Evaluación

Consideraciones generales

Al igual que el resto de EsA los pacientes con Aps deben de ser evaluados de forma indefinida (capítulo "Evaluación", recomendación 17).

La Aps es una enfermedad crónica y progresiva, potencialmente grave que hace que estos pacientes deban ser evaluados correctamente desde la primera visita y en las sucesivas, que por otro lado serán indefinidas.

Recomendación 172. Desde la primera visita se recomienda realizar como mínimo una evaluación de la actividad, función y daño estructural de la Aps, así como de la respuesta y toxicidad de los tratamientos para la misma y una evaluación pronóstica [5, D, 92,5%].

El grupo GRAPPA, junto con OMERACT, están desarrollando medidas de desenlace que incluyen recuentos articulares específicos, evaluación cutánea, entesitis, dactilitis, evaluación de la afectación axial, daño estructural, y función, entre otros950. Muchas de estas medidas se han extrapolado de la AR o EA, pero otras se están desarrollando específicamente para Aps. Aunque la mayoría aún no se han validado en la práctica clínica, su capacidad para evaluar la respuesta a tratamientos ha quedado demostrada en EC con anti-TNF?76.

Es importante señalar que en la evaluación de los pacientes con Aps, bien en la historia clínica, exploración, pruebas de laboratorio o técnicas de imagen, se van a recoger una serie de datos que evalúan objetivamente una serie de dominios de la enfermedad. Algunos de ellos son imprescindibles y están relacionados con la actividad inflamatoria de la Aps, función, daño estructural, y la respuesta y toxicidad del tratamiento. Pero existen otros dominios que se podrán evaluar o no dependiendo de las características de la Aps, interés del médico, en el contexto de proyectos de investigación u otros, e incluye por ejemplo la calidad de vida, costes, mortalidad, etc. Algunos de estos dominios se deben de recoger, además de mediante el interrogatorio propio de la historia clínica, mediante una serie de herramientas o instrumentos específicos.

Algunos de estos parámetros que vamos a recoger en cada evaluación también nos van a permitir definir lo que consideramos como remisión, y Aps activa, capital para poder tomar decisiones en relación al tratamiento de estos pacientes (punto X).

También se recomienda utilizar formularios específicos que faciliten la recogida sistemática de datos, preferiblemente en formato electrónico (capítulo "Evaluación", recomendación 19).

Primera evaluación del paciente con/con sospecha de Aps

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 173. La primera evaluación de un enfermo con/con sospecha de Aps debe incluir: historia clínica, exploración física, análisis de laboratorio (al menos: hemograma, bioquímica, VSG, PCR, FR), estudio radiológico (tórax, sacroiliacas, otras articulaciones afectas) y una evaluación del pronóstico [5, D, 91,1%].

Estos exámenes básicos nos van a ayudar al diagnóstico y a realizar un correcto seguimiento de la enfermedad, la detección precoz de complicaciones, y de los eventos adversos al tratamiento. La determinación de otros exámenes complementarios queda a criterio del médico, de las características del enfermo u otras circunstancias.

A continuación resumimos en la tabla 78 los aspectos y variables de la primera visita.

Para ver más detalles sobre la anamnesis o exploración pueden consultar el capítulo "Evaluación". Y en la tabla 79 exponemos una serie de dominios e instrumentos de medida en la Aps que iremos comentando a continuación.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 174. Se recomienda que en la evaluación de los distintos dominios de la Aps tener en cuenta que la contribución tanto de las manifestaciones musculoesquelética como otras propias de la enfermedad como las cutánea [5, D, 88,8%].

Resulta vital recordar que en los pacientes con Aps al evaluar muchos dominios como el dolor, la VGP, y otros como la calidad de vida, tengan muy claro que evaluamos el dolor o la actividad de la Aps, que no sólo viene dado por la afectación musculoesquelética, sino también otras manifestaciones de la Aps, sobretodo de la afectación cutánea. Así conseguiremos evaluar correctamente al paciente.

Recomendación 175. En los pacientes con Aps se recomienda evaluar el dolor, y recoger la VGP y VGM (preferible con escalas horizontales y descriptores numéricos de 0 a 10, alternativamente EVA de 0 a 10 cm) referentes a la última semana [5, D, 87,5%].

