Tratamiento

Consideraciones generales

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 200. La elección del tratamiento en la Aps debe basarse en las características de la enfermedad y del paciente [5, D, 91,1%].

La decisión sobre qué tratamiento/estrategia de tratamiento debe seguir un determinado paciente, va a estar determinada por la extensión y gravedad de la Aps.

Volvemos a recordar que el objetivo del tratamiento en la Aps, al igual que en el resto de EsA, es la remisión de la enfermedad y en su defecto reducir la artritis, el dolor y la rigidez, prevenir las deformidades, todo ello para mantener una buena capacidad funcional y una óptima calidad de vida.

Muchos de los fármacos disponibles actualmente para la Aps se han ido probando a lo largo de las últimas décadas basándose en la similitud con otras enfermedades como la AR, EA, y la psoriasis.

Es importante a la hora de tomar una decisión terapéutica lo expuesto en la tabla 83.

Actualmente no disponemos de ningún tratamiento curativo, pero sí de fármacos y otras intervenciones que pueden producir una mejoría muy importante en los pacientes con Aps.

Los pilares básicos lo constituyen los tratamientos farmacológicos, a los que debemos añadir otra serie de actuaciones específicas si hay afectación cutánea, así como la fisioterapia.

También, los grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes pueden ser de gran utilidad.

Recientemente, GRAPPA ha elaborado una serie de recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con Aps64. En la figura 30, exponemos el resumen que elaboran indicando las opciones terapéuticas en función de la forma clínica de afectación.

Tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica

En la tabla 84 describimos las distintas modalidades de tratamiento, así como de la evidencia disponible64.

AINE

Recomendación 201. Se recomienda el uso de AINE para el control de los síntomas en los pacientes con Aps y artritis periférica [1b, A, 86,3%], así como si hay afectación axial [1b, A, 86,3%], entesitis [4, D, 86,3%], y dactilitis [5, D, 86,3%].

Estos fármacos han sido muy utilizados para el tratamiento sintomático de la artritis periférica, de la que disponemos evidencia de EC, en los que se han mostrado superiores al placebo en cuanto a la mejoría de los recuentos de las articulaciones dolorosas y tumefactas, y escala del dolor1076. Sin embargo, no hay datos que sugieran que modifiquen el curso de la enfermedad. Tampoco disponemos de suficiente evidencia sobre el uso de los inhibidores de la cox-2 en estos pacientes.

También se han visto eficaces para el tratamiento de los pacientes con Aps y afectación axial, entesitis181, y la experiencia nos indica que pueden ser útiles en la dactilitis.

También debemos señalar que existen casos aislados en pacientes con psoriasis en los que ha habido un empeoramiento de las lesiones cutáneas al iniciar tratamiento con AINE o los inhibidores de la cox-21077-1079, aunque un estudio controlado sugiere que esto no es un problema clínico relevante.

Para más información sobre la seguridad de los AINE, pueden consultar el capítulo "Tratamiento".

GC

Recomendación 202. En las Aps se recomienda el uso de GC sistémicos en casos muy seleccionados de afectación articular grave [5, D, 86,3%], y las infiltraciones con GC en pacientes con mono, oligoartritis o poliartritis con una o dos articulaciones especialmente sintomáticas [5, D, 86,3%], y en las entesitis [5, D, 86,3%].

En cuanto al uso de GC sistémicos, tanto por vía oral como parenteral, para la artritis de los pacientes con Aps, actualmente no disponemos de evidencia suficiente. La opinión de expertos sugiere reservar este tipo de terapias para pacientes muy seleccionados de artritis grave durante el menor tiempo posible por el riesgo de provocar un brote cutáneo al cesar la terapia.

De la misma manera, las infiltraciones locales con GC pueden ser beneficiosas en pacientes con mono, oligoartritis o incluso con poliartritis con una o dos articulaciones accesibles y especialmente sintomáticas. En caso de realizar una infiltración, se debe tener cuidado para no tocar posibles lesiones cutáneas1080.

En casos en los que los AINE y/o GC (sistémicos, locales) resulten insuficientes para el control del dolor o estén contraindicados los analgésicos como el paracetamol y los opiáceos pueden resultar una buena opción terapéutica.

Para más información sobre la seguridad de los GC, pueden consultar el capítulo "Tratamiento".

