Sociedad Española de Reumatología :: Espoguía

Tabla 1. Revisiones sistemáticas realizadas
Tipo	Pregunta
Diagnóstico	Utilidad diagnóstica de las pruebas de imagen (ECO, RM de sacroiliacas (Gadolinio, STIR...), Rx) para identificar pacientes que evolucionarán a EA.
Eficacia	Eficacia de AINE, MTX, SSZ, LEF, anti-TNFα, talidomida, bifosfonatos, anakinra, abatacept, ciclofosfamida y clorambucil en la EA (síntomas axiales, entesopatía, reducción del daño estructural por Rx (BASRI, mSSAS), artritis periférica)
Eficacia	Eficacia de AINE, MTX, SSZ, LEF, anti-TNFα, talidomida, bifosfonatos, anakinra, abatacept, ciclofosfamida y clorambucil en la Aps (síntomas axiales, entesopatía, reducción del daño estructural por Rx (BASRI, mSSAS), artritis periférica)
Eficacia	Eficacia de AINE, MTX, SSZ, LEF, anti-TNFα, talidomida, bifosfonatos, anakinra, abatacept, ciclofosfamida y clorambucil en la ESI (síntomas axiales, entesopatía, reducción del daño estructural por Rx (BASRI, mSSAS), artritis periférica)
Eficacia	¿Son igual de eficaces (reducción del daño estructural) los AINE tomados de forma continua que de forma intermitente en la Aps?
Eficacia	Eficacia de la suspensión de la terapia biológica en EA controlada con estos fármacos
Eficacia	Eficacia de los FAME y terapias anti-TNFα en la uveítis
Seguridad	¿Aumentan los AINE las recaídas en la Aps?
Seguridad	¿Cuál es la seguridad del uso de fármacos biológicos en pacientes con afectación pulmonar (intersticial)?

Abreviaturas

Rx: radiografía simple
ECO: Ecografía
RM: Resonancia magnética nuclear
EA: Espondilitis anquilosante
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
MTX: Metotrexato
SSZ: Salazopirina
LEF: Leflunomida
BASRI: the Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index
Aps: Artritis psoriásica
FAME: Fármacos modificadores de la enfermedad

Tabla 2. Niveles de Evidencia del Oxford Center of Evidence-Based Medicine9
GR	NE	Eficacia y seguridad	Eficacia y seguridad de fármacos (misma clase)	Pronóstico	Diagnóstico	Diagnóstico diferencial, prevalencia
A	1a	RS de EC (con homogeneidad*)	RS de EC head-to-head (con homogeneidad*)	RS de cohortes de inicio (con homogeneidad*); CDR† validadas en diferentes poblaciones	RS de estudios de diagnóstico nivel 1 (con homogeneidad*); CDR de estudios 1b multicéntricos	RS de estudios de cohortes prospectivos (con homogeneidad*)
	1b	EC individual (con IC estrecho)	EC head-to-head con outcomes clínicos importantes	Estudio de cohortes de inicio individual con > 80% seguimiento; CDR† validada en 1 población	Estudio de cohortes validatorio** con buenos estándares de referencia†††; CDR† validada en un centro	Estudio de cohortes prospectivo con buen seguimiento****
	1c	EC todos o ninguno §		Serie de casos todos o ninguno	SpIns y SnOuts absolutos††	Serie de casos todos o ninguno
B	2a	RS (con homogeneidad*) de estudios de cohortes	EC head-to-head con outcomes subrogados validados‡‡‡	RS (con homogeneidad*) de estudios de cohortes retrospectivos o grupos control en ECs	RS (con homogeneidad*) de estudios de diagnóstico de nivel > 2	RS (con homogeneidad*) de 2b y estudios mejores
	2b	Estudio individual de cohortes (o EC de baja calidad; p.ej., < 80% seguimiento)	EC de diferentes drogas vs. placebo en pacientes similares o diferentes con outcomes importantes clínicamente o subrogados validados	Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento de placebos en EC; Derivación de CRD† o validada en media muestra sólo §§§	Estudio de cohortes exploratorio** con buenos estándares de referencia†††; Derivación de CRD† o validada en media muestra sólo §§§ o bases de datos	Estudio de cohortes retrospectivo o con bajo seguimiento
	2c	Outcomes Research; estudios ecológicos		Outcomes Research		Estudios ecológicos
	3a	RS de estudios caso-control (con homogeneidad*)	Análisis subgrupo de EC de diferentes drogas v. placebo en pacientes similares o diferentes con outcomes clínicos importantes o subrogados validados		RS de estudios ≥ 3b (con homogeneidad*)	RS de estudios ≥ 3b (con homogeneidad*)
	3b	Estudio individual caso-control	EC de diferentes drogas vs. placebo en pacientes similares o diferentes con outcomes subrogados no validados		Estudio no consecutivo o que no aplica de forma consistente estándares de referencia	Estudio no consecutivo de cohortes o población muy limitada
C	4	Series de casos (y estudios de cohortes o casos-control de baja calidad§§)	Estudios observacionales y bases de datos administrativas con outcomes clínicamente importantes	Series de casos y estudios de pronóstico de baja calidad***	Estudio de casos y controles o con estándar de referencia malo o no independiente	Series de casos o que no se ajusta a estándares de referencia
D	5	Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología, ciencia básica o principios	Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología, ciencia básica o principios o en estudios no aleatorizados con outcomes subrogados no validados	Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología, ciencia básica o principios	Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología, ciencia básica o principios	Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en fisiología, ciencia básica o principios

Notas

Los usuarios deben añadir un signo negativo "-" para advertir del nivel que falla en la inteción de dar una respuesta concluyente como resultado de:

Un estudio aislado con un intervalo de confianza ancho
O bien una revisión sistemática con heterogeneidad controvertida. En estos casos la evidencia no es concluyente, por lo que sólo puede dar lugar a recomendaciones del grado D.