Aunque se admite que los pacientes con Aps presentan menos dolor cuando se les compara con sujetos que padecen AR, el dolor es un dominio relevante que debería estimarse siempre950, 1042. La forma más habitual de evaluarlo es a través de escalas horizontales con descriptores numéricos (0-10), alternativamente con EVA (0-10 cm), en la última semana. Lo mismo para la VGP y VGM.

Recomendación 176. Se recomienda evaluar la fatiga, no recomendándose ningún instrumento específico para la medición de la misma, una escala horizontal con descriptores numéricos (1-10) sería aceptable [5, D, 87,5%].

En pacientes con Aps, existe un interés cada vez mayor en evaluar otros aspectos propios de la enfermedad, como la fatiga.

Existen varios instrumentos desarrollados para medir los distintos componentes de la fatiga, destacan el MFI (Multidimensional Fatigue Inventory)1009, el FSS (The Fatigue Severity Scale)1056, el FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy)1057, y el MAF (Multidimensional Assessment of Fatigue)1058. El FSS se ha estudiado en pacientes con Aps mostrando su validez1059. Por otro lado el FACIT se ha utilizado en el contexto de EC. Destacar de este índice que se puede adaptar a una gran variedad de enfermedades crónicas, con lo que permitiría hacer comparaciones, y es el que actualmente recomienda GRAPPA64.

Pero independientemente de lo expuesto, no hay un índice validado o de amplio uso en la práctica clínica en la Aps, por lo que una escala horizontal con descriptores numéricos (0-10) sería aceptable para la valoración de la fatiga.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 177. En la evaluación de los pacientes con Aps, se debe hacer un recuento de articulaciones dolorosas (68) y tumefactas (66) [5, D, 88,8%].

Dado que la manifestación principal de la Aps es la artritis, la afectación articular es uno de los parámetros más importantes a evaluar. Señalar que aunque recuerde a la AR, el patrón articular no es el mismo, por lo que el número y sobretodo el tipo de articulaciones a evaluar es un poco distinto, especialmente por la inclusión de las IFD.

Recomendación 178. Se recomienda evaluar la afectación axial en la Aps mediante el BASDAI, BASFI, test de Schober modificado, flexión lateral de columna lumbar, distancia dedo-suelo, expansión torácica, distancia occipucio-pared/trago-pared, y la rotación cervical [5, D, 85%].

En relación con la evaluación clínica de la afectación axial, ASAS65 ha recomendado una serie de parámetros para evaluarla en la EA(capítulo "Evaluación"), pero actualmente desconocemos si son adecuadas para la Aps1042.

Clínicamente, la afectación axial en los pacientes con Aps es más variable y heterogénea que en la EA, e incluso a veces es difícil de distinguirla de la patología degenerativa de columna1042. Además, no es infrecuente la relativa ausencia de síntomas en pacientes con imágenes claras de afectación axial radiológica1043. De hecho, en un estudio no halló diferencias en el BASDAI entre sujetos con Aps con y sin afectación axial1060. Por otro lado, el examen de las articulaciones sacroilíacas tiene escasa sensibilidad y reproducibilidad.

Más recientemente, en el estudio INSPIRE, estas medidas funcionaron bien en pacientes con Aps y afectación axial74, también el BASDAI, BASFI, test de Schober modificado, la flexión lateral de la columna lumbar, y la rotación cervical, en otro estudio1061.

Se acepta que las siguientes medidas de la EA son apropiadas para la Aps: EVA para el dolor axial, VGP, duración de rigidez matutina, BASDAI, BASFI1062. La mayoría de medidas incluidas en el índice BASMI, tienen una buena reproducibilidad (índice kappa > 0.60), pero la sensibilidad al cambio es más heterogénea, siendo las más sensibles la flexión lateral de la columna lumbar y la distancia dedo-suelo1062. La maniobra de Schober modificada, a pesar de su amplia utilización, presenta un bajo coeficiente de correlación intraclase en sujetos con Aps axial, aunque en el mencionado trabajo de Fernández Sueiro contradice esta idea1061, 1062.

Por todo ello, de momento parece recomendable evaluar la afectación axial de la Aps como se realiza en la EA950.