FAME

El grupo GRAPPA considera que la elección de un FAME u otro está condicionada por los siguientes aspectos:

1. Eficacia relativa.
2. Conveniencia de la administración.
3. Requerimientos del programa de monitorización.
4. Costes de la medicación y su monitorización (incluyendo las visitas médicas y costes de laboratorio).
5. Tiempo hasta la aparición del beneficio esperado.
6. La frecuencia y potencial gravedad de los eventos adversos.

Para más información sobre la posología, monitorización y seguridad de los FAME pueden consultar las tablas 40 y 41.

SSZ

Recomendación 203. Se recomienda el uso de SSZ en la Aps para el tratamiento de la artritis [1a, A, 78,8%] y dactilitis [2a, B, 78,8%], no para la entesitis [1a, A, 78,8%] ni en la afectación axial [1c, A, 78,8%].

En la Aps, la SSZ se ha mostrado eficaz tanto clínica como analíticamente en aquellos con artritis periférica312 y dactilitis266, aunque su efecto en estos estudios es modesto77, 120, 195, 200-203. Sin embargo, no se ha visto efecto beneficioso en las formas axiales192, ni en la entesitis77, 181, 204. Tampoco queda muy claro su posible efecto sobre el daño radiológico120.

MTX

Recomendación 204. Se recomienda el uso de MTX en pacientes con Aps para la artritis periférica [2a, B, 81,3%], entesitis refractarias [5, D, 81,3%] y dactilitis [5, D, 81,3%].

Debemos señalar que el MTX es un FAME muy utilizado en la Aps239. Su eficacia (a dosis entre 7,5-15 mg/semana) para el control de la artritis y parámetros de laboratorio se ha visto demostrada en distintos artículos119, 240-242. Sin embargo, aunque no parecía muy claro su efecto en la progresión radiológica de la enfermedad119, un estudio reciente sugiere que actualmente utilizamos más dosis de MTX, en pacientes con Aps y menor evolución y daño radiológico, con lo que parece que la magnitud del efecto es mayor (en comparación con décadas anteriores) y que sí parece haber menor progresión radiológica243. No disponemos de evidencia clara sobre su uso en la afectación axial. Tampoco en relación con la dactilitis ni entesitis pero la experiencia médica avala su valoración para el tratamiento de las mismas.

LEF

Recomendación 205. Se recomienda valorar el uso de LEF en las Aps con artritis periférica y dactilitis [1b, A, 80%], valorar en casos de entesitis refractarias [5, D, 80%].

En la Aps, en un ensayo clínico randomizado placebo-control265, la LEF a dosis de 20 mg/día demostró ser más eficaz en relación al PsACR (y sus componentes de forma individual), la dactilitis266 y el ASAS20 modificado. Varios estudios de cohortes y series de casos han observado que la LEF (a dosis de 10-30 mg/día) es eficaz en la afectación periférica (NAD, NAT, dolor) 267-269. Sin embargo, actualmente no hay datos que indiquen beneficio en la enfermedad axial en estos pacientes270. No disponemos de evidencia clara sobre su uso en la afectación axial ni en las entesitis.

CsA

Recomendación 206. Se recomienda valorar el uso de la CsA en las Aps para el tratamiento de la artritis y dactilitis [2b, B, 67,5%], valorar en casos de entesitis refractarias [5, D, 67,5%].

Por otro lado, aunque no hay ensayos clínicos placebo-control con la CsA, existen publicados varios estudios comparativos con otros FAME. Al margen de uno con graves problemas metodológicos278, en uno de estos estudios se objetivó que la CsA (3-5 mg/kg/día) se mostró igual de eficaz que el MTX (7,5-15 mg/sem) en el control de la artritis y psoriasis a los 6 y 12 meses279. En otro280, la CsA (3 mg/kg/día) fue superior a la SSZ y terapia sintomática (AINE, GC, analgésicos) para la artritis y dactilitis, pero tanto la CsA como SSZ no fueron superiores a la terapia sintomática en la clínica axial. Destacamos un ensayo clínico en el que se ha visto que la combinación de CsA y MTX durante 1 año, en comparación con el MTX sólo produjo mayor mejoría en los parámetros inflamatorios (NAT, PCR, PASI y sinovitis objetivada por ECO)281. Importante señalar que un estudio puso de manifiesto que la CsA puede controlar la progresión radiológica en el 60% de los pacientes. En un pequeño estudio abierto, la CsA (dosis 3,5-5 mg/kg/día) se mostró eficaz tanto a nivel cutáneo como articular, aunque no estuvo exento de los eventos adversos propios de este fármaco282. Recientemente, en un estudio la combinación de ETN con CsA se obtuvo una buena respuesta en relación a la clínica articular pero no en la piel283.