Abreviaturas

GR: Grado/fuerza de la recomendación
NE: Nivel de la evidencia
RS: Revisión sistemática
EC: Ensayo clínico
CDR: Clinical decision rule (regla de decisión clínica)
*: Por homogeneidad entendemos la ausencia de controversia en la heterogeneidad ya sea estadística o de diseño. Pueden existir revisiones con heterogeneidad estadística pero que no sea relevante desde del punto de vista clínico.
†: Regla de Decisión Clínica. Se trata de algoritmos o sistemas de puntuación que llevan a la estimación de un pronóstico o a una clasificación diagnóstica
‡: Ver nota número 1 arriba con respecto a cómo comprender, evaluar y utilizar ensayos u otros estudios con amplios intervalos de confianza.
§: Se cumplen cuando todos los pacientes murieron antes de que se dispusiera del tratamiento, pero ahora algunos sobreviven con él; o cuando algunos pacientes murieron antes del tratamiento, pero ninguno murió con él.
§§: Por cohorte de mala calidad entendemos aquellas que o bien no definen bien los grupos de comparación o las medidas no son del todo ciegas o realizadas de la misma y objetiva manera, o el seguimiento es incompleto o demasiado corto, o no se tienen en cuenta variables confusoras importantes. Por estudio de casos y controles de mala calidad entendemos aquellos que o bien no definen bien los grupos de comparación o las medidas no son del todo ciegas o realizadas de la misma y objetiva manera, o no se tienen en cuenta variables confusoras importantes.
§§§: Una Split-sample validation (validación en muestra partida) se logra dividiendo la muestra de forma aleatoria en dos partes, una en la que se realiza la derivación y otra en la que se valida.
††: Un "Absolute SpPin" es un hallazgo diagnóstico cuya eSpecificidad es tan alta que un resultado Positivo "rules-in" (esto es que siempre tiene el diagnóstico). Un "Absolute SnNout" es un hallazgo diagnóstico cuya Sensibilidad es tan alta que un resultado Negativo "rules-out" (esto es que jamás tiene el diagnóstico).
‡‡: Bueno, mejor, malo y peor se refiere a las comparaciones entre tratamientos en cuanto a sus riesgos y beneficios clínicos.
†††: Los estándares de referencia Buenos son independientes de la prueba y se aplican de forma ciega u objetivamente a todos los pacientes. Los estándares de referencia Malos o Pobres no se aplican de forma ciega u objetiva, pero también son independientes de la prueba. La utilización de un estándar de referencia no independiente (el test está incluido o afecta a la referencia) implica que se trata de un estudio de nivel 4.
††††: Tratamientos de mejor valor son tan buenos pero más baratos, o mejores pero igual de caros o incluso menos. Tratamientos de peor valor son tan buenos pero más caros, o peores pero igual de caros o incluso más.
**: Los estudios validatorios o de validación, comprueban la calidad de un test diagnóstico específico, basado en evidencia previa. Los estudios exploratorios recogen información y la analizan para buscar factores con asociación "significativa".
***: Por estudio de cohortes pronóstico de pobre calidad entendemos aquél en el que el muestreo está sesgado a favor de pacientes que ya han tenido el outcome, o en el que a medida del outcome se consigue en menos del 80% de los pacientes, o los outcomes se miden de una forma no objetiva o sin corrección por variables de confusión.
****: Un buen seguimiento en un estudio de diagnóstico diferencial es >80%, con un tiempo adecuado para que aparezcan diagnósticos alternativos (esto es de 1-6 meses en agudos ó de 1-5 años en crónicos).

Tabla 3. Prevalencia (en la población general) y diagnóstico diferencial del dolor lumbar35.
Dolor lumbar mecánico	Dolor lumbar inflamatorio	Enfermedad visceral
Dolor lumbar idiopático (70%) Enfermedad degenerativa del disco y articulaciones facetarias (10%) Hernia de disco Estenosis espinal (3%) Fractura osteoporótica por compresión (4%) Fractura traumática (<1%) Enfermedad congénita Cifosis severa Escoliosis severa Vértebra transicional Espondilolistesis (2%) Espondiolisis Inestabilidad de la columna Dolor lumbar discogénico (disrupción discal interna)	Neoplasia (0,7%) Mieloma múltiple Carcinoma metastático Linfoma Leucemia Tumor de la médula espinal Tumor retroperitoneal Tumor vertebral primario Infección (0,01%) Osteomielitis Discitis séptica Absceso paraespinoso Absceso epidural Enfermedad inflamatoria asociada al HLA-B27 (0,3%) Enfermedad de Scheuermann (<0,01%) Enfermedad de Paget (<0,01%)	Enfermedad de órganos pélvicos Prostatitis Endometriosis Enfermedad inflamatoria pélvica crónica Enfermedad renal Nefrolitiasis Pielonefritis Absceso perinefrítico Aneurisma de aorta Enfermedad gastrointestinal Pancreatitis Colecistitis Úlcera penetrada

Tabla 4. Criterios de derivación desde AP al reumatólogo de los pacientes con EsA precoz del programa Esperanza.

Edad < 45 años
Evolución > 3 meses y < 24 meses de alguno de:
1. Lumbalgia inflamatoria, definida como dolor lumbar y al menos de:
  1. Comienzo insidioso
  2. Rigidez matutina espinal > 30 minutos
  3. Mejoría con la actividad y no con el reposo
2. Artritis asimétrica, preferentemente en miembros inferioresz
3. Raquialgias o artralgias + 1 de:
  1. Psoriasis
  2. EII
  3. Uveítis anterior
  4. Historia familiar de EsA, psoriasis, EII o uveítis anterior
  5. Sacroilitis radiográfica
  6. HLA B27+

Abreviaturas

AP: Atención primaria
EsA: Espondiloartritis
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal

Sensibilidad y especificidad de datos clínicos individuales en el diagnóstico de las EsA 39, 40
Datos clínicos	Sensibilidad*(%)	Especificidad
Dolor lumbar inflamatorio	75	76
Dolor alternante en nalgas	40	90
Talalgia (entesitis clínica)	37	89
Artritis periférica	40	90
Dactilitis	18	96
Uveítis anterior	22	97
Historia familiar^†	32	95
Psoriasis	10	96
Reactantes de fase aguda	50	80
HLA-B27 positivo	90	90
RM (STIR)	90	90
Respuesta a AINE	77	85

Anotaciones

*: Sensibilidad referida a pacientes con EsA con afectación axial y dolor lumbar inflamatorio.
Historia familiar^†: Espondilitis anquilosante, artritis reactiva, EII, uveítis anterior, psoriasis.

Abreviaturas

EsA: Espondiloartritis
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
RM: Resonancia magnética
AINE: Antiinflamatorios no esteroideos

Tabla 6. Criterios de Nueva York modificados para el diagnóstico de la EA en la práctica clínica.

Criterios clínicos
1. Dolor lumbar y rigidez > 3 meses de duración que mejora con el ejercicio pero no se alivia con el reposo.
2. Limitación de movimientos de la columna lumbar en el plano sagital y frontal.
3. Limitación de la expansión torácica con respecto a los valores normales corregidos para edad y sexo^†.
Criterio radiológico
1. Sacroilitis bilateral de al menos grado 2 o unilateral grado 3-4

Interpretación: Se establece el diagnóstico de EA si se cumple el criterio radiológico y al menos uno de los clínicos.
†: < 2,5 centímetros.

Tabla 7. Criterios de Amor para la casificación de las espondiloartritis (EsA) 13*.
Criterios de clasificación			Puntos
A	Signos clínicos, historia clínica
	1	Dolor lumbar/dorsal nocturno, rigidez matutina lumbar/dorsal o ambos	1
	2	Oligoartritis asimétrica	2
	3	Dolor difuso, no bien precisado, en regiones glúteas; dolor difuso en región glútea derecha o izquierda, alterno	1 o 2
	4	Dactilitis	2
	5	Talalgia u otra entesopatía	2
	6	Iritis	2
	7	Antecedente de uretritis no gonocócica o cervicitis un mes antes del inicio de la artritis	1
	8	Antecedente de diarrea un mes antes del inicio de la artritis	1
	9	Presencia o antecedente de psoriasis, balanitis, enteropatía crónica o todas ellas	2
B	Signos radiológicos
B	10	Sacroileítis (si bilateral grado 2 o superior, unilateral grado 3 o superior)	3
C	Predisposición genética
C	11	HLA-B27 positivo, antecedentes familiares de EA, síndrome de Reiter, psoriasis, uveítis o enteropatía	2
D	Respuesta al tratamiento
D	12	Mejoría franca de los síntomas en 48 horas con el empleo de AINE, recaída rápida (48 horas) de las molestias con su interrupción, o ambos factores	2

*: se diagnostica EsA si la suma de los puntos de los 12 criterios es ≥ 6 puntos.

