imprescindibles y sirven para analizar la actividad inflamatoria de la EA, función, el daño estructural, y la respuesta y toxicidad del tratamiento. Y existe otra serie de dominios de la EA que se podrán evaluar en función de las características de la enfermedad, interés del médico, en el contexto de proyectos de investigación u otros, e incluye por ejemplo la calidad de vida, costes, mortalidad, etc.

Estos parámetros que vamos a recoger en cada evaluación también nos van a permitir definir lo que consideramos como remisión, y EA activa, vital para poder tomar decisiones en relación al tratamiento (punto X).

En 2006, ASAS y EULAR colaboraron en la elaboración y publicación de un conjunto de 10 recomendaciones basadas en la evidencia publicada, para el manejo de la EA2. En dicha publicación, se especifica que en todo paciente con EA se debe registrar desde la primera visita cuatro grupos de datos: 1. Subjetivos del paciente (que se recogen por ejemplo por medio de cuestionarios), 2. Clínicos, 3. De laboratorio y 4. Imagen. Todo ello en relación siempre con la forma clínica de la EA que incluye la afectación axial, periférica, entesitis y manifestaciones extraarticulares. Para facilitar este trabajo, también ASAS elaboró un conjunto de dominios e instrumentos para medirlos (tabla 59), que varían en función de: si son para registrar en la historia clínica (1), si son para evaluar fármacos modificadores de los síntomas como los analgésicos o AINE (2), o la terapia física, o si son para evaluar fármacos que controlen la enfermedad (3), por ejemplo los FAME.

Tabla 59. Dominios e instrumento(s) del ASAS para la evaluación de la EA2
Dominio 1* 2* 3* Instrumento(s)
Función física X X X BASFI o IFD
Dolor X X X
  • EVA del dolor espinal nocturno en la última semana por la EA
  • EVA del dolor espinal en la última semana por la EA
Movilidad espinal X X X Expansión torácica, test de Schöber, distancia occipucio-pared y flexión lateral lumbar o BASMI
Valoración global paciente X X X EVA de la última semana
Rigidez X X X Rigidez matutina (en minutos)
Artritis periférica, entesitis X   X Número de articulaciones tumefactas y de entesis dolorosas
Reactantes de fase aguda X   X VSG
Fatiga     X EVA de la fatiga del BASDAI
Imagen     X Rx AP de pelvis (sacroiliacas y caderas), Rx AP y lat de columna lumbar, y lat de columna vertebral

Notas

1
Para registrar en la historia clínica
2
Para evaluar fármacos modificadores de los síntomas
3
Para evaluar fármacos que controlen la enfermedad

Leyenda

IFD
Índice funcional de Dougados
BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
EVA
Escala analógica visual
Rx
Radiografía simple
AP
Anteroposterior
lat
Lateral
 

Sin embargo, no toda nuestra práctica clínica está analizada y demostrada con la mejor evidencia posible. Al igual que ocurre con muchas otras enfermedades reumáticas, todavía existen lagunas de conocimiento que deben ser con la opinión de expertos. Además, y en relación con algunos instrumentos propuestos por el ASAS consideramos por ejemplo preferible utilizar escalas horizontales con descriptores numéricos en vez de la EVA tradicional. A esto hay que añadir las circunstancias particulares de cada enfermo, médico y sistema sanitario en el que se desarrolla la actividad.

Por todo ello, a lo largo de los siguientes puntos iremos desgranando lo que en esta guía de práctica clínica se considera necesario en cuanto a la evaluación de cada paciente con EA en la práctica diaria en nuestro país.

Asimismo, se recomienda utilizar formularios específicos que faciliten la recogida sistemática de datos de los pacientes con EA, preferiblemente en formato electrónico (capítulo "Evaluación", recomendación 19).

Por otro lado, dada la gran presión asistencial a la que nos vemos sometidos a diario, y la gran cantidad de variables a recoger en estos pacientes, sería muy recomendable el uso de hojas de recogida de datos a ser posible en formato electrónico para facilitar la evaluación de los mismos y no entorpecer nuestro día a día.

Primera evaluación del paciente con/con sospecha de EA

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 127. La primera evaluación de un enfermo con/con sospecha de EA debe incluir: historia clínica, exploración física, análisis de laboratorio (al menos: hemograma, bioquímica, VSG, PCR, HLA-B27), estudio radiológico (sacroiliacas, cadera y columna) y una evaluación del pronóstico [5,D, 93,3%].