No disponemos de evidencia clara sobre su uso en las entesitis.

Otros FAME

Recomendación 207. Se recomienda valorar individualmente el uso de la AZA, sales de oro, D-penicilamida y antipalúdicos siempre que no exista posibilidad de otros tratamientos o exista fracaso al resto de terapias disponibles y el paciente con Aps esté clínicamente activo y se considere que el potencial beneficio puede superar a los posibles eventos adversos [5, D, 52,5%].

Para el resto de FAME la información disponible sobre su eficacia en la Aps es más bien escasa, por lo que serían necesarios más estudios al respecto. El grupo GRAPPA actualmente no recomienda el uso de sales de oro ni antipalúdicos en la Aps64.

En el caso de la AZA en un estudio con 6 pacientes a dosis de 3 mg/kg/día se vió que producía un efecto beneficioso tanto a nivel articular como cutáneo301.

En el caso de las sales de oro, en la Aps se han publicado tanto ensayos clínicos305, 306 como otro tipo de estudios 118, 307-310 que han puesto de manifiesto que las sales de oro tanto orales como parenterales pueden tener un efecto beneficioso en la afectación articular, aunque parece menor que el MTX311. Sin embargo, en dos meta-análisis312, 313 recientes encuentran resultados opuestos en relación a su efectividad. Esto es debido a diferencias metodológicas. Por otro lado, hasta la fecha no se ha demostrado que las sales de oro empeoren las lesiones psoriásicas más que otros fármacos.

D-penicilamida. En la Aps, se dispone de pocos datos, sólo una serie de casos donde la mejoría alcanzada no fue estadísticamente significativa318.

En relación con los antipalúdicos, debemos señalar que un estudio prospectivo en el que se comparó la cloroquina con otros FAME en pacientes con Aps y psoriasis cutánea, se observó una mejoría similar en los distintos grupos de fármacos en cuanto a la afectación articular, con pocos casos en general leves de exacerbación de la psoriasis cutánea, sugiriendo que este tipo de toxicidad es menor que lo previamente supuesto325.

Tratamiento con anti-TNFα

Recomendación 208. Cuando esté indicado el uso de un anti-TNF, la elección de uno u otro dependerá del criterio médico y las manifestaciones y circunstancias particulares de cada paciente [5, D, 85,6%].

Actualmente disponemos de tres antagonistas del TNF-α: ETN, IFX y ADA, con indicación registrada para la Aps. Para ver su indicación, posología, eventos adversos y monitorización vean las tablas 46 y 47.

Los tres agentes biológicos son efectivos en la Aps y parecen seguros a menos a corto plazo470, 1081, 1082, pero no hay datos que avalen la superioridad de un antagonista del TNF-α sobre otro1083, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico y las circunstancias particulares de cada paciente. También necesitamos más evidencia sobre la seguridad de estos fármacos en estos pacientes más a largo plazo.

Finalmente, debemos señalar que no hay suficiente evidencia disponible sobre el uso de terapias en general (incluyendo los anti-TNF) para el tratamiento de la afectación axial en los pacientes con Aps. Por ello actualmente extrapolamos la evidencia de la EA a la Aps.

IFX

Recomendación 209. Se recomienda el uso de IFX en pacientes con Aps refractarios a AINE, FAME y tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en las formas periféricas, y refractarios a AINE y otros tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC) en las formas axiales [1a, A, 88,8%].

En la Aps, en los ensayos clínicos y en sus extensiones se ha puesto de manifiesto que IFX, a dosis de 5 mg/kg, siguiendo el régimen habitual, es eficaz para la afectación articular como cutánea en pacientes activos que han fracasado a las terapias convencionales.

Se ha constatado mejoría estadísticamente significativa (en comparación con el placebo) en pacientes con Aps refractarios a ≥ 1 FAME a los 6 meses de tratamiento en relación con el ACR20, PsARC, entesitis, dactilitis72, o calidad de vida y función física434. Al año de tratamiento, se ha objetivado mejoría significativa en la respuesta ACR20/50/70, PASI73, 437, así como una reducción en la progresión radiológica123, 436. A los dos años de tratamiento con IFX433, el 62%, 45% y 35% consiguieron respuestas ACR 20, 50 y 70 respectivamente, el 64% constató mejoría en el PASI > 75%, y se produjo una disminución de la progresión radiológica de la Aps.