Abreviaturas

EA: Espondilitis anquilosante
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo

Tabla 8

Tabla 8. Criterios para la clasificación para las espondiloartritis (EsA) del Grupo Europeo de Estudio de las EsA (ESSG)14.

Criterios de clasificación: según el ESSG, una EsA puede clasificarse como tal presenta al menos uno de los dos primeros síntomas y otro síntoma de los restantes:

Dolor lumbar inflamatorio
Sinovitis
1. Historia familiar positiva
2. Psoriasis
3. Enfermedad inflamatoria intestinal
4. Uretritis/cervicitis/diarreas agudas en el mes anterior al inicio de la artritis
5. Dolor alternante en las regiones glúteas
6. Entesopatía
7. Sacroilitis

Interpretación: se diagnostícará EsA si cumple el primer criterio y al menos uno de los restantes (a-g).

Tabla 9

Tabla 9. Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EsA) axial del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study)56, 60*.

Criterios obligados
1. Dolor lumbar > 3 meses de duración
2. Edad de inicio > 45 años
Criterios clínicos
1. Lumbalgia inflamatoria^†
2. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico
3. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción a la exploración en la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar en el calcáneo)
4. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico)
5. Buena respuesta a AINE (franca mejoría o desaparición del dolor lumbar a las 24-48 horas de la administración de dosis máximas de un AINe)
6. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: EA, psoriasis, uveítis, Are, EII)
7. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo
8. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico)
9. EII (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo)
10. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico)
11. EII (presencia o historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un médico)
12. HLA-B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar)
13. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar, y tras exclusión de otras causas por elevación de PCR
Sacroilitis en imagen
1. Sacroilitis (radiológica, RM): sacroilitis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamación aguda en RM (altamente sugestiva de sacroilitis)
Predisposición genética
1. HLA-B27 positivo

Anotaciones

*

Se clasifican como EsA axial si se cumple cualquiera de los dos conjuntos de condiciones:

Los dos criterios obligados, el criterio de sacroilitis en imagen y al menos uno de los clínicos.
Los dos criterios obligados, el criterio de HLA-B27 positivo y al menos dos de los criterios clínicos.

†

Lumbalgia inflamatoria en pacientes con dolor lumbar crónico ( > 3 meses) si se cumplen al menos 4 de:

Edad de inicio < 40 años
Inicio insidioso
Mejoría con el ejercicio
No mejoría con el reposo

Abreviaturas

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
EsA: Espondiloartritis
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
Are: Artritis reactiva
VSG: Velocidad de sedimentación globular
RCR: Proteína C reactiva
RM: Resonancia magnética nuclear

Tabla 10

Tabla 10. Criterios de clasificación de las espondiloartritis (EsA) periférica del grupo ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study)61.
Criterio obligado: edad de inicio de los síntomas < 45 años.
Criterio necesario: artritis, entesitis o dactilitis acompañado de:
≥ 1 de los siguientes:	O bien ≥ 2 de los siguientes:
Infección previa Sacroilitis (Rx o RM) Uveítis Psoriasis EII HLA-B27	Artritis Entesitis Dactilitis Dolor lumbar inflamatorio Historia familiar de EsA

Abreviaturas

Rx: Radiografía simple
RM: Resonancia magnética nuclear
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal

Se estima que la sensibilidad y especificidad de la combinación de los criterios de EsA axial y periférica para el diagnóstico de EsA es del 78 y 83,7%, respectivamente. Todavía no han sido publicados oficialmente.

Tabla 11

Tabla 11. Criterios diagnósticos de la artritis reactiva (Are) de Berlín 199962.

Criterios mayores

Artritis (2 de 3): Asimétrica, mono u oligoartritis, en miembros inferiores
Clínica de infección previa (1 de 2):
1. Enteritis (diarrea de al menos un día de duración, y de 3 días a 6 semanas antes de la artritis)
2. Uretritis (disuria/secreción de al menos un día de duración, y de 3 días a 6 semanas antes de la artritis)

Criterios menores

Evidencia de infección desencadenante (1 de 3):
1. Coprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con las Are (Salmonella enteriditis, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni)
2. Detección de Chlamydia trachomatis en orina de mañana, líquido cefalorraquídeo o en el exudado uretral/cervical
3. Considerar como causa de artritis reactiva posible en casos de antecedente de infección por Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, Clostridium difficile
Evidencia de infección sinovial persistente (inmunohistología) con detección de PCR para Chlamydia trachomatis

Are probable: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor + 1 criterio menor
Are definida: 2 criterios mayores + 1 criterio menor
Criterios de exclusión: Se deben excluir otras enfermedades reumáticas definidas mediante historia clínica y exámenes complementarios específicos

Tabla 12

Tabla 12. Criterios CASPAR para la clasificación de la artritis psoriásica63.
Enfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más puntos obtenidos con la suma resultante de las siguientes categorías:
Categorías		Puntuación
a	Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis
	Presencia actual definida como psoriasis en la piel o cuero cabelludo evaluado por un reumatólogo o dermatólogo	2
	La historia personal es la historia de psoriasis obtenida del paciente, dermatólogo, médico de cabecera, reumatólogo u otro personal sanitario cualificado	1
	La historia familiar es la historia de psoriasis en un familiar de primer o segundo grado referido por el paciente	1
b	Distrofia psoriásica ungueal, incluidos onicólisis, pitting e hiperqueratosis, observados en la exploración actual	1
c	Factor reumatoide negativo, determinado por cualquier método excepto el látex, preferible ELISA o nefelometría. Los valores serán los del laboratorio local de referencia.	1
d	Historia actual de dactilitis, definida como inflamación de todo el dedo o una historia de dactilitis recogida por un reumatólogo	1
e	Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular cerca de los márgenes de la articulación (manos y pies): osificación mal definida (excluidos osteofitos)	1

Tabla 13

Tabla 13. Criterios elaborados por el grupo GRAPPA para el diagnóstico de la afectación axial en la Aps64.
El diagnóstico de afectación axial debe basarse en la presencia de 2 de los siguientes criterios:
Dolor lumbar inflamatorio	Edad de inicio < 45 años, duración > 3 meses, rigidez matutina > 30 minutos, inicio insidioso, mejoría con el ejercicio, dolor alternante en nalgas
Limitación funcional	Limitación de la movilidad cervical, dorsal o lumbar en el plano sagital y frontal. Nótense las diferencias por ejemplo con la EA, en la que habitualmente la limitación en el movimiento es menor y más asimétrica
Radiológico	Sacroilitis unilateral ≥ grado 2 en radiografía simple, presencia de sindesmofitos, en resonancia magnética de sacroiliacas: edema de médula ósea, erosiones o disminución del espacio articular

Tabla 14

Tabla 14. Definición del Grupo Europeo para el estudio de las Espondiloartritis (ESSG) de algunas de las variables de evaluación65.