Estos exámenes básicos facilitan el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, la detección precoz de complicaciones y de los eventos adversos al tratamiento. La determinación de otros exámenes complementarios queda a criterio del médico, de las características del enfermo u otras circunstancias.

En la tabla 60, resumimos los parámetros a recoger en la EA en la primera visita. Para obtener más información detallada pueden consultar el capítulo "Evaluación".

Tabla 60. Primera evaluación del paciente con espondilitis anquilosante.

  1. Anamnesis general y musculoesquelética completa (incluyendo la rigidez matutina espinal)
  2. Datos sociodemográficos, nivel educativo, nivel socioeconómico, actividad laboral principal, situación laboral actual
  3. Historia familiar y personal de psoriasis, Aps, EII u otra enfermedad reumática
  4. Comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular
  5. Consumo previo y actual de fármacos con especial atención a los relacionados con la EA (analgésicos, AINE, corticoides, etc)
  6. Examen físico general y del aparato locomotor
  7. Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del paciente
  8. Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del médico
  9. Recuento articular (44 articulaciones)
  10. BASDAI
  11. BASFI
  12. Test de Schöber, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical
  13. Índice validado de valoración de entesitis (MASES preferible, Berlín, etc)
  14. SF-12 o ASQoL
  15. Radiología AP de pelvis y AP y lat de columna en sus tres segmentos, valorar si otras articulaciones afectas
  16. Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental), HLA-B27, VSG, PCR

Abreviaturas

Aps
Enfermedad inflamatoria intestinal
EA
Espondilitis anquilosante
AINE
Antiinflamatorios no esteroideos
GC
Glucocorticoides
EVA
Escala analógica visual
BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
 

Recomendación 128. Se recomienda evaluar la rigidez espinal matutina en los pacientes con EA en minutos [5, D, 88,9%].

Podemos comentar acerca de lo previamente expuesto que, en relación con la rigidez espinal matutina, no está muy claro si hay que evaluarla por su duración o por su gravedad (intensidad). ASAS no ha especificado preferencia alguna. También debemos señalar que ambas se pueden evaluar mediante EVA. Pero dado lo sencillo que resulta evaluarla durante la anamnesis, recomendamos medirla en minutos, sin que esto excluya que se realice también una evaluación de su intensidad.

Por otro lado, en la EA se recomienda evaluar el dolor espinal (global y nocturno), la VGP y la VGM con escalas horizontales con descriptores numéricos (0-10), (capítulo "Evaluación", recomendaciones 33, 34, 35).

El dolor espinal, tanto global como nocturno, es también un parámetro muy importante en la evaluación de la EA. De la misma manera, se puede evaluar mediante EVA o con escalas horizontales y descriptores numéricos (0-10). Estas variables han demostrado ser lo suficientemente sensibles para detectar cambios mayores del 15% en relación a los basales. Sin embargo, cambios en valores más altos (cuando la enfermedad es más grave), son más sensibles a la percepción del paciente de cambio importante en comparación con los cambios cuando la enfermedad es más leve1001. Tampoco en este caso está del todo clara la magnitud del cambio necesaria para establecer la diferencia clínicamente importante.

La VGP es una herramienta sencilla y útil en la práctica diaria. Se prefiere valorarla en la última semana, para evitar las fluctuaciones a corto plazo de los síntomas. Una alternativa puede ser el Bath Ankylosing Spondylitis patient Global score (BAS-G)1002. Además, se ha demostrado que la VGP es una variable sensible al cambio, es decir que es apropiada para valorar si un tratamiento es efectivo. Y en este sentido, se ha constatado que cambios de al menos 15 mm (en el formato EAV) en relación con la situación previa, es la cantidad mínima necesaria para que el paciente refiera una mejoría importante para él1003. Sin embargo, no está claro si un empeoramiento de la misma magnitud provoca un efecto igual en la percepción del paciente. Por otro lado, se puede evaluar mediante EVA o con escalas horizontales y descriptores numéricos (0-10), que ha demostrado ser equivalente1004.

Recomendación 129. En la EA se recomienda realizar un recuento articular del número de articulaciones tumefactas sobre un total de 44 [5, D, 80%].