Recomendación 179. En los pacientes con Aps para evaluar las entesitis no se recomienda ningún índice sobre otro, pero parece preferible el índice de MASES [5, D, 80%].

Siguiendo con las entesitis, estas son una manifestación típica de la Aps74, 75, sobretodo la esntesitis aquílea, la de la inserción calcánea de la fascia plantar, las entesis de la pelvis, y las de la caja torácica74, 75.

Se han desarrollado diversos índices para evaluar las entesitis en las EsA (ver capítulo "Evaluación"), destacando, fundamentalmente 2 para la EA, los índices Mander y MASES68, 1063.

El índice Mander evalúa 66 puntos de entesis, siendo demasiado extenso para la práctica clínica. El índice MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), examina los 13 puntos más sensibles y específicos del Mander, y aunque es más factible para la práctica diaria, todavía no está validado en la Aps950.

Otro es el índice SPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada Enthesitis Index). En el reciente estudio INSPIRE, que involucró a expertos en Aps y EA, se comparó la fiabilidad de distintos índices de entesitis en Aps y se comprobó que todos se comportaban de manera fiable en esta evaluación, si bien el índice SPARCC, se comportó discretamente mejor que los restantes índices en sujetos con Aps74.

Por todo ello, hasta que se demuestre lo contrario, parece que el índice de MASES sigue siendo el más fácil de aplicar en clínica cotidiana, si bien, su validez en la Aps sigue pendiente.

Además, según cada cuadro clínico, disponibilidad, accesibilidad, y experiencia, el clínico puede mejorar la valoración y extensión de la entesopatia psoriásica empleando técnicas de imagen como la ECO o la RM, que además pueden contribuir a la evaluación del tratamiento.

Recomendación 180. En los pacientes con Aps se recomienda la evaluación rutinaria de dactilitis mediante su presencia/ausencia y carácter agudo/crónico [1b, A, 87,5%].

En cuanto a la evaluación de la dactilitis, es una de las características más propias de la Aps (se estima que puede afectar hasta al 50% de los pacientes)74, 75, siendo para algunos autores además de un rasgo muy sugestivo del diagnóstico, un elemento pronóstico74, 75.

La forma más fácil de cuantificar este hallazgo es evaluando clínicamente su presencia o ausencia, y su carácter agudo o crónico, así se ha realizado en EC con anti-TNF?72, 76-78.

Por otro lado, y aunque se deba recoger la presencia de entesitis y dactilitis, no está claro que la valoración específica de estos hallazgos sea mejor que los recuentos articulares, al menos en el contexto de la práctica clínica habitual74.

Actualmente también se sugiere que en los recuentos articulares, la dactilitis debería puntuar como una solo articulación.

Recomendación 181. La evaluación de calidad de vida de estos pacientes se recomienda evaluar usando el SF-12 o el SF-36 [1b, A, 86,3%].

La calidad de vida es una variable muy importante a evaluar en estos pacientes que se puede medir con instrumentos genéricos como el SF-36, o específicos como el PsAQol.

El SF-36 es un instrumento genérico que ha sido validado en la Aps1064, 1065, y que se ha utilizado en EC78, 475, aunque resulta largo para la práctica clínica habitual, donde sería preferible su versión corta, el SF-121042.

El EuroQol-5D1066, otro cuestionario genérico, no ha demostrado diferencias en el impacto sobre la calidad de vida en pacientes con Aps y AR, a pesar de que los pacientes con AR presentaban claramente mayor daño articular periférico1067.

Las escalas de medida de impacto de artritis 1 y 2 (AIMS y AIMS2)1068 se han usado y validado en la Aps, pero su implantación en la práctica clínica ha sido escasa1042.

El PsAQol (Quality of Life Instrument Specific to Psoriatic Arthritis) (tabla 35) ha sido el primer instrumento específico para evaluar la calidad de vida en sujetos con Aps128, y aunque ha demostrado fiabilidad y validez, no se ha usado en EC, y apenas se emplea en la práctica diaria1042.