Dolor espinal inflamatorio

Historia o presencia actual de dolor lumbar, dorsal o cervical, con al menos 4 de:

Inicio anterior a los 45 años
Inicio insidioso
Mejoría con el ejercicio
Asociado a rigidez matutina
De al menos 3 meses de duración

Sinovitis

Historia o presencia actual de artritis asimétrica o artritis predominantemente en EEII

Historia familiar

Presencia de un familiar de primer o segundo grado con alguno de:

Espondilitis anquilosante
Psoriasis
Uveítis aguda
Artritis reactiva
EII

Psoriasis

Historia o presencia actual de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, diagnosticada por un médico y confirmada con pruebas radiográficas o por endoscopia

Dolor alternante en nalgas

Historia o presencia actual de dolor alternante en la región glútea izquierda y derecha

Entesopatía

Historia o presencia actual de dolor espontáneo o a la palpación en la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar

Diarrea aguda

Episodio de diarrea ocurrido durante el mes anterior a la artritis

Uretritis/cervicitis

Uretritis o cervicitis no gonocócica ocurrida durante el mes anterior a la artritis

Sacroilitis

Bilateral grado 2-4 o unilateral grado 3-4, de acuerdo con la siguiente escala de graduación de la sacroilitis:

normal
posible
mínima
moderada
anquilosis

Abreviaturas

EEII: Extremidades inferiores.
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal.

Tabla 15

Tabla 15. Definición de la Sociedad Internacional de Evaluación de las Espondiloartritis (ASAS) de algunas de las variables a evaluar en estos pacientes65.

Dolor lumbar inflamatorio

Si presencia de al menos 4 de los siguientes:

Inicio anterior a los 40 años
Inicio insidioso
Mejoría con el ejercicio
No mejoría con el reposo
Dolor nocturno (con mejoría al levantarse)

Artritis

Historia o presencia actual de sinovitis activa diagnosticada por un médico

Historia familiar

Existencia de un familiar de primer o segundo grado con alguno de:

Espondilitis anquilosante
Psoriasis
Uveítis
Artritis reactiva
EII

Tabla 16

Tabla 16. Dominios básicos y optativos e instrumentos de evaluación.
Área	Dominio	Medida/Instrumento
Básicos
Actividad	Dolor espinal (general y nocturno)	Escala horizontal con descriptores numéricos (1-10)
	Valoración global del paciente	Escala horizontal con descriptores numéricos (1-10) BASDAI
	Valoración global del médico	Escala horizontal con descriptores numéricos (1-10)
	Fatiga	Escala horizontal con descriptores numéricos (1-10)
	Recuento articular	Recuento de 44, 78/76 o 68/66 o 28 articulaciones
	Entesitis	Índice validado (MASES, San Francisco, Berlín, etc)
	Dactilitis	Presente/ausente y aguda/crónica
	Reactantes de fase aguda	VSG, PCR
	Rigidez espinal	Escala horizontal con descriptores numéricos (1-10)
Función	Movilidad espinal	Expansión torácica
		Test de Schöber
		Distancia occipucio-pared
		Rotación cervical
		Flexión lateral de la columna
	Función general	BASFI
	Función general	HAQ
Daño estructural	Rayos X	Escala basada en los criterios de Nueva York (articulaciones sacroiliacas) mSASSS (columna) o BASRI (columna y cadera) Índice de Sharp y Van Der Heijde modificado para Aps
Tratamiento	Respuesta y toxicidad	Ver capítulo "tratamiento"
Optativos
	Calidad de vida	SF-12, SF-36, ASQoL, PsAQoL
	Costes
	Mortalidad

Abreviaturas

BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BASRI: Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index
VSG: Velocidad de sedimentación globular
PCR: Proteína C reactiva
HAQ: Health Assessment Questionnaire
Aps: Artritis psoriásica

Tabla 17

Tabla 17. Variables a recoger en la historia clínica de las espondiloartrits
Apartado	Definición/comentario	Variable
Sociodemográfico		Edad Sexo Nivel de estudios Nivel socioeconómico Actividad laboral principal Actividad laboral actual
Antecedentes familiares	Presencia de un familiar de primer o segundo grado con alguno de os siguientes: EA, psoriasis, Aps, uveítis aguda, Are o EII	Antecedente familiar positivo
Antecedentes personales		Alergias Enfermedades (comorbilidad*) Intervenciones quirúrgicas Estilos de vida Nivel de independencia Historia ginecológica, última menstruación
Espondiloartritis	Manifestaciones articulares/partes blandas Dolor vertebral inflamatorio Dolor alternante en nalgas uni/bilateral Artritis periférica Entesopatías Manifestaciones extraarticulares/partes blandas Uveítis/conjuntivitis Infecciones intestinales (diarrea) o urogenitales (uretritis o cervicitis) en el mes previo a la artritis Lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal en colonoscopia Lesiones ungueales Psoriasis cutánea Balanitis circinada Queratoderma blenorrágica Lesiones cardiacas o pulmonares	Tipo (si ya está diagnosticado) Momento de inicio Manifestaciones clínicas (articulares, extraarticulares) Tratamientos recibidos ✔ Respuesta y toxicidad^† Informes, radiografías previas** ✔ Daño estructural
Clínica actual		Momento de inicio Manifestaciones clínicas: Generales (astenia, anorexia, malestar, pérdida de peso, fiebre) Articulares y de partes blandas** ✔ Actividad ✔ Función Extraarticulares^‡ Tratamiento actual (si existe) de la EsA y concomitantes ✔ Respuesta y toxicidad^†

Abreviaturas

EA: Espondilitis anquilosante
Aps: Artritis psoriásica
Are: Artritis reactiva
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
EsA: Espondiloartritis

Notas

*: Ver punto X
**: Se recogerán mediante el interrogatorio propio de la historia y se evaluarán objetivamente tal y como se describe en los puntos siguientes (puntos X, X, X).
†: Ver capítulos "Tratamiento", "Espondilitis anquilosante", "Artritis psoriásica".
‡: Ver capítulo "Manifestaciones extraarticulares".

Tabla 18

Tabla 18. Resumen de los elementos a incluir en la exploración física de las espondiloartritis.
Exploración	Descripción
General	Tensión arteral, recuencia cardiaca, peso, altura
Órganos y aparatos	La habitual en Medicina
Aparato locomotor
→ Esqueleto axial	Columna cervical, dorsal y lumbar	Dolor a la palpación o movilización Tumefacción Movilidad (arcos de movimiento) Deformidades
→ Articular	44-78 articulaciones con sacroiliacas
→ Entesis	13 entesis y dactilitis
Otros	Alteraciones en piel y faneras

Tabla 19

Tabla 19. Grados de movimiento articular normales66.

Columna

Columna cervical

Flexión: 45º
Hiperextensión: 45-55º
Flexión lateral: 40º
Rotación izq/dcha: 79º

Columna dorsolumbar

Flexión: 75-90º
Hiperextensión: 30º
Flexión lateral: 35º
Rotación izq/dcha: 30º

Extremidad inferior

Cadera y pelvis

Flexión (con rodilla flexionada): 120º
Flexión (con rodilla extendida): 90º
Hiperextensión (rodilla extendida): 30º
Abducción: 45º
Aducción: 30º
Rotación interna: 40º
Rotación externa: 45º

Rodilla

Flexión: 130º
Hiperextensión: 0º

Tobillo y pie

Dorsiflexión: 20º
Flexión plantar: 45º
Inversión: 30º
Eversión: 20º
Abducción: 10º
Aducción: 20º

Extremidad superior

Hombro

Flexión: 170º
Hiperextensión: 60º
Abducción: 170º
Aducción: 50º
Rotación interna: 90º
Rotación externa: 80º

Codo

Ángulo de carga: 5-15º
Flexión: 160º
Hiperextensión: 0º
Pronación: 90º
Supinación: 90º