Por otro lado, en un pequeño estudio observacional en pacientes con Aps refractarios a ≥ 2 FAME, el uso de IFX a dosis de 5 mg/kg siguiendo el régimen estándar, consiguió una notable respuesta cutánea pero una modesta respuesta articular438.

Finalmente, debemos indicar que son necesarios más análisis para establecer si IFX es o no costo-efectivo en las Aps1081.

ETN

Recomendación 210. Se recomienda el uso de ETN en pacientes con Aps refractarios a AINE, FAME y tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en las formas periféricas, y refractarios a AINE y otros tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC) en las formas axiales [1a, A, 88,8%].

ETN también se ha mostrado eficaz para el tratamiento de la Aps activa y refractaria a terapias convencionales (clínica articular y cutánea476), tanto en los EC como en los estudios de extensión de los mismos y estudios observacionales.

En los ensayos clínicos y sus extensiones, ETN a dosis de 25 mg 2 veces/sem durante 3 meses ha mostrado ser estadísticamente superior al placebo en relación a la respuesta ACR20, PsARC y PASI. Este efecto beneficioso se ha constatado también a los 6 meses de tratamiento475, junto con una disminución de la progresión radiológica. Además, a los 2 años de tratamiento con ETN, se ha visto que hasta el 64%, 84%, y 62% de los pacientes pueden alcanzar respuesta ACR20, PsARC, PASI50 respectivamente, así como disminución de la progresión radiológica. Recientemente también se ha observado que con el tratamiento de ETN se produce una rápida caída de los niveles de precursores de osteoclastos y una mejoría general del edema medular óseo (objetivado con RM), lo que da cuenta de su efecto antirresortivo en la Aps471.

Por otro lado, en un pequeño estudio de cohortes prospectivo, el 85% de los pacientes en tratamiento con ETN a dosis de 25 mg 2 veces/sem durante 6 meses consiguieron una respuesta PsARC positiva. Pero además, al menos el 50% mejoraron un 90% y 85% respectivamente el NAT y NAD, el 71% el HAQ, el 20% la remisión completa de la enfermedad y 10 de 15 consiguieron dejar los AINE472.

Por último, debemos comentar que son necesarios más análisis para establecer si ETN es o no costo-efectivo en las Aps1081.

ADA

Recomendación 211. Se recomienda el uso de ADA en pacientes con Aps refractarios a AINE, FAME y tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en las formas periféricas, y refractarios a AINE y otros tratamientos sintomáticos (analgésicos, infiltraciones locales de GC) en las formas axiales [1a, A, 88,8%].

Al igual que los otros agentes anti-TNF, ADA ha demostrado ser eficaz en pacientes con Aps activa y refractaria a terapias habituales tanto desde el punto de vista articular como cutáneo963, 1084, 1085.

En los ensayos clínicos y sus extensiones, ADA a dosis de 40 mg cada 2 semanas durante 3500 y 6 meses496 ha mostrado ser estadísticamente superior al placebo en relación a la respuesta ACR20, PsARC, PASI, discapacidad, función, dolor, fatiga y calidad de vida (SF-36, DLQI). Otro estudio también constató que a los 6 meses de tratamiento existía una mejoría significativa (en comparación con el placebo) de la respuesta ACR20, discapacidad, calidad de vida, pero también el 59% de los pacientes había mejorado el PASI en un 75%, y se objetivó un retraso en la progresión radiológica377. En estudios un poco más a largo plazo, se ha visto que al año (a dosis habituales de ADA) las respuestas ACR20/50/70 eran del 56%, 44% y 30% respectivamente, y que el 67%, 58% 46% y 33% de los pacientes tenían respuestas en el PASI del ?50%, ?70%, ?90% y del 100%, así como una mejoría en la discapacidad y calidad de vida497. Y un estudio publicado con dos años de seguimiento constata que ADA sigue siendo eficaz en relación a la clínica articular, cutánea y en la disminución de la progresión radiológica495.

Por otro lado, en los estudios observacionales, en un pequeño estudio prospectivo de 4 meses de seguimiento se vio que los pacientes con Aps refractarios a otras terapias, tratados con ADA a dosis de 40 mg cada 2 semanas, tenían una importante mejoría clínica501. Y en otro estudio abierto con 6 meses de seguimiento, en la RM se observó una mejoría significativa en el edema medular óseo sin que empeorara la evaluación de las erosiones. Sin embargo, los parámetros que evaluaban la sinovitis no habían mejorado a pesar de la mejoría clínica aparente499.