Algunos instrumentos para medir la calidad de vida en afecciones dermatológicas (ver capítulo "Manifestaciones extraarticulares"), apenas se han empleado en pacientes con Aps1042. Uno es el DLQI (Dermatology Life Quality Index), que no ha mostrado capacidad discriminante en algunos estudios con pacientes con Aps. Otras herramientas empleadas en dermatología no se han validado aún en la Aps: Dermatology Quality of Life Scale (DqoLS), el Koo-Menter Psoriasis Instrument (KMPI), el Psoriasis Disability Index (PDI), el Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI), el Psoriasis Quality of Life Instrument (PsoriQoL), o el Salford Psoriasis Index (SPI)1042.

Recomendación 182. Recomendamos realizar el HAQ en pacientes con Aps y afectación articular periférica para evaluar la función (discapacidad) [1b, A, 87,5%].

En cuanto a la evaluación de la función, y dado que la afectación articular periférica es la más frecuente en la Aps, debemos encontrar instrumentos capaces de evaluarla correctamente.

El HAQ se ha usado en la Aps mostrando suficiente capacidad discriminante72, 76-78. Se creó una versión del HAQ con 2 dominios espinales para utilizarlo en pacientes con EsA (HAQ-S)129, y otra con un dominio cutáneo para la Aps (HAQ-SK)1069, 1070, pero se vió que funcionaban de forma similar al original, por lo que se siguió empleando el HAQ1042.

Pero el HAQ no está exento de limitaciones en la Aps. Es posible que muestre menos cambios en el contexto de EC con fármacos que tengan un impacto favorable sobre la piel, y no tanto sobre las articulaciones. Además, en algunos casos de Aps podría no capturar o medir adecuadamente dimensiones que se afectan más en estos sujetos que en pacientes con AR1071. A pesar de todo ello, actualmente se recomienda que se utilice el HAQ para evaluar la función en la Aps, al menos en lo referente a la afectación periférica.

Otra cuestión relevante en este contexto es determinar cuanta mejoría en el estatus funcional se consideraría importante para los pacientes con Aps. En este caso, la diferencia mínima clínicamente importante para pacientes con Aps en relación con el HAQ es de 0,3-0,41072.

Recomendación 183. No se recomienda ningún instrumento concreto para la evaluación de la afectación cutánea y ungueal en la práctica diaria, pero se recomienda anotar la presencia o ausencia de onicopatía, y consultar con un dermatólogo en caso de duda [5, D, 85,6%].

Aunque los reumatólogos podemos no estar muy acostumbrados a la valoración de ciertas manifestaciones clínicas que se salen un poco del ámbito de nuestra especialidad, merece la pena hacer un esfuerzo a la hora de evaluarlas, aunque sea con instrumentos o procedimientos muy básicos. Pero sobretodo debemos tener siempre muy presente que trabajamos con excelentes especialistas que nos pueden ayudar en estas situaciones. Este es el caso, por ejemplo, de la evaluación de la afectación cutánea y ungueal en la Aps.

Para la evaluación de la psoriasis cutánea en sujetos con Aps, se han empleado los mismos instrumentos de los EC de psoriasis cutánea aislada, como el PASI, el target lesion score, y la valoración global estática72, 76-78, 950, 1042, 1073. Sin embargo, no está clara la utilidad de estas medidas para el reumatólogo en su práctica habitual72, 76-78, 950, 1042, 1073. Por otra parte, esas medidas sólo se aplican a la forma más común de psoriasis, la psoriasis en placas, y no a otras formas menos comunes, como la forma eritrodérmica, la pustulosa, o la guttata1042.

Por otro lado, la afectación ungueal en estos pacientes se ha evaluado sobretodo con el NAPSI, aunque hasta la fecha no se ha empleado específicamente en la Aps1042.

Para más información pueden consultar el capítulo "Manifestaciones extraarticulares".

Recomendación 184. Recomendación 184. En los pacientes con sospecha de Aps se recomienda realizar radiografías de las regiones esqueléticas afectas y una radiografía AP de pelvis para detectar sacroileitis [5, D, 87,8%].

La Aps conduce frecuentemente a daño estructural, visible en los estudios de radiología convencional1033, 1074.

Las articulaciones que más frecuentemente se afectan en la Aps son las de las manos y muñecas, seguidas por pies, tobillos, rodillas y hombros. La afectación de IFD y el carácter asimétrico son rasgos típicos de la enfermedad84, 1033, 1074.