Muñeca y mano

Flexión: 90º
Hiperextensión: 70º
Movimiento radial: 20º
Movimiento cubital: 55º
Flexión MCF: 90º
Extensión IFP: 100º
Flexión IFD: 80º
Extensión IFP: 10º

Tabla 20. Descripción de la exploración del esqueleto axial y caderas, junto con sus pruebas específicas.
Medida	Método de exploración	Descripción de pruebas específicas
Movilidad cervical	Paciente en supino	Distancia dedo-suelo Se pide al paciente que se incline hacia delante e intente tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas, midiéndose la distancia (cm) entre el extremo de las manos y el suelo. Fiabilidad limitada porque si la movilidad de las caderas es buena esta distancia puede ser normal aunque exista anquilosis lumbar. Valor normal: 0 cm.
Movilidad cervical	Paciente sentado (preferible) o supino Movimientos básicos: Flexión: inclinar la cabeza para tocar el esternón con la barbilla Extensión: levantar y llevar atrás la cabeza Inflexión o inclinación lateral: acercar la oreja al hombro del mismo lado Rotación: girar la cabeza para llevar la barbilla hacia un hombro y otro	Rotación cervical Con un goniómetro que se coloca centralmente sobre la cabeza del paciente (posición supina). Se le pide que gire la cabeza el máximo posible hacia la derecha y luego hacia la izquierda, y se repite, anotándose mejor giro (en grados) para cada lado. La media de ambos da el resultado final. Valor normal: 70º.
Movilidad cervico-torácica		Distancia occipucio-pared Poner talones y espalda contra la pared, medir la distancia horizontal (cm) desde el occipucio a la pared durante el máximo esfuerzo por tocar la pared con la cabeza, sin levantar la barbilla, y repetir, recogiéndose la mejor de las dos mediciones. Valor normal: 0 cm. Distancia trago-pared Poner talones y espalda contra la pared, medir la distancia horizontal (cm) desde el trago derecho a la pared durante el máximo esfuerzo por tocar la pared con la cabeza, sin levantar la barbilla, y repetir, recogiéndose la mejor de las dos mediciones. Valor normal: > 15 cm.
Movilidad torácica	Paciente sentado Movimientos básicos: Rotación: y se explora con el paciente sentado imprimiendo un giro hacia a uno y otro lado Expansión (ver expansión torácica)	Expansión torácica Con una cinta métrica a nivel del 4º espacio intercostal en hombres y justamente por debajo del pecho en mujeres, y se mide 2 veces la diferencia entre los perímetros torácicos durante una inspiración y espiración máximas, anotándose la mejor. Valor normal > 5 cm.
Movilidad lumbar	Paciente en supino Movimientos básicos: Flexión (ver test de Schöber) Expansión: llevar atrás la columna Inflexiones (ver flexión lateral)	Test de Schöber Señalar un punto sobre la apófisis espinosa de L5 (la primera por debajo de la línea proyectada en la espalda al nivel de la parte superior de la cresta iliaca), se marca un segundo punto 10 cm por encima, y otro 5 cm por debajo. Luego, el paciente se flexiona al máximo. La distancia entre el punto superior y el más inferior es el Schöber. Se anotará la diferencia en cm respecto al inicio (lo que exceda de 15 cm). Se repite y se anota la mejor. Valor normal: > 4 cm. Flexión lateral lumbar El paciente tan cerca de la pared como sea posible a nivel de los hombros, debe inclinarse lateralmente sin doblar las rodillas ni levantar los talones, manteniendo los hombros en el mismo plano. Se mide la distancia entre la punta del dedo corazón y el suelo (cm), se repite y anota la mejor tanto para la izquierda como para la derecha. La media de ambos da el resultado final. Valor normal > 10 cm.

Tabla 21. Maniobras de exploración de las articulaciones sacroiliacas y caderas.
Articulación	Exploración
Sacroiliacas	Paciente en decúbito supino Maniobra de apertura: el explorador se apoya en las espinas iliacas anteriores, efectuando una separación forzada de la pelvis. Maniobra de cierre: movimiento de aproximación forzada de ambas espinas iliacas anteriores. Maniobra de Fabere: coloca la cadera en flexión, abducción y rotación externa, con el pie apoyado en la rodilla contralateral y presiona sobre la rodilla flexionada y la cadera contralateral. Maniobra de Laguerre: flexión y abducción forzada de cadera.
Caderas	Inspección Marcha Los movimientos de flexión, abducción-aducción y los de rotación (interna o externa) se exploran pasivamente estando el paciente en decúbito supino, mientras que la extensión y los rodamientos (interno o externo) se pueden examinar en decúbito supino o prono. Éstos se explorarán también contrarresistencia. Distancia intermaleolar: con el paciente en decúbito y las extremidades extendidas se le pide al paciente que separe las piernas todo lo posible midiendo la distancia entre ambos maléolos mediales.

Tabla 22. Localización de las entesis a evaluar en los distintos instrumentos de evaluación
Descriptor	MASES	Berlin	SPARCC	San Francisco	Leeds	Impact
C1/C2	-	-	-	X	-	-
C7/T1	-	-	-	X	-	-
T12/L1	-	-	-	X	-	-
1ª costocondral	D/I	-	-	-	-	-
7ª costocondral	D/I	-	-	-	-	-
Epicóndilo lateral del húmero	-	-	D/I	-	D/I	-
Epicóndelo medial del húmero	-	-	D/I	-	-	-
Espina iliaca posterosuperior	D/I	-	-	-	-	-
Espina iliaca anterosuperior	D/I	-	-	D/I	-	-
Cresta iliaca	D/I	D/I	-	-	-	-
Proceso espinoso L5	X	-	-	X	-	-
Inserción proximal del Aquiles	D/I	D/I	D/I	D/I	D/I	D/I
Trocanter mayor	-	D/I	D/I	D/I	-	-
Cóndilo femoral medial	-	D/I	-	-	D/I	-
Cóndilo femoral lateral	-	D/I	-	-	-	-
Inserción de la fascia plantar	-	D/I	D/I	D/I	-	D/I
Inserción del supraespinoso	-	-	D/I	-	-	-
Inserción del cuádriceps en la rótula	-	-	D/I	-	-	-
Extremo inferior de la rótula	-	-	D/I	-	-	-
Tubérculo tibial	-	-	D/I	-	-	-

Abreviaturas

C: Cervical
T: Torácica/dorsal
L: Lumbar
X: Sitio presente
D: Derecho
I: Izquierdo

Tabla 23. Definición de sacroilitis altamente sugestiva de espondiloartritis (EsA) por resonancia magnética (RM).

Hallazgos requeridos para la definición de sacroilitis por RM
- Para la definición de "sacroilitis por RM", se requiere la presencia de lesiones inflamatorias activas de las articulaciones sacroiliacas (que reflejen sacroilitis activa) como una de las dos incluidas en los criterios de clasificación ASAS de EsA axial
- El edema de médula ósea (STIR) o la osteítis (T1 post-gadolinio) altamente sugestivo de EsA debe estar claramente presente y localizado en las areas anatómicas características (médula ósea subcondral o periarticular)
- La presencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas, como la sinovitis, entensitis, o capsulitis, que no se acompañen de edema de médula ósea o de osteítis no son suficientes para definir sacroilitis por RM
- Las lesiones estructurales como los depósitos grasos, esclerosis, o anquilosis ósea probablemente reflejen inflamación previa, pero su presencia aislada sin que se acompañen de edema de médula ósea o de osteítis no es suficientes para definir sacroilitis por RM
Cantidad de señal requerida
- Si sólo hay una lesión por cada corte de RM sugestiva de inflamación activa, la misma lesión debe de estar presente en al menos dos cortes seguidos. Si hay más de una lesión en el mismo corte, un corte puede ser suficiente

Tabla 24. Factores pronóstico de las espondiloartritis.