Finalmente, tenemos que comentar que son necesarios más análisis para establecer si ADA es o no costo-efectivo en las Aps.

Tratamiento de la afectación cutánea y ungueal

Para obtener más información sobre el tratamiento de la afectación cutánea y ungueal, consulten el capítulo "Manifestaciones extraarticulares".

Cambios del tratamiento farmacológico en la Aps

La persistencia de actividad después de que el paciente se haya sometido a un tratamiento correcto indica que la enfermedad no está adecuadamente controlada y se debe considerar un cambio de estrategia terapéutica.

Otros tratamientos farmacológicos

Infiltración local de GC

Como hemos comentado previamente, las infiltraciones locales de Gc pueden ser beneficiosas en pacientes con Aps.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 212. En los pacientes con Aps se recomienda infiltrar con GC de liberación lenta [4, C, 81,3%] evitando siempre áreas de psoriasis.

El tratamiento local recomendado de primera elección es la infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta (depot), como el betametasona y el acetato de triamcinolona. Cuando las infiltraciones con GC han fracasado (hasta 3 infiltraciones consecutivas separadas por 4 semanas), se puede considerar la sinoviolisis.

Para más información, pueden consultar los capítulos "Tratamiento" y "Otros tratamientos".

Sinoviólisis

Recomendación 213. Se recomienda valorar la sinoviolisis radioisotópica (asociado a GC en la inyección) en casos de artritis refractarias a tratamientos convencionales incluyendo la infiltración con GC, muy sintomáticas y/o que provocan un gran trastorno funcional [5, D, 82,5%].

La radiosinovectomía consiste en la administración intraarticular de un radiofármaco en forma coloide emisor de partículas beta de alta energía que provoca la atrofia y esclerosis de la membrana sinovial, lo que puede mejorar a medio y largo plazo los síntomas inflamatorios. Los productos más utilizados son el Ytrio⁹⁰ para la rodilla, el Renio¹⁸⁶ para cadera, hombro, codo, carpo y tobillo y el Erbio¹⁶⁹ para las MCF y MTF e IF857.

Recordamos que este tratamiento no se aconseja en pacientes que no hayan completado su maduración ósea.

Para más información pueden consultar el capítulo "Otros trtamientos".

La sinoviolisis química consiste en la administración intraarticular de un agente químico capaz de producir necrosis del tejido sinovial. El agente más usadoo es el tetróxido de osmio862, pero no se dispone de suficiente información de su uso en la Aps.

Consulten el capítulo "Otros tratamientos" para más información.

Tratamiento no farmacológico de la Aps

Actualmente no disponemos de excesiva información en lo referente al tratamiento no farmacológico en la Aps. Distintas terapias se han propuesto y se han adoptado para pacientes con Aps "importadas" de la experiencia de otras enfermedades como la EA y AR.

Recientemente el grupo GRAPPA ha incluido la fisioterapia como elemento importante en el manejo de la afectación axial de los pacientes con Aps, a pasar que la mayor parte de esta evidencia proviene de pacientes con EA1086.

Llegados a este punto, debemos recordar que la discapacidad de la Aps puede llegar a ser tan importante como la producida en la AR1067, lo que hace que cualquier iniciativa encaminada a combatirla (educación, RHB, etc.) sea muy relevante.

Educación

Recomendación 214. Se recomienda informar al paciente con Aps de todos los aspectos relacionados con su enfermedad incluyendo la evolución de la misma así de cómo todo lo relacionado con el tratamiento [4, C, 92,2%].

Poca evidencia encontramos en lo referente a la educación de los pacientes con Aps.

En un estudio transversal1087, se realizó una encuesta a un grupo de pacientes con Aps y distintos grados de afectación, para conocer su grado de conocimiento sobre la enfermedad en general, etiología, síntomas, análisis de sangre, tratamiento farmacológico, fisioterapia, protección articular y prioridades. Los resultados pusieron de manifiesto la falta de conocimiento general de la enfermedad. Los pacientes tenían muchas creencias erróneas en cuanto su enfermedad (causas, uso de fármacos a largo plazo). Esto sugiere que se debe hacer un mayor esfuerzo educativo para que así sea más sencillo conseguir nuestros objetivos terapéuticos.

