Clínica, diagnóstico, curso y pronóstico

En un 70% de los casos la psoriasis cutánea precede a la artritis, generalmente en varios años, mientras que un 15% presenta antes el cuadro articular, lo que provoca un diagnóstico difícil o incluso erróneo.

Debemos recordar que estos pacientes pueden presentar manifestaciones osteoarticulares, dermatológicas y además, algunos pueden presentar otras manifestaciones extraarticulares.

Manifestaciones osteoarticulares

La Aps puede manifestarse como artropatía periférica (la más frecuente), axial o una combinación de ambas. Pero además, pueden aparecer otra serie de manifestaciones como la entesitis, dactilitis, o síndrome SAPHO.

En relación con la artritis periférica, aunque el inicio de la clínica articular suele ser insidioso, hasta en un tercio de los pacientes es agudo. Generalmente cursa con dolor y rigidez en las articulaciones afectadas. Los síntomas generales como el malestar general, astenia, pérdida de peso y fiebre, están presentes en algunas ocasiones. A veces se inicia tras un episodio traumático.

Existen distintos patrones de afectación articular, mono, oligo o poliarticular. Aunque existe cierta controversia en cuanto a la frecuencia de cada patrón, el más frecuente parece que es el oligoarticular1033, sin embargo, conviene matizar a raíz de los estudios publicados, que los patrones cambian, y que existe una tendencia hacia el patrón poliarticular según la Aps va progresando en el tiempo75.

El patrón articular varía desde la monoartritis a oligoartritis asimétrica, hasta poliartritis simétricas muy similares a la AR. Las articulaciones que con mayor frecuencia se alteran son: las IFD, MCF, MTF, muñecas y rodillas. Algo menos de un 5% de los pacientes presentan una forma de artritis especialmente grave y destructiva, la "artritis mutilante", sobretodo en pequeñas articulaciones de manos y pies con osteólisis epifisiaria y disminución de la longitud del dedo.

Por otro lado, en la Aps es muy frecuente la dactilitis o dedo en salchicha, presente hasta un 30-50% de los enfermos. Esta se produce por una tenosinovitis de los tendones flexores y sinovitis705, que afecta con mayor frecuencia a los dedos de los pies, que a los de las manos, produciendo dolor y limitación funcional.

En la Aps la prevalencia de afectación axial varía ampliamente según las series, desde un 4% hasta un 50%77, 1042. Señalar que hasta un 20% de sujetos con Aps tienen manifestaciones radiográficas de sacroileitis y otros rasgos de espondilitis sin apenas manifestaciones clínicas1043. Sin embargo, carecemos de una definición universal de espondilitis psoriásica, y en la mayoría de EC con agentes biológicos en la Aps, no se han medido desenlaces específicos de espondilitis.

Esta afectación recuerda a la que se produce en la EA pero tiene algunas diferencias como que en la Aps no existe un predominio tan marcado en varones, el dolor y la limitación funcional no es tan llamativo, incluso existen formas asintomáticas, y las lesiones suelen ser asimétricas tanto a nivel de sacroiliacas, como de los sindesmofitos en la columna vertebral.

Manifestaciones cutáneas

Cualquier variedad de psoriasis puede acompañar a la artritis, aunque en un 90% de los casos, es la psoriasis vulgar la implicada. Por lo general no existe relación entre la extensión, localización y gravedad del cuadro cutáneo con las manifestaciones articulares, sólo un 35% de los pacientes refiere una relación entre ambos cuadros1036. En cuanto a las lesiones ungueales, señalar que en los pacientes con psoriasis su presencia implica mayor riesgo de desarrollar artritis. Para más información consultar el capítulo "Manifestaciones extraarticulares".

Finalmente, y aunque no es muy frecuente, en pacientes con Aps, podemos encontrar casos de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis).

Manifestaciones extraarticulares

Al igual que en el caso de la afectación axial, la presencia de manifestaciones extraarticulares en pacientes con Aps tiene alguna peculiaridad. Las manifestaciones oculares son las más frecuentes (uveítis, conjuntivitis y síndrome de Sjögren secundario). Hay casos descritos de linfedema en extremidades de pacientes con poliartritis psoriásica, y algunos estudios señalan que hasta un 16% de estos enfermos tiene afectación intestinal subclínica, especialmente en las formas oligoarticulares y con espondilitis1044.

En cuanto al diagnóstico, varios criterios diagnósticos y de clasificación han sido propuestos en la literatura pero no está claro cuál de ellos es el más adecuado, especialmente para la práctica diaria, por lo que actualmente no existe un amplio consenso al respecto.

Como ya hemos comentado previamente, se recomienda seguir el criterio clínico del reumatólogo o los criterios CASPAR para el diagnóstico de la Aps (si la afectación es predominantemente periférica), y los criterios del grupo GRAPPA para el diagnóstico de la afectación axial (capítulo "Diagnóstico", recomendación 16).

Los primeros criterios diagnósticos utilizados están basados en el concepto de Aps definido por Moll y Wright para la práctica clínica1029, por el que un paciente tiene esta enfermedad si presenta psoriasis cutánea y/o ungueal, artritis y FR negativo. Estos criterios diagnósticos son sencillos y fácilmente aplicables en la práctica clínica, pero muy limitados ya que muchos pacientes con esta enfermedad quedarían sin diagnosticar (baja sensibilidad).