En relación con el recuento articular, se recomienda evaluar la presencia de artritis de 44 articulaciones que incluyen: articulaciones acromioclaviculares, hombros, codos, muñecas, rodillas, tobillos, MCF, MTF, e IFP de las manos. No se suele recomendar medir dolor a la palpación para evitar la confusión con el dolor que se produce por la inflamación de otras estructuras como pueden ser las entesis67.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 130. Dado su gran valor pronóstico y funcional, se recomienda una evaluación clínica exhaustiva de la articulación de la cadera de forma rutinaria en la EA [5, D, 88,9%].

Cabe recordar el gran valor pronóstico y funcional de la afectación de la cadera en la EA.

Recomendación 131. En la EA se recomienda realizar un BASDAI, tanto para valorar la actividad de la enfermedad como la respuesta al tratamiento [5, D, 95%].

El dolor espinal también forma parte del índice compuesto BASDAI109, parámetro fundamental para la valoración de la actividad de la enfermedad, y en consecuencia para la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento de estos pacientes.

La fatiga es considerada como un problema muy relevante hasta en el 65% de los pacientes con EA999, 1005-1007. Se han generado distintas escalas o índices para evaluarla1006, 1008, 1009, pero actualmente lo que se recomienda es realizar un BADAI que ya incluye un ítem (pregunta 1) para valorar la fatiga.

Recomendación 132. Se recomienda el uso del BASFI como primera opción para evaluar la función de los pacientes con EA, de forma alternativa se puede evaluar con el IFD [5, D, 93,8%].

Por otro lado, la evaluación de la función es igualmente muy importante en la EA, para lo que se propone el BASFI1010 o el IFD113, que agrupan distintos conceptos relacionados con la salud, y que pueden darnos una buena imagen de cómo está afectando la enfermedad al paciente en su vida diaria. Ninguno ha demostrado ser mejor que el otro, pero dado que el BASFI parece más sencillo de administrar, es el que recomendamos como primera opción. Por otro lado, en pacientes tratados de forma convencional se ha visto que el BASFI empeora entre 0,5 y 1 unidad por año, y un BASFI elevado al inicio puede predecir un peor curso de la EA1011. Se ha sugerido que se realice en cada visita, pero que es posible que no sea muy útil si se realiza cada menos de 3-6 meses67.

Recomendación 133. En los pacientes con EA se recomienda evaluar la movilidad espinal (como parte de la evaluación de la función) con el test de Schöber modificado, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared y la rotación cervical [5, D, 93,8%].

Siguiendo con la movilidad espinal en la EA, no existe una única medida que la evalúe de forma adecuada. Es por ello que hay que realizar varias que reflejen la afectación de la EA en las diferentes localizaciones en la que esta puede producir daño. Las maniobras propuestas (test de Schober modificado, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical) han mostrado una buena correlación con los cambios radiológicos en las articulaciones sacroiliacas y columna vertebral851, 1012, 1013. Sin embargo, el resultado de estas pruebas no puede utilizarse como una aproximación al posible daño estructural subyacente, ya que los resultados pueden verse afectados también por ejemplo en un brote inflamatorio agudo1014. Finalmente, según algunos autores, la movilidad espinal hay que medirla al menos una vez al año, y no la consideran muy útil si se mide cada menos de 6 meses67.

Recomendación 134. En la EA se recomienda evaluar las entesis mediante el dolor a la palpación y seguir un índice validado de las mismas (preferiblemente el índice MASES) [5, D, 78,8%].

Algunas entesis pueden resultar difíciles de evaluar porque son profundas. Por esta razón, lo que se recomienda es la búsqueda de dolor a la palpación y no de signos clínicos directos de inflamación. También es muy recomendable el seguir alguno de los índices validados en la EA. De todos ellos, el índice MASES68, y alternativamente el índice de Berlín, dado que son rápidos, fáciles de realizar, y con una sensibilidad y especificidad aceptables, son los recomendados para seguir en la práctica diaria.

También se recomienda evaluar la calidad de vida en los pacientes con EA con instrumentos genéricos o específicos de la enfermedad (capítulo "Evaluación", recomendación 38).