Rehabilitacion

Debemos señalar que apenas hay evidencia disponible sobre la RHB en la Aps. Sólo hay algunos estudios aislados sobre aspectos más bien menores de la misma. Así por ejemplo se ha publicado la eficacia analgésica de la electroterapia1088, o la de la balneroterapia en el Tiberias (Israel)825, o el mar Muerto para mejorar el NAT y puntos dolorosos de pacientes con Aps y fibromialgia asociada1089.

Esto no implica que el tratamiento físico-rehabilitador no desempeñe un papel muy importante en el manejo de los pacientes con Aps. Y tal y como se ocurre en otros campos, se ha de "importar" la experiencia y evidencia procedente de otras enfermedades como la EA y AR para realizar recomendaciones oportunas en este sentido en la Aps.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 215. En los pacientes con Aps se recomienda adecuar el tipo de ejercicio, técnica o programa de ejercicio a los requerimientos específicos de su enfermedad, características, circunstancias particulares y preferencias del paciente, así como de los recursos disponibles [5, D, 87,8%].

La indicación de un tipo u otro de ejercicio, técnica o programa, va a depender de varios factores. Algunos dependientes de la enfermedad, ya que obviamente la necesidad de un ejercicio u otro es diferente si la afectación predominante y/o más discapacitante es la articular o la axial. Por otro lado del paciente, ya que es evidente por ejemplo que no es lo mismo trabajar con una persona joven que un anciano, y que las preferencias y motivación del paciente pueden contribuir enormemente al éxito del mismo. Y finalmente, también de los recursos disponibles en este sentido. Por todo ello se deberá individualizar cada indicación.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 216. Se recomienda indicar el ejercicio físico en los pacientes con Aps de forma rutinaria [5, D, 87,8%].

El ejercicio físico ha demostrado ser un elemento muy eficaz en el tratamiento de prácticamente todas las enfermedades musculoesqueléticas, por lo que es de esperar que en los pacientes con Aps en concreto suceda algo parecido. Por todo ello resulta razonable recomendar de forma generalizada la práctica del ejercicio a los pacientes con Aps.

Recomendación 217. En los pacientes con Aps se recomienda realizar todas las estrategias disponibles para incrementar el grado de cumplimiento del programa de ejercicio, especialmente para aquellos que se van a realizar en el domicilio [5, D, 85,6%].

Y de la misma manera, se han descrito dificultades para conseguir que los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas hagan regularmente el programa de ejercicios pautado, así que cualquier iniciativa encaminada a incrementar la adhesión a este tipo de tratamientos en la Aps es de esperar que genere beneficios para el paciente. Pueden consultar la tabla 85 para ver ejemplos sobre distintas estrategias.

Finalmente, y aunque no existe ni evidencia ni un consenso amplio sobre qué tipo de ejercicio, programa, etc. es mejor para pacientes con Aps, en base a la experiencia y evidencia con otras enfermedades es posible que los mismos ejercicios o programas sean útiles en la Aps. En la siguiente tabla mostramos una propuesta elaborada por un grupo de expertos sobre la RHB en la Aps1090, que se basa en lo comnetado anteriormente y trata de adaptar a las características de la Aps.

Para más información sobre la RHB en las EsA consulten el capítulo "Otros tratamientos".

Tratamiento quirúrgico

Recomendación 218. Se recomienda indicar tratamiento quirúrgico en pacientes con EA y dolor y/o discapacidad importantes refractarios al tratamiento médico [2b, B, 83,3%].

No disponemos actualmente de mucha evidencia ni de recomendaciones específicas suficientes en pacientes con Aps en lo referente al tratamiento quirúrgico1091.

Aunque la mayoría de los pacientes con Aps se tratarán de forma conservadora se estima que hasta el 7% de estos pacientes requerirá una cirugía ortopédica, siendo la artroplastia de cadera la cirugía más frecuente1092.

Otro estudio también ha puesto de manifiesto que entre los pacientes con Aps las cirugías más frecuentes variaron en función del patrón de afectación. Así en los casos de afectación poliarticular, la cirugía reconstructiva de manos y pies fue la más frecuente, en los que presentaban un patrón oligoarticular la artroplastia de grandes articulaciones (caderas, rodillas, tobillos), y en aquellos con afectación distal, la cirugía de IFD aislada o en combinación con la cirugía de IFP1093.

Para más información pueden consultar el capítulo "Otros tratamientos".