Se pueden admitir 3 patrones de afectación radiográfica en la Aps:

1. Afectación de IFD e IFP, con distribución asimétrica, siguiendo, en ocasiones un patrón en radio/eje, es decir, afectando a todas las articulaciones de un solo dedo.
2. Muñeca y un radio afecto.
3. Múltiples articulaciones con patrón AR-like

En general, los rasgos radiográficos se pueden agrupar en cambios de tipo proliferativo, y cambios de tipo erosivo. Lo más típico en la coexistencia de ambos, dando lugar a los clásicos cambios de erosión-proliferación en IFD e IFP, que en sus grados extremos llevan a la imagen lápiz-copa. Los cambios osteolíticos pueden llevar a la forma más agresiva de Aps, la artritis mutilante. Otro hallazgo típico es la periostitis en las diáfisis falángicas, metacarpianas, y metatarsianas. En un paciente con Aps evolucionada, no es raro hallar cambios erosivos en una articulación y anquilosis en la articulación adyacente. Por último, la osteopenia yuxtaarticular no es un rasgo propio de la enfermedad84.

Recomendación 185. No se recomienda ningún método concreto de valoración del daño estructural, sería preferible el índice de Sharp-van der Heijde modificado para la Aps, para la valoración articular periférica y el mSASSS para la afectación axial [5, D, 85,2%].

Si bien se han propuesto distintos métodos para cuantificar el daño estructural en pacientes con Aps, el más empleado, al menos en los más recientes estudios con agentes anti-TNF?, ha sido el de Sharp-van der Heijde modificado para la Aps, tabla 3384.

Actualmente no disponemos de métodos radiológicos validados para el estudio del esqueleto axial en pacientes con Aps950. Es sabido que la afectación radiográfica axial en Aps se caracteriza por la presencia de sacroileitis asimétrica, sindesmofitos gruesos y asimétricos, osificaciones para-vertebrales, afectación y anquilosis zigoapofisaria, y es frecuente afectación cervical75, 1075.

En un reciente trabajo, se combinaron rasgos del BASRI y mSASSS, generando una nueva medida de la afectación radiográfica axial en la Aps, el PASRI86, que requiere más estudios para terminar su validación y poder recomendar su generalización.

Recomendación 186. En la Aps se recomienda evaluar tanto la VSG como la PCR [5, D, 91,1%].

Finalmente, en cuanto a los reactantes de fase aguda, aunque la inflamación en la Aps no se correlaciona siempre bien con la VSG o la PCR, su determinación debe formar parte de la rutina de evaluación de estos pacientes950, 1042.

Para ver la evaluación del tratamiento, pueden consultar los puntos X y X.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 187. En la Aps se recomienda realizar una evaluación del pronóstico teniendo en cuenta factores como el sexo, número de articulaciones inflamadas, VSG, fallo a otros fármacos, enfermedad con daño articular, pérdida de función, o disminución de la calidad de vida [5, D, 85,6%].

Finalmente, hay que incluir en cada visita una evaluación del pronóstico. Se buscarán factores de mal pronóstico en la Aps como el sexo femenino, número de articulaciones inflamadas (peor si inicio y/o afectación poliarticular), la VSG elevada, fallo a otros fármacos, enfermedad con daño articular (clínico y/o radiológico), pérdida de función, o disminución de la calidad de vida.

Evaluación durante el seguimiento de la Aps

Recomendación 188. Se recomienda realizar un seguimiento sistematizado de los pacientes con Aps que incluya la recogida de datos socio-laborales, clínicos, analíticos, radiológicos y de respuesta/toxicidad del tratamiento. Su periodicidad va a depender del tipo de variable y características del paciente [5, D, 85,6%].

No existe un consenso claro sobre el seguimiento rutinario que se debe hacer a los pacientes Aps950, 1042, 1062. Como norma general, durante el seguimiento, se realizarán también una historia clínica (aunque más corta y dirigida), exploración física, análisis de laboratorio (al menos: hemograma, bioquímica, VSG y PCR con periodicidad variable), estudio radiológico (con periodicidad variable) y una evaluación del pronóstico.

Aspectos y variables a evaluar

En la tabla 80 mostramos las variables a evaluar durante el seguimiento en la Aps.