Otro aspecto muy relevante en los pacientes con EA es su calidad de vida, que puede verse muy mermada a consecuencia de la enfermedad. Existen distintos instrumentos, específicos como el ASQoL126 o genéricos como el SF-12125, sin que ninguno haya demostrado ser mejor que otro.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 135. En la EA se recomienda evaluar el daño estructural en la radiografía simple de: AP de pelvis, y AP y lat de columna en sus tres segmentos, siguiendo escala de graduación basada en los criterios de Nueva York (sacroiliacas), el mSASSS (columna), y valorar si se realizan más radiografías si hay otras articulaciones afectadas [5, D, 90%].

En cuanto al estudio radiológico, y a pesar de que la radiografía simple no es el mejor método de evaluación del daño estructural, dada su accesibilidad y bajo coste se recomienda realicen en pacientes con EA para tal fin, solicitándose radiografías para valorar al menos las articulaciones sacroiliacas y la columna, valorando la posibilidad de solicitar radiografías de otras localizaciones si hay clínica y se considera oportuno.

Recomendación 136. En la EA se recomienda evaluar tanto la VSG como la PCR [5, D, 91,1%].

En la EA se estima que cerca del 40% de los pacientes con afectación axial significativa no muestran elevaciones de los reactantes de fase aguda, VSG ni PCR1015. Incluso estudios con AINE en pacientes con afectación axial tampoco han demostrado cambios con la PCR1016. Sin embargo, en estos pacientes sí que se suelen elevar cuando hay manifestaciones periféricas o en algunas manifestaciones extraarticulares como la EII770. Por otro lado, tampoco está claro que el uno sea mejor que el otro, ni que exista un efecto aditivo si se solicitan conjuntamente1017, 1018. Aunque la VSG es más accesible y barata, es posible que la PCR sea más sensible en estadíos precoces, por lo que se recomienda la evaluación de ambos.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 137. En la EA se recomienda solicitar el HLA-B27 y otros biomarcadores en función de las dudas diagnósticas [5, D, 90%].

Tal y como hemos señalado en la tabla 60, dentro de los denominados biomarcadores, solicitaremos el HLA-B27, que aunque per sé no es exclusivo de la EA, puede ayudarnos a la hora de orientar el diagnóstico.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 138. En la EA se recomienda realizar una evaluación del pronóstico teniendo en cuenta factores como el sexo masculino, una edad temprana de inicio, la presencia de artritis periférica, el tabaquismo, el bajo nivel educacional o situación socioeconómica baja, la práctica habitual de una actividad que requiera un esfuerzo físico intenso o una actividad física escasa [5, D, 86,7%].

Finalmente, hay que incluir en cada visita una evaluación del pronóstico. Se buscarán factores de mal pronóstico en la EA como el sexo masculino, una edad temprana de inicio, la presencia de artritis periférica, el tabaquismo, el bajo nivel educacional o situación socioeconómica baja, la práctica habitual de una actividad que requiera un esfuerzo físico intenso o una actividad física escasa.

Evaluación durante el seguimiento de la EA

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 139. Se recomienda realizar un seguimiento sistematizado de los pacientes con EA que incluya la recogida de datos socio-laborales, clínicos, analíticos, radiológicos, pronósticos, y de respuesta/toxicidad del tratamiento. Su periodicidad va a depender del tipo de variable y características del paciente y su tratamiento [5, D, 81,1%].

Durante el seguimiento, y como en la primera visita, se realizarán también una historia clínica (aunque más corta y dirigida), exploración física, análisis de laboratorio (al menos: hemograma, bioquímica, VSG y PCR) con periodicidad variable, estudio radiológico (con periodicidad variable), y una evaluación del pronóstico. Es posible que alguno de los pacientes que veamos tenga pautado un tratamiento, aunque seguramente este sea a base de analgésicos y AINE e incluso es posible que las dosis y los intervalos no sean los óptimos. Por ello, ya en la primera visita se debe realizar una evaluación de la respuesta y toxicidad del tratamiento, aunque simplemente sea para confirmar que el paciente estaba siendo infra-tratado y reajustar el mismo. De todos modos, a partir de ese momento, y durante un periodo de tiempo muy probablemente largo, será el reumatólogo el que paute y evalúe la respuesta. Por ello, una de las partes más relevantes del seguimiento de los pacientes con EA es la respuesta al tratamiento.