Sociodemográficos, socioeconómicos y laborales

Género masculino
Edad al inicio temprana
Bajo nivel de estudios
Bajo nivel socioeconómico
Actividad laboral intensa
Actividad física escasa
Tabaquismo
Escaso apoyo social

Marcadores genéticos

HLA-B27
HLA-B60
Gen del TNF-α
Gen del citocromo p450
Alelos HLA-B*4100, DRB1*0804, DQA1*0401, DQB1*0603, DRB1*0801, y DPB1*0202

Espondiloartritis

BASDAI y BASFI elevados
Nº elevado de articulaciones tumefactas
Dactilitis
Elevación de los reactantes de fase aguda
Afectación precoz de grandes articulaciones (caderas, rodillas)
Presencia de manifestaciones extra-articulares (uveítis anterior)

Tratamiento

Mala respuesta a AINE
Retraso en el inicio del tratamiento con FAME

Psicológico

Depresión

Abreviaturas

BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
AINE: Antiiflamatorio no esteroideo
FAME: Fármacos modificadores de la enfermedad

Tabla 25. Variables mínimas a recoger durante el seguimiento en las espondiloartritis.
Área	Descripción	Variables	Periodicidad
Socioeconómica	Situación laboral Apoyo psico-social y familiar	Incapacidad laboral temporal, permanente	En cada visita
Clínica y exploración	Evolución de manifestaciones previstas Aparición de nuevas manifestaciones Manifestaciones clínicas actuales: Generales (astenia, anorexia, malestar, pérdida de peso, fiebre) Articulares y de partes blandas ✔ Actividad ✔ Función Extraarticulares^‡	Dolor espinal global y nocturno* Valoración global del paciente y médico* BASDAI BASFI Recuento articular (44-78) Índice de entesitis validado** Dactilitis Distancia dedo-suelo, rotación cervical, distancia occipucio-pared y trago-pared, expansión torácica, test de Schöber, flexión lateral de la columna, distancia intermaleolar	En cada visita
Analítica		Hemograma Bioquímica Orina VSG, PCR	Si FAME, anti-TNFα o fármacos tóxicos, cada 2-4 meses
Radiología	Rx de columna, sacroiliacas, articulaciones periféricas	mSASSS BASRI Índice de Sharp-van der Heijde modificado para Aps	Anual los 3 primeros años y posteriormente cuando se estime oportuno
Tratamiento	Eficacia y toxicidad	Ver capítulo "Tratamiento"	En cada visita

*: Escala horizontal de 1-10 con descriptores numéricos (alternativamente escala analógica visual).
**: Índice MASES, San Francisco, Berlin, etc.
‡: Ver capítulo "Manifestaciones extraarticulares"
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
Aps: Artritis psoriásica
BASRI: Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index
FAME: Fármacos modificadores de la enfermedad
VSG: Velocidad de sedimentación globular
PCR: Proteína C reactiva

Tabla 26. Índice funcional de Dougados
	Answers
	Yes, with no difficulty	Yes, but with difficulty	No
Can you...
Put on your shoes	0	1	2
Pull on trousers	0	1	2
Pull on a pullover	0	1	2
Get into a bathtub	0	1	2
Put on your shoes	0	1	2
Remain standing 10 min	0	1	2
Climb 1 flight of stairs	0	1	2
Run	0	1	2
Sit down	0	1	2
Get up from a chair	0	1	2
Get into a car	0	1	2
Put on your shoes	0	1	2
Bend over to pick up an object	0	1	2
Crouch	0	1	2
Lie down	0	1	2
Turn in bed	0	1	2
Get out of bed	0	1	2
Sleep on your back	0	1	2
Sleep on your stomach	0	1	2
Do your job or housework	0	1	2
Cough or sneeze	0	1	2
Breathe deeply	0	1	2
Total score	x₁	x₂	x₃	x₁ + x₂ + x₃

Tabla 27. Puntuación BASMI utilizando una escala de 0 a 10 (11 puntos).
Puntuación	Flexión lateral columna (cm)	Distancia trago-pared (cm)	Test de Schöber (cm)	Distancia intermaleolar (cm)	Rotación cervical (grados)
0	≥ 20 cm	≤ 10cm	≤ 7 cm	≥ 120 cm	≥ 85º
1	18-20 cm	10-12,9 cm	6,4-7,0 cm	110-119,9 cm	76,6-85º
2	15,9-17,9 cm	13-15,9 cm	5,7-6,3 cm	100-109 cm	68,1-76,5º
3	13,8-15,8 cm	16-18,9 cm	5,0-5,6 cm	90-99,9 cm	59,6-68º
4	11,7-13,7 cm	19-21,9 cm	4,3-4,9 cm	80-89,9 cm	51,1-59,5º
5	9,6-11,6 cm	22-24,9 cm	3,6.4,2 cm	70-79,9 cm	42,6-51º
6	7,5-9,5 cm	25-27,9 cm	2,9-3,5 cm	60-69,9 cm	34,142,5º
7	5,4-7,4 cm	28-30,9 cm	2,2-2,8 cm	50-59,9 cm	25,6-34º
8	3,3-5,3 cm	31-33,9 cm	1,5-2,1 cm	40-49,9 cm	17,1-25,5º
9	1,2-3,2 cm	34-36,9 cm	0,8-1,4 cm	30-39,9 cm	8,6-17º
10	≤ 1,2 cm	≥ 37 cm	≥ 0,7 cm	≤ 30 cm	≤ 8,5 cm

Tabla 28. Puntuación BASMI según la escala de 3 puntos
	0	1	2
	Leve	Moderado	Grave
Flexión lateral lumbar (cm)	> 10 cm	5 - 10 cm	< 5 cm
Distancia trago-pared (cm)	< 15 cm	15-30 cm	> 30 cm
Test de Schöber (cm)	> 4 cm	2-4 cm	< 2 cm
Distancia intermaleolar (cm)	> 100 cm	70-100 cm	< 70 cm
Rotación cervical (grados)	> 70º	20-70º	< 20º

Tabla 29. Clasificación de la sacroilitis radiológica
Grado	Hallazgo radiológico
0	Normal
1	Cambios sugestivos
2	Anormalidades mínimas: pequeñas áreas de erosión o esclerosis, sin alteración del espacio articular.
3	Anormalidades inequívocas: sacroilitis moderada o avanzada con uno o más de los siguientes: erosiones, evidencia de esclerosis, estrechamiento, ensanchamiento o anquilosis parcial
4	Anormalidad grave: anquilosis total