Periodicidad del seguimiento

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 189. Se recomienda revisar al menos una vez al año a los pacientes con Aps si están controlados y no precisan otra monitorización farmacológica [5, D, 78,8%].

En principio, un paciente sin clínica aguda, bien controlados, sin que precisen algún otro tipo de evaluación especial por su tratamiento farmacológico u otras circunstancias, parece razonable que puedan ser vistos cada 6-12 meses.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 190. Los pacientes con Aps a los que se precise evaluar bien la efectividad, el cumplimiento terapéutico o los fármacos precisen de una monitorización específica se recomienda que sean evaluados cada 2 semanas-3/4 meses [5, D, 86,3%].

Si lo que se desea es establecer la efectividad de una intervención terapéutica, vigilar el cumplimiento terapéutico, o si la situación clínica lo demanda, parece razonable un intervalo de visitas cada 2 semanas, hasta 3-4 meses.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 191. Los pacientes con Aps y reagudización grave, efectos adversos inesperados al tratamiento, fiebre, o rápido deterioro en su condición general, deben ser evaluados en el menor tiempo posible, no más allá de una semana [5, D, 87,1%].

En cualquier caso, la comunicación entre atención primaria y reumatología debería ser ágil y eficaz.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Para poder evaluar la respuesta al tratamiento es necesario que previamente definamos entre otros conceptos lo que consideramos es remisión y enfermedad activa.

Como hemos comentado previamente, esta es una de las partes más relevantes del seguimiento.

El objetivo del tratamiento de la Aps es conseguir la remisión de la enfermedad, y en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para que se produzca una mejoría significativa de los síntomas y signos de la enfermedad, tales como la inflamación articular, el dolor y la rigidez, se preserve la capacidad funcional, manteniendo así una buena calidad de vida. Obviamente, controlar el daño estructural sería otro objetivo deseable.

Para conseguir todo ello, y así mejorar el pronóstico de los pacientes, es imprescindible realizar un diagnóstico y comenzar con el tratamiento lo antes posible.

Existen distintas formas de evaluar si la respuesta a un tratamiento determinado, que en el caso de la Aps está en continuo estudio y desarrollo.

Medidas/criterios de respuesta al tratamiento

En cuanto a las medidas de respuesta al tratamiento, al margen de la importancia de las variables individuales que hemos comentado anteriormente, disponemos de índices compuestos como el DAS28, el PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), o los criterios de la ACR modificados para la APs.

Recomendación 193. En la evaluación de la respuesta al tratamiento se recomienda emplear un índice compuesto como el DAS28 (preferible, y sobre un recuento de 66 articulaciones inflamadas y 68 dolorosas), PsARC, o los criterios de la ACR modificado para la Aps [5, D, 83,8%].

El PsARC fue la primera medida de desenlace articular específica para Aps que fue la empleada en un EC de SSZ77, (tabla 81). Clasifica a los pacientes como respondedores o no, y se expresa como el porcentaje (%) de pacientes que responden.

Con posterioridad, se ha empleado un índice de respuesta compuesto (criterios ACR modificados para la Aps), que no es más que una pequeña modificación de los criterios de respuesta del ACR empleados en los ensayos de AR (tabla 82). A los recuentos articulares de 68 articulaciones dolorosas y 66 tumefactas, se han sumado las IFD y las CMC de las manos, para obtener un recuento total de 78 articulaciones dolorosas y 76 tumefactas78. El resto de items de la respuesta ACR, EVA de dolor, VGP y VGM, HAQ, y reactantes de fase aguda, se mantuvieron igual.

Ambos índices, han demostrado tener una adecuada sensibilidad al cambio, la respuesta terapéutica de la placebo en EC72, 76-78. No obstante, se ha considerado que los criterios ACR son más restrictivos que los PsARC, y por tanto, más recomendables para medir la respuesta a fármacos en ensayos clínicos72, 76-78.

Queda por establecer más a fondo su utilidad en la práctica diaria.

