Sospecha de EsA

Pueden pasar años antes de que un paciente cumpla los criterios de una de las enfermedades que forman parte de las EsA o de los criterios existentes de EsA como grupo. Por ello la sospecha de EsA, especialmente en etapas iniciales, puede resultar muy difícil, ya que debemos estar alerta ante la posible aparición de un caso con EsA.

Recomendación 1. Se recomienda considerar el dolor lumbar inflamatorio y la oligoartritis periférica, sobre todo de miembros inferiores, como datos claves para la sospecha de EsA [5, D, 84,3%].

En abril de 2004, el Grupo de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (GRESSER), comenzó un registro Español de EsA (REGISPONSER), del que se han publicado datos referidos a los primeros síntomas y signos de estos pacientes31, que nos pueden ayudar enormemente a reconocer pacientes con EsA incluso desde sus etapas más tempranas, y así disminuir el retraso del diagnóstico.

Dado que, como hemos visto, el dolor lumbar es el síntoma inicial más frecuente, resulta vital definir al máximo sus características para poder reconocerlo. Una de ellas es su carácter "inflamatorio". El dolor lumbar inflamatorio persiste en reposo y se alivia con el ejercicio. Este tipo de dolor es típico de procesos inflamatorios en general, incluyendo las EsA, pero también procesos infecciosos o tumorales.

Pero en las EsA además es de carácter crónico (de más de tres meses de duración), y suele iniciarse antes de los 40 años, aparecer de forma insidiosa y estar acompañado de rigidez matutina de más de 30 minutos de duración32.

Aunque generalmente el dolor se localiza en la región lumbosacra, a veces es alternante en nalgas. Y con frecuencia, el dolor es de predominio nocturno33, 34.

Sin embargo, y a pesar de todo lo comentado, actualmente sigue resultando difícil realizar un diagnóstico precoz de EsA. Esto ocurre por la inespecificidad de los síntomas y la falta de unos criterios claros y validados para el diagnóstico precoz de la EsA, a lo que hay que añadir la alta prevalencia de dolor lumbar (de muy diversos orígenes) en la población general, que también hace que no se deriven con prontitud estos pacientes al especialista.

Por ello resulta fundamental tener siempre presentes las distintas posibilidades diagnósticas del dolor lumbar (ver tabla 3), e incluir el despistaje de una EsA en los pacientes que comienzan con dolor lumbar inflamatorio y/o artritis periférica.

Recientemente, expertos de ASAS han definido la lumbalgia como inflamatoria cuando se cumplen cuatro de los cinco parámetros siguientes:

1. Aparición antes de los 40 años
2. Comienzo paulatino
3. Mejoría con el ejercicio
4. No mejoría con el reposo
5. Dolor nocturno36

Dado que estos criterios son los recomendados para la posterior clasificación de pacientes con EsA de ASAS, son los recomendados actualmente en esta guía.

Diagnóstico precoz de las EsA

Recomendación 3. El diagnóstico precoz de los pacientes con EsA debe ser considerado una prioridad en la atención reumatológica [5, D, 90%].

Hasta hace poco, el diagnóstico precoz de la EA tenía un valor relativo, como consecuencia de la ausencia de medidas terapéuticas específicas. Si bien la situación no ha cambiado radicalmente, en la actualidad se dispone de datos que ponen de manifiesto que el tratamiento continuado con AINE podría tener un efecto protector sobre el daño estructural37.

Por otra parte, según algunos autores, el tratamiento en estadíos precoces con los anti-TNFα puede ser eficaz para frenar la progresión de la enfermedad34, si bien, en la actualidad este hecho está puesto en duda.

A esto hay que añadir que la experiencia corrobora lo que sucede en otras enfermedades reumáticas, que un diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado, mejoran sensiblemente el pronóstico de estos pacientes.

La detección de las EsA en AP

Recomendación 4. Se recomienda generar e implantar actividades/estrategias/planes que fomenten el conocimiento de las EsA y la colaboración entre médicos de AP y reumatólogos para establecer criterios adecuados de derivación de estos pacientes [5, D, 88,6%].

La detección precoz de pacientes con EsA puede ser muy complicada, debido a la inespecificidad de síntomas, la falta de criterios claros, la alta prevalencia de la lumbalgia, la poca formación en enfermedades reumáticas, la presión asistencial en AP, etc.

Por este motivo, son recomendables todas aquellas actividades que estimulen y faciliten la llegada al especialista de pacientes con EsA en estadios precoces, comenzando con los aspectos docentes para incrementar el conocimiento de estas enfermedades hasta la generación de criterios de derivación de pacientes con EsA en fases precoces.

Para que la derivación sea efectiva y eficiente, los criterios deben tener las siguientes caracterísiticas34:

1. Deben ser fáciles de usar
2. Baratos
3. Muy sensibles
4. Que permitan diagnosticar un caso evaluando a un número no elevado de pacientes

Criterios de derivación

Recientemente, se ha puesto en marcha en España un programa de creación de unidades para el diagnóstico y seguimiento de la EsA de reciente comienzo (Esperanza). Uno de los objetivos principales del citado programa fue la generación, en colaboración con médicos de AP, de unos criterios de derivación de pacientes con EsA precoz, para que pudieran ser evaluados por el especialista desde sus estadios más iniciales.

A continuación, en la tabla 4 exponemos los criterios de derivación propuestos para los médicos de AP incluidos en el programa Esperanza.

Estos criterios de derivación han sido seguidos adecuadamente por los médicos de AP en la práctica totalidad de los casos del programa Esperanza. La "rentabilidad" de estos criterios de derivación para el diagnóstico final de EsA ha sido más que aceptable, ya que aproximadamente más de la mitad de ls pacientes remitidos por médicos de AP han sido diagnosticados en las primeras visitas al especialista de EsA.