Aspectos y variables a evaluar

En la tabla 61 resumimos las variables a evaluar durante el seguimiento de los pacientes con EA. Como se puede ver, muchos de los aspectos y variables de la primera visita se incluyen también en las sucesivas. Para más información consultar el capítulo "Evaluación".

Tabla 61. Seguimiento de los pacientes con espondilitis anquilosante*.

  1. Anamnesis general y musculoesquelética (incluyendo la rigidez matutina espinal)
  2. Cambios relevantes socieconómicos o sociolaborales
  3. Examen físico general y del aparato locomotor
  4. Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV de dolor (global y nocturno) en la última semana
  5. Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del paciente
  6. Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del médico
  7. Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la fatiga
  8. Recuento articular (44 articulaciones)
  9. BASDAI
  10. BASFI
  11. Test de Schöber, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical
  12. Índice validado de valoración de entesitis (MASES preferible, Berlin, etc.)
  13. SF-12 ó ASQoL
  14. Radiología de articulaciones afectas: cada dos años. Antes, en función de la actividad de la enfermedad o aparición de nueva sintomatología
  15. Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental), VSG, PCR, otros en función de la actividad de la enfermedad, aparición de nueva sintomatología, tratamiento específico, etc.

Notas y abreviaturas

*
Se realizarán en cada visita a no ser que se indique otra cosa.
EVA
Escala analógica visual
BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
 

Periodicidad de los controles de la EA

Recomendación 140. Se recomienda que, tras establecer el diagnóstico de EA, los controles se realicen con frecuencia (entre 2-4 semanas y 1,5-3 meses) para determinar la evolución de la actividad de la enfermedad y respuesta/toxicidad al tratamiento. Posteriormente, cuando el paciente esté en remisión, o presente un bajo nivel de actividad, o una buena respuesta terapéutica, los controles se realicen cada 6 y 12 meses, con la excepción de aquellos pacientes que precisen de monitorización farmacológica con FAME o anti-TNF?, en los que los controles se realizarán cada 2-4 meses [5, D, 86,7%].

No existe un consenso uniforme a la hora de establecer la periodicidad de los controles en los pacientes con EA. Esta depende de la forma de presentación clínica de la enfermedad, de su grado de actividad, y de la necesidad de tratamiento.

Así, parece lógico que, al establecer el diagnóstico, los controles se realicen de forma más frecuente de la habitual para determinar la actividad de la enfermedad y su respuesta terapéutica, y alargar estos intervalos cuando exista control de la misma, con la excepción de aquellos pacientes, que por algún motivo precisen de controles más frecuentes, como estar en tratamiento con FAME o anti-TNFα456, 1019.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 141. En casos de aparición de dolor espinal agudo, artritis periférica o manifestaciones extraarticulares, se recomienda una evaluación lo más temprana posible, e incluso en el caso de algunas manifestaciones como la uveítis se recomienda una evaluación urgente [5, D, 91,1%].

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 142. Se recomienda utilizar las siguientes definiciones a la hora de evaluar la respuesta a un tratamiento [5, D, 90%].

Remisión de la enfermedad
Ausencia de síntomas, signos y cualquier otro dato indicativo de actividad de la EA.
Actividad de la enfermedad
a la presencia a los 3-4 meses de, en las formas axiales un BASDAI ≥4 y al menos uno de: VGP > 4, dolor espinal nocturno > 4, aumento de reactantes de fase aguda. En las formas periféricas, la persistencia de artritis y/o entensitis en ≥ 1 localización y al menos uno de: VGP > 4, aumento de reactantes de fase aguda.
Menor actividad clínica posible
Menor actividad clínica posible: BASDAI ≤ 2 VGP < 2, alternativamente BASDAI, VGP y dolor espinal nocturno < 4.

Como hemos comentado previamente, esta es una de las partes más relevantes del seguimiento.

El objetivo del tratamiento de la EA es conseguir la remisión de la enfermedad, y en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para que se produzca una mejoría significativa de los síntomas y signos de la enfermedad, tales como la inflamación articular, el dolor y la rigidez, se preserve la capacidad funcional, manteniendo así una buena calidad de vida. Obviamente, controlar el daño estructural sería otro objetivo deseable.

Para conseguir todo ello, y así mejorar el pronóstico de los pacientes, previamente es imprescindible realizar un diagnóstico y comenzar con el tratamiento lo más pronto posible.