En Europa, la medida de desenlace más representativa para medir respuesta a fármacos en la AR, ha sido el DAS, puesto que éste, a diferencia de los criterios ACR, no sólo permite evaluar la respuesta a fármacos, sino medir la "cantidad" de actividad de la enfermedad1073. Su amplio y extenso uso en práctica clínica cotidiana en la AR, lo hace una herramienta especialmente atractiva para su uso cotidiano en pacientes con Aps.

En este sentido, el DAS28 se ha mostrado sensible al cambio para evaluar la respuesta terapéutica estudios con agentes anti-TNF? que incluyeron pacientes con Aps poliarticular. No obstante, no se sabe si en las formas oligoarticulares estos criterios serían válidos72, 76-78.

Debemos señalar, por otra parte, que los pacientes con Aps habitualmente experimentan menos dolor articular que los sujetos con AR, lo que se ha sugerido podría producir una infraestimación del DAS72, 76-78.

Finalmente, debemos indicar que, dado que un recuento de 28 articulaciones no sería apropiado para pacientes con Aps, ya que más del 50% de los mismos tienen afectación de las IFD, en OMERACT 8, la recomendación final ha sido la de evaluar la inflamación en 66 articulaciones y el dolor en 68, aunque los mismos expertos de esta iniciativa reconocen que la mayoría de clínicos emplean recuentos inferiores a estos en su práctica cotidiana950.

A pesar de todo ello, y dado que actualmente es una medida muy conocida y empleada en nuestro medio, se recomienda el uso del DAS28 pero específicamente para las formas poliarticulares, con el recuento que acabamos de señalar.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 194. Se recomiendan como variables de respuesta al tratamiento en la Aps el DAS28, BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, y los reactantes de fase aguda [5, D, 83,8%].

Pero la evaluación de la respuesta al tratamiento no puede basarse únicamente en el DAS, ya que algunos pacientes pueden tener afectación predominantemente axial, y porque otros parámetros como la VGP son muy relevantes para la toma de decisiones. Por ello, en base y a la experiencia de los que habitualmente trabajan con este tipo de pacientes, recomendamos los siguientes parámetros: DAS, BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, y los reactantes de fase aguda, como elementos para evaluar la respuesta al tratamiento y tomar decisiones sobre el mismo que se detallan en el punto siguiente.

Cambios en el tratamiento

Recomendación 195. Siempre que no se alcanza el objetivo terapéutico en la Aps hay que tomar una decisión en relación al mismo [5, D, 85,6%].

Basándonos en las recomendaciones de los 2 documentos de consenso realizados por la SER para el tratamiento de las EsA4, 5, a continuación pasamos a comentar todo lo referente al cambios en el tratamiento de estas enfermedades.

En primer lugar, debemos recordar que el objetivo principal del tratamiento de la Aps es la remisión de la enfermedad, y, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para mejorar los síntomas y signos de la enfermedad, evitar el daño estructural y la discapacidad funcional, preservando una buena la calidad de vida. Por lo tanto, la persistencia de actividad indica la necesidad de tomar una decisión terapéutica.

Con esto presente, una vez diagnosticado el paciente, el tratamiento y actitud a seguir va a depender de la forma clínica de la Aps. A continuación, describimos los procesos referente a las manifestaciones musculoesqueléticas, para ver lo referente a otras manifestaciones consultar el capítulo "Manifestaciones extraarticulares".

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 196. Se recomienda continuar con el tratamiento pautado a la dosis mínima eficaz si los pacientes con Aps alcanzan el objetivo terapéutico [5, D, 87,8%].

En los pacientes con afectación periférica predominante (la más frecuente en la Aps), además del tratamiento con AINE (al menos 2 con potencia antiinflamatoria demostrada durante un período conjunto mínimo de 3 meses a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de toxicidad o contraindicación), se recomienda la utilización de cualquiera de los FAME siguientes (figura 14b).

1. MTX en escalada rápida: 7,5 mg/sem durante el primer mes. Si persiste la artritis en cualquier localización, se aumentará a 15 mg/sem. Si un mes después todavía persiste, se aumentará a 20-25 mg/sem. Si tras dos meses con una dosis de 20-25 mg semanales (o en caso de intolerancia la dosis máxima tolerada), no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, es indicación de cambio de tratamiento. En caso de ineficacia con MTX oral, el clínico puede considerar, por su mayor biodisponibilidad, la posibilidad de su administración por vía subcutánea. Se han de añadir suplementos de ácido fólico (5 mg/sem).
2. SSZ: 2-3 g diarios durante al menos 3-4 meses.
3. 20 mg/día durante tres meses; no es necesaria una dosis inicial de carga de 100 mg/día durante los 3 primeros días. En caso de intolerancia o efectos adversos a esta dosis estándar, se puede disminuir a 10 mg/día.

