Clínica

El síntoma inicial más característico es el dolor lumbar inflamatorio, que se define como un dolor insidioso, profundo, difícil de localizar, cambiante, con unas características que lo permiten distinguir del dolor lumbar no inflamatorio de otros orígenes.

Los siguientes síntomas son altamente sugestivos de dolor lumbar inflamatorio:

1. Inicio anterior a los 40 años
2. Comienzo insidioso
3. Duración mayor de 3 meses
4. Presencia de rigidez matutina
5. Mejoría con el ejercicio
6. Mejoría con los AINE

La lumbalgia inflamatoria producida por la sacroileitis es el primer síntoma en aproximadamente el 75% de los pacientes con EA, y durante la evolución también será el síntoma más frecuente. Este dolor muchas veces obliga al paciente a levantarse por las noches. Los síntomas derivados de la afectación de la columna vertebral pueden estar ausentes o ser muy leves al inicio de la enfermedad, apareciendo conforme avanza la enfermedad.

La rigidez lumbar matutina constituye la segunda manifestación más frecuente. Esta es muy manifiesta por las mañanas al levantarse o tras los periodos de inactividad, mejorando con el ejercicio y la ducha caliente. Con bastante frecuencia la rigidez matutina obliga al paciente a rodar lateralmente sobre sí mismo para poder salir de la cama.

Otro síntoma no siempre bien reconocido es el cansancio o fatiga, que se estima presente en el 63% de los pacientes999. Debemos comentar que también puede acompañarse de síntomas generales como astenia, anorexia, pérdida de peso y fiebre.

Aproximadamente un 40% de los pacientes desarrollarán artritis periférica, sobretodo grandes articulaciones de las extremidades inferiores como la cadera y rodilla, aunque esta es infrecuente al inicio. Lo mismo ocurre con las manifestaciones extraarticulares como la uveítis o la EII.

Mucho menos frecuente es el debut clínico de la enfermedad son el síndrome sacroilíaco aislado, el dolor torácico, la espondilodiscitis o las entensitis.

A continuación describimos la clínica de los pacientes con EA:

Síndrome sacroiliaco. Característicamente cursa con un dolor sordo, profundo, alternante, en el cuadrante supero-interno de la nalga, que a veces se irradia a la cara posterior del muslo, la cresta ilíaca, o la región trocantérea. Al inicio con frecuencia es unilateral o intermitente, haciéndose bilateral y más permanente con el paso de los meses, y acompañándose de rigidez y limitación funcional. En ocasiones el dolor se percibe como malestar o quemazón.

Columna cervical. Este sector de la columna se afecta con frecuencia en la EA, especialmente en los casos más evolucionados. Podemos encontrar afectación de la articulación atloaxoidea, que se ha asociado a enfermedad avanzada y afectación articular periférica, y cursa con un cuadro de dolor a nivel occipital con o sin signos de compresión medular. En segmentos más inferiores, es característica la afectación de las vértebras de C2 a C5, donde no es infrecuente encontrar una subluxación o incluso luxación a consecuencia de la insuficiencia de los ligamentos cervicales lo que ocasiona dolor cervical, occipital, paraparesia y en casos extremos paraplejía. En casos de enfermedad muy avanzada y anquilosis, señalar que pueden aparecer fracturas vertebrales (que pueden provocar lesiones medulares de gravedad), especialmente en el segmento cervical más bajo, más infrecuentes son las del segmento superior, en especial en la apófisis odontoides.

Columna dorsal. En este segmento vertebral, la afectación de las articulaciones costo-vertebrales y costo-transversas puede ocasionar limitación en la respiración, por lo que en muchos pacientes puede observarse una respiración diafragmática. Sin embargo, la afectación de estas articulaciones no se correlaciona con el grado de trastorno respiratorio, sino que este viene condicionado principalmente por el grado de rigidez espinal. También aquí existe un riesgo aumentado de fractura ósea, especialmente tras caídas desde la posición de bipedestación.

Columna lumbar. Es el sector de la columna que típicamente se afecta en la EA, provocando dolor inflamatorio a ese nivel, así como limitación funcional. Este también es un lugar de alto riesgo para las fracturas vertebrales, incluso con traumatismos moderados.

Artritis periférica. Suele desarrollarse durante los primeros años de la enfermedad, y típicamente es oligoarticular, asimétrica en extremidades inferiores, si bien en periodos de exacerbación el patrón de afectación articular puede ser poliarticular. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son las rodillas, tobillos, caderas, articulaciones tarsianas y metatarsianas. La afectación articular periférica tiende a resolverse sin deformidad residual, y raramente es permanente o erosiva.

Entesitis. Son muy frecuentes en la EA y clínicamente cursan con dolor local. Son más frecuentes en las extremidades inferiores, especialmente en las inserciones calcáneas del tendón de Aquiles y la fascia plantar. Otras localizaciones son: la inserción rotuliana del cuádriceps femoral, origen e inserción del ligamento rotuliano en el polo inferior de la rótula y en la tuberosidad tibial respectivamente, la inserción de los peroneos, el tibial posterior, los trocánteres, la tuberosidad isquiática y las espinas ilíacas. Se asocian muchas veces con bursitis y sinovitis en las zonas adyacentes. La talalgia puede ser incluso la primera manifestación de la EA, característicamente es persistente y resistente al tratamiento, y en ocasiones puede ser muy invalidante.

Espondilodiscitis. La espondilodiscitis inflamatoria (o destrución discovertebral) aparece en los pacientes con EA de larga evolución. Se trata de una lesión erosiva de la unión discovertebral de patogenia desconocida. Generalmente se presenta como un dolor agudo bien localizado que se exacerba con el ejercicio, aunque pueden ser asintomáticas, detectándose en los estudios radiológicos rutinarios en los que aparecen erosiones del platillo vertebral adyacente al disco intervertebral con esclerosis manifiesta. Afecta fundamentalmente al sector dorsal bajo y lumbar, y en ocasiones se acompaña de compresión medular secundaria al proceso inflamatorio de partes blandas, necesitándose incluso de descompresión quirúrgica.

Manifestaciones extraarticulares. Para mayor información pueden ver el capítulo "Manifestaciones extraarticulares".