Existen distintas formas de evaluar si la respuesta al tratamiento es eficaz o no, y en el caso de la EA este es un campo en continuo estudio y desarrollo.

Como se ha descrito anteriormente, se considera remisión de la enfermedad como la ausencia de síntomas, signos y cualquier otro dato indicativo de actividad de la EA.

La definición de enfermedad activa es compleja y depende de la localización de la EA (formas axiales y periféricas), y de una serie de dominios de la evaluación (tabla 62).

Tabla 62. Criterios de enfermedad activa.

Se considera enfermedad activa si se cumplen los siguientes requisitos durante un periodo ≥ 3-4 meses:

1. En las formas axiales

BASDAI ≥ 4, junto con al menos uno de los tres siguientes:

  • Valoración general de la enfermedad por el paciente ≥ 4 cm
  • Dolor espinal nocturno ≥ 4 cm
  • Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)
2. En las formas periféricas

Artritis y/o entesitis en una o más localizaciones, junto con al menos uno de:

  • Valoración global de la enfermedad por el paciente ≥ 4 cm
  • Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)

Abreviaturas

BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
cm
centímetros
 

En caso de que no fuese posible la remisión de la enfermedad, entonces el objetivo del tratamiento de la EA sería conseguir la menor actividad clínica posible, que idealmente correspondería a un índice BASDAI ≤ 2 y una VGP < 2, lo que indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articular. No obstante, se consideran aceptables un BASDAI y una VGP y dolor axial nocturno < 4 cm.

Otras definiciones de actividad, enfermedad avanzada, gravedad, etc

Por otro lado, debemos comentar que en los estudios publicados han sido varias las formas y definiciones empleadas para catalogar a la EA como enfermedad activa, que también varían en función del tipo de afectación y del fármaco considerado. Desde por ejemplo un BASDAI ≥ 31020 o BASDAI ≥ 4411, BASDAI ≥ 4 a pesar del uso de AINE484, a un BASDAI ≥ 4 y dolor ≥ 4388.

Muy recientemente, se ha propuesto (siguiendo con una metodología similar a la del DAS28) y validado otro índice de actividad, el ASDAS1021, 1022. Este índice incluye dominios relevantes tanto para el médico como para los pacientes con EA, tabla 63, entre los que se incluyen varias preguntas del BASDAI (preguntas 1, 2, 3 y 6), la VGP, VSG y PCR. Se decidió excluir el BASFI porque es un instrumento que mide tanto la actividad como el daño, por lo que no se consideró apropiado para un índice específico sólo de medida de actividad. Actualmente este índice se compone de 4 índices diferentes (A, B, C, D), pendientes de demostrar cuál puede ser el mejor de ellos. Según los propios autores del ASDAS, los índices A y D (que precisan la medición de la VSG y PCR), pueden ser inviables en la práctica clínica diaria porque no siempre se solicitan estos parámetros. Pero por otro lado, este tipo de fórmulas puede incrementar el interés por considerarlos como reflejo (al menos) de diferentes procesos.

Por todo ello se necesitan todavía más estudios para valorar la utilidad del ASDAS tanto en EC como en la práctica diaria.

Tabla 63*. ASDAS
Índice Fórmula
  + + + + +
ASDAS A 0,122 x dolor lumbar
(BASDAI P2)
0,061 x duración RM
(BASDAI P6)
0,119 x VGP 0,210 x √(VSG) 0,383 x Ln(PCR + 1)
ASDAS B 0,079 x dolor lumbar
(BASDAI P2)
0,069 x duración RM
(BASDAI P6)
0,113 x VGP 0,086 x dolor o inflam periférico (BASDAI P3) 0,293 x √(VSG)
ASDAS C 0,121 x dolor lumbar
(BASDAI P2)
0,058 x duración RM
(BASDAI P6)
0,110 x VGP 0,073 x dolor o inflam periférico (BASDAI P3) 0,579 x Ln(PCR + 1)
ASDAS D 0,152 x dolor lumbar
(BASDAI P2)
0,061 x duración RM
(BASDAI P6)
0,078 x fatiga (BASDAI P1) 0,224 x √(VSG) 0,400 x Ln(PCR + 1)