Utilidad de los datos clínicos, de laboratorio y de imagen en el diagnóstico precoz de las EsA

Aun contando con una derivación adecuada al especialista, existen marcadas dificultades incluso para el diagnóstico precoz de una entidad como la EA, ya que aunque el dolor lumbar inflamatorio y la rigidez suelen ser las manifestaciones iniciales, su valor es limitado e insuficiente para establecer el diagnóstico de certeza.

Los datos clínicos considerados como relevantes para el diagnóstico final de las EsA, así como su sensibilidad, especificidad y valores de verosimilitud12, 33, 38, se exponen en la tabla 5 y figura 1.

El diagnóstico precoz (pero como veremos también el de certeza) no se puede establecer basándose en un criterio único, y cualquier dato siempre puede aportar algo, por lo que hay que preguntar sistemáticamente por cualquier variable clínica relacionada con las EsA cada vez que evaluemos a un paciente con sospecha de EsA.

En cuanto a los datos de laboratorio, no existe un marcador de laboratorio específico que permita establecer un diagnóstico precoz de certeza.

Por otro lado, la asociación del antígeno HLA-B27 con las EsA es incuestionable. La prevalencia del HLA-B27 se estima entre el 6-9% de la población general en Europa occidental. En las EsA, la prevalencia se estima cercana al 90% en la EA, y al 70 en las ES12. Pero de nuevo, no es un dato que per se dé un diagnóstico de certeza.

Respecto a las pruebas de imagen, en el caso de la radiología simple, la sacroilitis radiológica y la presencia de sindesmofitos,no son en general signos precoces en las EsA, por lo que a priori no son buenas variables para el diagnóstico precoz42-44.

A pesar de esta limitación, como veremos en próximos puntos y capítulos, la radiografía simple es un elemento importante tanto en la evaluación diagnóstica como para el seguimiento de las EsA.

Recomendación 6. No se recomienda el uso de la tomografía computerizada para el diagnóstico precoz de las EsA [2b, B, 90%].

La tomografía computerizada (TC) de las sacroiliacas es superior a las radiografías e igual o superior a la resonancia magnética (RM para detectar las alteraciones estructurales crónicas 45, 46. Sin embargo, actualmente la evidencia sobre su utilidad en casos de sacroilitis agudas, con el objetivo de establecer un diagnóstico precoz, es por un lado escasa, y por otro, no parece lo suficientemente fiable como para considerarla como prueba de referencia42. Para más información sobre el uso de las distintas pruebas de imagen para diagnóstico precoz de EA ver anexo 1.

Recomendación 7. En pacientes con alta sospecha de EsA y duda diagnóstica (incluyendo radiografía simple sin alteraciones sugestivas, HLA-B27 y otros parámetros clínicos) se puede recomendar la realización de un estudio ecográfico por manos expertas, en el que se valora tanto el número como el grado de afectación de las entesis [2b, B, 71, 4%].

La entesitis es muy frecuente en las EsA y puede estar presente en fases precoces. La ecografía (ECO) de alta resolución permite una visualización muy detallada de las mismas, incluso permite detectar alteraciones en las entesis asintomáticas desde el punto de vista clínico y de exploración 47, 48.

Desde el punto de vista diagnóstico de las EsA, un estudio español demostró la validez de un índice entesítico ecográfico (MASEI) para la evaluación de las entesis con fines diagnósticos 49.

En conjunto, estos datos apoyan el uso de la ECO como herramienta de ayuda diagnóstica.

Recomendación 8. No se recomienda gammagrafía ósea para el diagnóstico precoz de las EsA [2a, B, 87, 1%].

En relación con la gammagrafía, la dificultad para su correcta evaluación y su elevada inespecificidad la hacen inadecuada para el diagnóstico precoz de las EsA 50, 51.

Recomendación 9. En pacientes con alta sospecha de EsA y duda diagnóstica (incluyendo radiografía simple sin alteraciones sugestivas, HLA-B27 y otros parámetros clínicos) se puede recomendar la realización de una RM de sacroiliacas [2b, B, 90%].

Finalmente, la RM permite visualizar precozmente las lesiones inflamatorias de las sacroiliacas y de las estructuras vertebrales. Las secuencias aceptadas por los expertos son con una supresión de grasa como la secuencia short tau inversion recovery (STIR), y ventualmente las secuencias en T1 con inyección de gadolinio 52.

Actualmente todavía hay pocos datos acerca del valor de la RM para el diagnóstico precoz de las EsA.

Se han publicado 2 pequeños estudios de cohortes prospectivas que incluyeron pacientes con lumbalgia inflamatoria. En ambos se utilizó la misma técnica de STIR. Uno de ellos presenta importantes sesgos metodológicos ya que se evalúa la sacrolileitis con los criterios modificados de Nueva York que son fundamentalmente para la radiología convencional, por lo que sus resultados no son del todo fiables53. En el segundo54 se utiliza un score (Leeds score system) validado para detectar edema óseo, que es un signo de inflamación aguda. En este estudio se sugiere que una sacroilitis grave al inicio en pacientes HLA-B27 positivos es muy específico pero menos sensible para el desarrollo posterior de EA, con una razón de verosimilitud positiva de 8.

Recomendación 10. Sólo las alteraciones claramente ostensibles de inflamación aguda (edema/osteitis) de las sacroiliacas en la RM deben ser consideradas para el diagnóstico de EsA [2b, B, 90%].

Para más información consulten la revisión sistemática sobre las técnicas de imagen y el diagnóstico precoz.