Además, en presencia de entesitis, dactilitis, mono u oligoartritis, que no mejoren deben valorarse las infiltraciones locales con GC, o incluso GC orales (también para las formas poliarticulares). En caso de la monoartritis crónica, que no responde a los tratamientos anteriores, y siempre que esté claramente relacionada con la enfermedad, y tras descartar una infección, puede recomendarse la sinovectomía isotópica, alternativamente la química.

No hay suficiente evidencia científica para recomendar antes de iniciar las terapias biológicas el uso de terapia combinada con FAME.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 197. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en las Aps con afectación periférica si a los 3-4 meses de tratamiento a dosis plenas/máxima toleradas de (AINE y FAME, GC locales y sinovectomía), persiste la artritis/entesitis y la VGP ≥ 4 y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda [5, D, 90%].

Los anti-TNFα están indicados si, a pesar del tratamiento comentado, persisten durante más de 3 meses artritis/entesitis, además de una VGP < 4 y/o una VSG/PCR elevados. En las formas poliarticulares puras, si el paciente presenta un DAS-28 ≥ 3,2.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 198. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en las Aps con afectación axial si a los 3-4 meses de tratamiento a dosis plenas/máxima toleradas de al menos 2 AINE el BASDAI es ≥ 4 y (uno de los siguientes): VGP ≥ 4, dolor nocturno ≥ 4 y/o hay aumento de los reactantes de fase aguda [5, D, 83,8%].

En pacientes con Aps y afectación axial, (figura 13) deben utilizarse al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo conjunto mínimo de 3 meses a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de toxicidad o contraindicación. Los coxibs son también eficaces, aunque las dudas sobre la seguridad cardiovascular de estos agentes obligan a recomendar precaución en su utilización. Los anti-TNFα estarían indicados si, a pesar de ello, persiste un BASDAI ≥ 4 junto con al menos uno de los siguientes criterios:

1. VGP ≥ 4
2. dolor nocturno ≥ 4
3. elevación de los RFA

Es fundamental en cualquier caso la opinión de un reumatólogo o médico experto en Aps.

Independientemente de los criterios descritos para el cambio de tratamiento, determinadas situaciones, como la presencia de monoartritis (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc.), que ocasione una marcada impotencia funcional, o altere de forma importante la actividad laboral o calidad de vida del paciente a pesar del tratamiento, pueden ser consideradas como de fracaso terapéutico y obligue a replantear la estrategia de tratamiento. En situaciones similares, estarían los pacientes con entesopatía persistente, o con manifestaciones extraarticulares no controladas, como la uveítis anterior aguda de repetición (ver capítulo "Manifestaciones extraarticulares").

Para ver la evaluación de la respuesta del anti-TNFα, vean la figura 15 si está indicada por afectación axial, y la figura 16 para las formas poliarticulares.

Esta recomendación está basada en opinión de expertos

Recomendación 199. Se recomienda evaluar la respuesta al agente anti-TNFα en la Aps cada 3-4 meses teniendo en cuenta el DAS28, BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno y reactantes de fase aguda [5, D, 92,5%].

En las formas oligoarticulares, no existe ningún criterio valorado de respuesta a anti-TNFα, por lo que el clínico deberá evaluar individualmente al paciente, y tener en cuenta el tipo de articulación afectada, y el impacto que esta produce en el sujeto, para tomar decisiones.

Al igual que en la valoración de los tratamientos no biológicos, independientemente de los criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con anti-TNFα, determinadas situaciones, como la presencia de una única articulación inflamada (rodilla, cadera, muñeca, hombro, etc.), que ocasione una marcada impotencia funcional, o altere de forma importante la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden ser consideradas como de fracaso terapéutico. Y de la misma manera los pacientes con entesopatía persistente, o con manifestaciones extraarticulares no controladas.