Anotaciones y abreviaturas

*
El dolor lumbar, la valoración global del paciente, la duración de la rigidez matutina, el dolor/inflamación periférico y la fatiga se pueden evaluar bien con una EVA (0-10 cm) o con una escala horizontal y descriptores numéricos (0-10).
P
Pregunta
RM
Rigidez matutina
inflam
Inflamación
ln
Logaritmo neperiano
BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
VGP
Valoración global del paciente
 

Por otro lado, no hay un consenso claro referente a la definición de enfermedad grave. Lo que sí parece claro es que algunos hallazgos como la anquilosis generalizada, la presencia de puentes óseos intervertebrales o la afectación de la cadera son datos de enfermedad grave. En base a ello, existe una clasificación radiológica de la gravedad de la EA (tabla 64)1023, que ha sido utilizada en algunos estudios, en los que se consideraba como enfermedad avanzada aquellos con estadío IV o V393.

Tabla 64. Estadíos de gravedad de la EA radiológicos.
Estadío Hallazgos radiológicos
I Sacroilitis radiológica bilateral
II Afectación de la columna mínima en ≤ 1 segmento (≤ 3 vértebras equivalente al < 15% de la columna)
III Afectación de la columna moderada en ≤ 2 segmentos (≤ 4-12 vértebras equivalente al 15 - < 50% de la columna)
IV Afectación de la columna en > 2 segmentos (≤ 13-19 vértebras equivalente al 50- < 80% de la columna)
V Fusión espinal extensa ≥ 80% de la columna (> 20 vértebras)

Aunque disponemos de datos sobre qué factores contribuyen negativamente al pronóstico de la EA, no está clara la definición exacta de enfermedad de mal pronóstico, pero parece que al menos una rápida progresión radiológica, y una elevación mantenida de la PCR pueden considerarse importantes para definir enfermedad de mal pronóstico1023.

Todavía no del todo desarrollado, pero en la EA, para algunas de sus variables, disponemos de lo que denominamos como diferencia mínima clínicamente importante. Es decir, cuánto ha de cambiar al menos una variable, como por ejemplo el BASDAI tras el uso de un determinado fármaco, para que el paciente lo perciba como un cambio importante para su estado de salud. Siguiendo este criterio, se han desarrollado valores para el BASDAI, BASFI y BAS-G, que se muestran en la tabla 65.

Tabla 65. Diferencia mínima clínicamente importante para el BASDAI, BASFI y BAS-G
Variable Diferencia mínima clínicamente importante
Valor absoluto (mm) Valor relativo (%)
BASDAI 7 (sensibilidad = 60%, especificidad = 85%) 17,5% (sensibilidad = 60%, especificidad = 84%)
BASFI 10 (sensibilidad = 65%, especificidad = 82%) 20% (sensibilidad = 63%, especificidad = 78%)
BAS-G 15 (sensibilidad = 61%, especificidad = 74%) 27,5% (sensibilidad = 64%, especificidad = 71%)

Abreviaturas

BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BAS-G
Bath Ankylosing Spondylitis Patient Blobal Score
 

Medidas/criterios de respuesta al tratamiento

A lo largo de los últimos años se han propuesto distintas medidas para evaluar la eficacia de los fármacos en la EA, especialmente con la llegada de los anti-TNFα. Por lo tanto, muchas de ellas son de uso habitual en los EC. Entre ellas destacan el ASAS 201024, ASAS 40411, 1024, remisión parcial ASAS391, BASDAI 50411, y ASAS 5 de 61025, todas expuestas en la tabla 66.

Que se apliquen en el contexto de la investigación no implica que necesariamente se deban y/o puedan implantar y seguir en la práctica diaria para evaluar la respuesta a un determinado tratamiento. Además, ninguna ha demostrado hasta la fecha ser mejor que otra, a lo que por supuesto hay que añadir que la gran variabilidad en cuanto a la expresión clínica de la EA y las circunstancias particulares de cada caso hace que necesitemos de varios criterios objetivos para evaluar correctamente la respuesta al tratamiento y dar las pautas más oportunas y adecuadas en cada momento (ver punto siguiente).