Tabla 30. Mediciones radiológicas BASRI-columna
Puntuación	Grado	Hallazgos en columna cervical y lumbar
0	Normal	Sin cambios
1	Sospechoso	Sin cambios claros
2	Leve	Cualquier número de erosiones, cuadratura con o sin sindesmofitos en ≤ 2 vértebras
3	Moderado	Sindesmofitos en ≥ 3 vértebras ± fusión afectando a 2 vértebras
4	Grave	Fusión afectando ≥ 3 vértebras
Se incrementa en 1 grado si 2 o 3 de los siguientes están presentes: erosiones, osteofito o protrusión

Tabla 31. Mediciones radiológicas BASRI-cadera.
Puntuación	Grado	Hallazgos en la cadera
0	Normal	Sin cambios
1	Sospechoso	Estrechamiento focal del espacio articular
2	Leve	Estrechamiento circunferencial del espacio articular > 2 mm
3	Moderado	Estrechamiento circunferencial del espacio articular ≤ 2 mm o aposición de hueso sobre hueso < 1 cm
4	Grave	Deformidad ósea o aposición de hueso sobre hueso > 1 cm
Se incrementa en 1 el grado si 2 o 3 de los siguientes cambios óseos están presentes: erosiones, osteofito o protrusión

Tabla 32. Índice de Steinbrocker modificado para la artritis psoriásica
Puntuación	Hallazgo radiológico
0	Normal
1	Osteopenia yuxta-articular o inflamación de partes blandas
2	Erosión
3	Erosión y disminución del espacio articular
4	Destrucción articular total (lisis o anquilosis)

Tabla 33. Puntuación del índice de Sharp-van der Heijde modificado para la artritis psoriásica.

Puntuación de las erosiones

Puntuación	Hallazgo radiológico
0	No erosiones
1	Erosión discreta
2	Erosión grande que no pasa la línea media
3	Erosión grande que pasa la línea media

Puntuación del espacio articular

Puntuación	Hallazgo radiológico
0	Normal
1	Pinzamiento articular mínimo o asimétrico de asta el 25%
2	Pinzamiento articular confirmado con pérdida de hasta el 50% del espacio normal
3	Pinzamiento confirmado con pérdida de entre el 50-99% del espacio normal o subluxación
4	Ausencia de espacio articular, presunta evidencia de anquilosis, luxación completa

Tabla 34. Puntuación del PARS

Puntuación de la destrucción
Puntuación	Hallazgo radiológico
0	Normal
1	≥ 1 erosión confirmada con una interrupción de la línea cortical > 1 cm pero destrucción menor del 10% de la superficie total de la articulación.
2	Destrucción del 11-25% de la superficie articular.
3	Destrucción del 26-50% de la superficie articular.
4	Destrucción del 51-75% de la superficie articular.
5	Destrucción > 75% de la superficie articular.

Puntuación de la proliferación
Puntuación	Hallazgo radiológico
0	Normal
1	Proliferación ósea que mide 1-2 mm de la superficie ósea original, o, si los márgenes de la proliferación no se pueden distinguir de la superficie ósea original, debe existir un claro e identificable crecimiento óseo no superior al 25% del diámetro original del hueso.
2	Proliferación ósea de 1-2 mm o crecimiento óseo entre el 25-50%.
3	Proliferación ósea ≥ 3 mm o crecimiento óseo > 50%.
4	Anquilosis ósea.

Tabla 35. PsAQoL

I feel tired whatever I do
I find it difficult to have a good wash
It's too much effort to go out and see people
I feel there's no enjoyment in my life
I feel I am losing my independence
I often get angry with myself
I can't do the things I want to do
I feel older than my years
I'm unable to join in activities with my friends or family
It limits the places I can go
I have to push myself to do things
I am easily irritated by other people
I have to keep stopping what I'm doing to rest
I feel dependent on others
It takes me a long time to get going in the morning
I take it out on people close to me
I can't do things on the spur of the moment
I feel like a prisoner in my own home
I have to limit what I do each day
It puts a strain on my personal relationships

Tabla 36. Índice MASEI (Madrid Sonographic Enthesis Index)
Entesis (derecha e izquierda)	Puntuación
Polo inferior del calcáneo: aponeurosis plantar
Estructura de la aponeurosis plantar	0 o 1
Grosor de la aponeurosis plantar > 4,4 mm	0 o 1
Erosión en el polo inferior del calcáneo	0 o 3
Calcificación de la entesis del polo inferior del calcáneo	0, 1, 2 o 3
Power Doppler de la entesis de la aponeurosis plantar	0 o 3
Polo superior del calcáneo: tendón de Aquiles
Estructura del tendón de Aquiles	0 o 1
Grosor del tendón de Aquiles > 5,29 mm	0 o 1
Bursitis retrocalcánea	0 o 1
Erosión en el polo posterior del calcáneo	0 o 3
Calcificación de la entesis del polo posterior del calcáneo	0, 1, 2 o 3
Power Doppler del polo posterior del calcáneo	0 o 3
Tuberosidad tibial: ligamento rotuliano distal
Estructura del ligamento rotuliano	0 o 1
Grosor del ligamento rotuliano > 4 mm	0 o 1
Bursitis infrarrotuliana	0 o 1
Erosión de la tuberosidad tibial	0 o 3
Calcificación de la entesis de la tuberosidad tibial	0, 1, 2 o 3
Power Doppler de la entesis de la tuberosidad tibial	0 o 3
Polo inferior de la rótula: ligamento rotuliano proximal
Estructura del ligamiento rotuliano	0 o 1
Grosor del ligamiento rotuliano > 4 mm	0 o 1
Erosión en el polo inferior de la rótula	0 o 3
Calcificación de la entesis del polo inferior de la rótula	0, 1, 2 o 3
Power Doppler de la entesis del polo inferior de la rótula	0 o 3
Polo superior de la rótula: tendón del cuádriceps
Estructura del tendón del cuádriceps	0 o 1
Grosor del tendón del cuádriceps > 6,1 mm	0 o 1
Erosión en el polo superior de la rótula	0 o 3
Calcificaciones de la entesis del polo superior de la rótula	0, 1, 2 o 3
Power Doppler de la entesis del polo superior de la rótula	0 o 3
Tuberosidad del olecranon: tendón del triceps
Estructura del tendón del triceps	0 o 1
Grosor del tendón del triceps > 4,3 mm	0 o 1
Erosión en el olecranon	0 o 3
Calcificaciones de la entesis del olecranon	0, 1, 2 o 3
Power Doppler de la entesis del olecranon	0 o 3

Tabla 37. Recomendaciones sobre el uso de AINE en relación a la toxicidad de los mismos.

Riesgo gastrointestinal

Se debe evaluar el perfil gastrointestinal basal de riesgo del paciente y AINE, de tal manera que:

Si el riesgo gastrointestinal es alto, se debe evitar en la medida de lo posible el uso de AINE y en caso de ser necesario usar COXIB + inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Si hay riesgo gastrointestinal medio, se pueden usar COXIB solos o AINE + IBP
Si el resigo gastrointestinal es bajo, se deben usar IBP en el caso de dispepsia asociada a AINE

Riesgo cardiovascular

Se debe evaluar el perfil basal de riesgo cardiovascular del paciente y AINE, teniendo en cuenta que los factores fundamentales son el tiempo y la dosis, de tal manera que:
- Si el riesgo cardiovascular es alto se debe evitar el uso de AINE. Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo limitado y a la menor dosis posible.
- Si el riesgo cardiovascular es intermedio pueden utilizarse AINEs a dosis bajas durante el menor tiempo posible.
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, edema o hipertensión arterial no controlada deberán restringirse los AINE; la hipertensión arterial aislada no es una contraindicación de AINE aunque es obligado su control durante el tratamiento.
En pacientes anticoagulados se deben restringir los AINE. Se recomienda como primera elección el uso de medidas no farmacológicas (reposo, bajar peso, bastón, rehabilitación), paracetamol o codeína.