Bennet1045 en el año 1979, propone unos nuevos criterios (tabla 70). La presencia de psoriasis y de manifestaciones articulares son datos obligatorios para el diagnóstico. Junto a ellos, se añaden una serie de manifestaciones clínicas características de la Aps y rasgos radiológicos y de estudios citológicos e histológicos de líquido sinovial y membrana sinovial respectivamente. La dificultad para obtener estos últimos, lastró la utilización de los mismos.

Vasey y Epinoza publican, en el año 19841046 unos nuevos criterios de Aps basándose en datos clínicos (psoriasis y artritis) y radiológicos, así como en la ausencia de FR (tabla 71). Divide la manifestación articular en periférica y axial (sacroileitis uni o bilateral), e incluye rasgos clínicos característicos de la Aps como la artritis de IFD, la dactilitis o las imágenes típicas de lápiz copa. Al igual que los criterios de Bennet, los criterios de Vasey y Espinoza no han sido validados ni son usados de forma rutinaria.

Gladman publica varios estudios observaciones en los que propone unos criterios modificados de Moll y Wright1036. El dato diferencial más llamativo de los mismos, es la posibilidad de que los pacientes con Aps tengan FR positivo pero con la peculiaridad de no tener nódulos reumatoides. Contiene además otra serie de exclusiones como la AR, artritis microcristalina, artrosis, Are y la EII. Sin embargo, a pesar de ello siguen siendo criterios poco sensibles para el diagnóstico de Aps.

Posteriormente, en el año 1991, se publican los criterios de clasificación del ESSG14 para las EsA que incluye la Aps (tabla 72). El rasgo negativo es que no reconoce entre otros la entesitis ni la tenosinovitis como formas clínicas de Aps, por lo que también estos criterios tienen una baja sensibilidad.

Mc Gonagle1047 propone unos criterios diagnósticos basados en un modelo fisiopatológico para las EsA, a su vez procedente de estudios donde se evalúa las entesitis con la RM (tabla 73). Sin duda la máxima aportación de estos nuevos criterios diagnósticos es el hecho de reconocer la entesitis como rasgo característico para el diagnóstico de la Aps. La dificultad radica en que se basan en estudios de RM, hecho casi imposible de trasladar a la práctica clínica diaria.

Fournie, en el año 19991048, publica un set de criterios diagnósticos basados en análisis estadísticos de los datos clínicos, analíticos, radiológicos y de histocompatibilidad recogidos de pacientes con Aps, EA y AR (tabla 74). Se requieren 11 puntos para establecer el diagnóstico de Aps (sensibilidad de 95% y especificidad 98%), que se obtienen de 8 rasgos característicos de la enfermedad, cada uno de ellos con una puntuación diferente. Tiene como aportación destacable que permite el diagnóstico de Aps en ausencia de psoriasis cutánea. Algo similar ocurre con la artritis. Curiosamente, por tanto, no se necesita ni psoriasis ni artritis para el diagnóstico de Aps.

Recientemente, se han publicado nuevos criterios de clasificación denominados CASPAR (Clasification criteria for psoriatic arthritis)63, basados en estudio prospectivo, multicéntrico de pacientes con Aps y controles con artritis inflamatorias (AR, EA, enfermedades de tejido conectivo y artritis indiferenciadas) (tabla 75). La mayor aportación de esta nueva clasificación es que permite el diagnóstico de Aps en ausencia de psoriasis y con el FR positivo. Además, los criterios CASPAR tienen una sensibilidad de 91,4% y una especificidad de 98,7%. Su gran limitación es que se establecieron a partir de datos de pacientes con una media de 12 años de evolución. Pero un estudio posterior1049, analizó estos criterios en pacientes con Aps de menos de 2 años y medio de evolución, y obtuvo una sensibilidad del 99,1%.

En relación con el diagnóstico de la afectación axial en la Aps, el grupo GRAPPA propone los siguientes criterios64 (tabla 76).

Por otro lado, y tal y como sucede con otras EsA, en sujetos con alta sospecha de afectación axial y radiología no concluyente, se puede solicitar un examen de RM e incluso una ECO para detectar alteraciones sugestivas de la enfermedad.

Por último, se han desarrollado tres cuestionarios autoaplicables que tienen como objetivo identificar probables casos de Aps en pacientes con psoriasis. Así se han publicado el PAQ (Psoriasis, and Arthrtis Questionnaire)1050, cuestionario de 12 items que presenta una sensibilidad del 85% y especificidad del 88% para predecir el desarrollo de una Aps en pacientes con psoriasis y puntuaciones >7/12. Otro es el PASE (Psoriatis Artritis Sceening an Evaluation)1051, cuya sensibilidad es del 82% y especificidad del 73% con puntuaciones ?47/63 puntos. El último es el ToPAS (Toronto Psoriatic Artritis Screen)949.

En relación con el curso y pronóstico de la Aps, aunque tradicionalmente se ha considerado la a la Aps como una forma de artritis menos grave que la AR, toda la información procedente de los estudios en estos últimos años no indica precisamente eso. Al igual que sucede con la EA y otras EsA, el curso es muy variable de unos enfermos a otros.

Distintos estudios ponen de manifiesto que la enfermedad progresa en muchos pacientes, incluso con el uso de FAME1052, 1053. En la tabla 77 mostramos los factores pronósticos publicados, y si son factores de buen o mal pronóstico. Finalmente, y en cuanto a la mortalidad, existe cierta controversia en referencia a si en la Aps está aumentada la mortalidad. Algunos expertos sostienen que no está incrementada, pero existen estudios en los que sí está aumentada, siendo las principales causas de muerte la enfermedad cardiovascular, los trastornos respiratorios y las neoplasias1054, 1055.