Tabla 66. Medidas de respuesta en la espondilitis anquilosante.
Medida/criterio Definición
ASAS 20 Mejoría de ≥ 20% y mejoría absoluta de ≥ 1 unidad (en una escala de 0 a 10) en al menos 3 de los siguientes 4 dominios sin empeoramiento ≥ 20% y ≥ 1 unidad del dominio restante (si se cumplen 3), en una escala de 0 a 10:
  • VGP (escala horizontal con descriptores numéricos)
  • Dolor (global y nocturno, escala horizontal con descriptores numéricos)
  • Función (BASFI)
  • Inflamación (media de las pregunas y 5 y 6 del BASFI)
ASAS 40 Lo mismo que el ASAS 20 pero con una mejoría del 40% y ≥ 2 unidades y sin empeoramiento ninguno del dominio restante (si se cumplen 3)
Remisión parcial ASAS Un valor no mayor de 2 unidades en cada dominio (escala de 0 a 10):
  • VGP (escala horizontal con descriptores numéricos)
  • Dolor (global y nocturno, escala horizontal con descriptores numéricos)
  • Función (BASFI)
  • Inflamación (media de las preguntas 5 y 6 del BASDAI)
BASDAI 50 Mejoría ≥ 50% del BASDAI en relación con la medición anterior
ASAS 5 de 6 Mejoría ≥ 20% en al menos 5 dominios:
  • VGP (escala horizontal con descriptores numéricos)
  • Dolor (global y nocturno, escala horizontal con descriptores numéricos)
  • Función (BASFI)
  • Inflamación (media de las preguntas 5 y 6 del BASDAI)
  • PCR
  • Movilidad espinal (flexión lateral de la columna lumbar

Abreviaturas

BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
VGP
Valoración global de la enfermedad del paciente
 

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 143. Se recomiendan como variables de respuesta al tratamiento en la EA el BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, artritis/entesitis y reactantes de fase aguda [5, D, 88,9%].

Como se puede deducir del número de posibles medidas de respuesta al tratamiento no existe una estándar que goce de un amplio consenso. Por ello, en base a la experiencia de los que habitualmente trabajan con este tipo de pacientes, recomendamos los siguientes parámetros: BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, artritis/entesitis y los reactantes de fase aguda como elementos para evaluar la respuesta al tratamiento y tomar decisiones sobre el mismo que se detallan en el punto siguiente.

Cambios en el tratamiento

Recomendación 144. Siempre que no se alcanza el objetivo terapéutico en la EA hay que tomar una decisión terapéutica [5, D, 88,9%].

A continuación, y tal y como se ha comentado en los capítulos "Tratamiento", "Otros tratamientos", resumimos, siguiendo con las recomendaciones dadas por la SER5, los criterios de respuesta al tratamiento en la EA (en relación a la clínica musculoesquelética) en función del tipo de afectación de la misma. Para ver lo referente a otras manifestaciones consultar capítulo "Manifewstaciones extraarticulares".

Como ya se comentará en el punto siguiente, en los pacientes con EA y afectación axial el tratamiento de inicio de elección son los AINE (salvo contraindicación). En este caso, y tal como muestra la figura 13, la respuesta al tratamiento se evalúa a los 3 meses, y los criterios para evaluarla son el BASDAI, la VGP, el dolor nocturno y los reactantes de fase aguda.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 145. Se recomienda continuar con los AINE a la dosis mínima eficaz si los pacientes con EA alcanzan el objetivo terapéutico [5, D, 86,7%].

Pero algunos no responderán.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 146. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en la EA con afectación axial si a los 3-4 meses de tratamiento a dosis plenas/máxima toleradas de al menos 2 AINE el BASDAI es ≥ 4 y (uno de los siguientes): VGP ≥ 4, dolor nocturno ≥ 4 y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda [5, D, 92,2%].

Por otro lado, en el caso de afectación periférica, el esquema de tratamiento es el que se expone en la figura 14a. En este caso, la respuesta al tratamiento se evalúa a los 3-4 meses, y se considera que no hay respuesta si pasado ese tiempo persiste la artritis/entesitis y la VGP ≥ 4 y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 147. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en la EA con afectación periférica si a los 3-4 meses de tratamiento a dosis plenas/máxima toleradas de (AINE y/o SSZ, GC locales y sinovectomía química) persiste la artritis/entesitis y la VSG ≥ 4 y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda [5, D, 92,2%].

Finalmente, y a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento con anti-TNFα, se considerará lo mostrado en la (figura 15).

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 148. Se recomienda evaluar la respuesta al agente anti TNF-α en la EA cada 3-4 meses teniendo en cuenta el BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno y reactantes de fase aguda [5, D, 91,1%].

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