Otros riesgos (renal, hepático, etc)

En pacientes con riesgo renal debe restringirse el uso de AINE.
En pacientes con enfermedad hepática, los AINE deben ser utilizados a la dosis mínima necesaria por el menor tiempo posible y monitorizando enzimas hepáticas; en pacientes con insuficiencia hepática grave el uso está contraindicado.
En pacientes cn antecedentes de hipersensibilidad a AINE, eritema multiforme, urticaria, Síndrome de Stevens-Johnson o fotosensibilidad, se debe tener precaución antes de prescribirlo.
Se recomienda precaución en el uso de AINE en asmáticos.
Cuando existen antecedentes de alergia a AINE tradicionales o al ácido acetilsalicílico, se deben tomar precauciones porque hay evidencia contradictoria de reacción cruzada con otros AINE.
En enfermedades hematológicas, los AINE deben ser utilizados a la dosis mínima necesaria por el menor tiempo posible y se debe vigilar el hemograma.
En pacientes con lupus eritematoso sistémico se debe considerar la posible aparición de meningitis aséptica en relación con el uso de AINE, especialmente con el ibuprofeno.

Tabla 38. Tipos y frecuencia de eventos adversos de los glucocorticoides sistémicos en pacientes con enfermedades reumáticas.
Tipo de evento adverso	Mediana por 100 pacientes/año	Percentil 25	Percentil 75
Cardiovascular (dislipemia, trastornos hídricos y de electrolitos, edema, disfunción cardiaca o renal, hipertensión arterial)	15	3	28
Infección (viral, bacteriana, infección de piel)	15	3	15
Gastrointestinal (enfermedad péptica, pancreatitis)	10	4	20
Psicológico (cambios de humor, psicosis esteroidea)	9	2	236
Endocrinológico y del metabolismo (intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, redistribución grasa, interferencias con la secreción hormonal)	7	3	34
Dermatológico (atrofia cutánea, acné, hirsutismo, alopecia)	5	2	80
Musculoesquelético (osteoporosis, osteonecrosis, miopatía)	4	3	9
Oftalmológico (glaucoma, catarata)	4	0	5

Tabla 39. Recomendaciones sobre el uso de glucocorticoides (GC) sistémicos.

Los eventos adversos de los GC deben ser considerados y discutidos con el paciente previamente al inicio de los mismos
Se debe dar información sobre el manejo de los GC
Si los GC se van a utilizar durante largos periodos se puede generar una "tarjeta de GC" en la que conste fecha y dosis de inicio, disminución de dosis y regímenes de mantenimiento
La dosis inicial, la de bajada y las dosis a largo plazo dependen de la enfermedad reumática subyacente, la actividad de la enfermedad, factores de riesgo y la respuesta individual.
El momento de administración puede ser importante en relación tanto con los ritmos circadianos de la enfermedad como con los de la secreción endógena de GC
Si se decide iniciar tratamiento con GC, las comorbilidades y factores de riesgo para el desarrollo de eventos adversos deben ser evaluados y tratados si procede, incluyendo la HTA, DM, ulcus péptico, fractura reciente, cataratas, glaucoma, infecciones crónicas, dislipemia y medicaciones concomitantes tipo AINE.
Para tratamientos prolongados se debe mantener la mínima dosis eficaz y la reducción de dosis se debe intentar si hay remisión o bajo grado de actividad. Se debe reevaluar la indicación de GC de forma regular.
Durante el tratamiento se debe monitorizar: IMC, TA, edema periférico, IC, perfil lipídico, glucemia y/o glucosuria, presión ocular dependiendo del riesgo individual, dosis y duración del GC
Si se inicia prednisona a dosis ≥ 7,5 mg diarios durante más de 3 meses, se deben prescribir suplementos de calcio y vitamina D
Los bifosfonatos para reducir el riesgo de osteoporosis inducida por GC se deben pautar en función del riesgo incluyendo la densidad mineral ósea
Los pacientes en tratamiento concomitante con AINE deben tener pautada protección gástrica (IBP o misoprostol), o alternativamente se puede cambiar a un inhibidor de la COX-2
Los pacientes en tratamiento con GC durante más de un mes que vayan a ser sometidos a una cirugía necesitan un tratamiento esteroideo sustitutivo adecuado en el periodo perioperativo
Los GC en el embarazo no tienen un riesgo adicional para la madre y el feto
El crecimiento en los niños en tratamiento con GC debe ser evaluado regularmente y se debe valorar el uso de la hormona de crecimiento en caso de deficiencias en el mismo

Abreviaturas

HTA: Hipertensión arterial
DM: Diabetes Mellitus
AINEz: Antiinflamatorio no esteroideo
IMC: Índice de masa corporal
IC: Insuficiencia cardiaca
mg: Miligramo
IBP: Inhibidor de la bomba de protones
COX-2: Cicloxigenasa 2

Tabla 40. Principales fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), según ficha técnica salvo que se indique otra fuente.
Principio activo	Posología y forma de administración		Indicaciones	Contraindicaciones	Eventos adversos†	Nombre comercial
Azarioprina	Dosis: 1,5-2,5 mg/kg Ajustar dosis: insuficiencia renal, hepática y ancianos Vía: oral Frecuencia: diaria. Iniciar 0,5-1 mg/kg/día y ↑cada 4-6 semanas	Dosis: 1,5-2,5 mg/kg Ajustar dosis si insuficiencia renal, hepática y ancianos Vía: iv Frecuencia: diaria. Iniciar 0,5-1 mg/kg/día y ↑cada 4-6 semanas	Enfermedad inmunitaria grave que no responde a esteroides o estos están contraindicados o dosis necesaria provoca efectos adversos graves	Alergia al principio activo, excipientes, 6-mercaptopurina Lactancia materna	Muy frecuentes: infecciones, leucopenia Frecuentes: trombopenia, nausea (vía oral) Poco frecuentes: anemia, pancreatitis, función hepática alterada Raros: neoplasias, incluyendo linfomas exceptuando el de Hodgkin, pancitopenia Su administración conjunta con alopurinol aumenta la frecuencia de eventos adversos	IMUREL©, comp 50 mg y vial 50 mg
Ciclofosfamida	Dosis: 50-200 mg. Ajustar dosis según recuento leucocitario Vía: oral Frecuencia: diaria	Dosis: 1,2 mg/m2. Ajustar dosis según recuento leucocitario Vía: iv Frecuencia: mensual. Iniciar con bolo 500-700 mg e ir ↑	Enfermedades autoinmunes	Alergia al principio activo o excipientes Tres primeros meses del embarazo Depresión de médula ósea	Náuseas, vómitos, disuria, cistitis hemorrágica, alopecia, cáncer, oligo y amenorrea, oligoazoospermia, pancitopenia, infecciones	GENOXAL©, comp 50 mg,
Cloroquina	Dosis: 250 mg Vía: oral Frecuencia: diaria		Espondiloartritis	Alergia al principio activo, excipientes, 4-aminoquinoleínas Retinopatía/deterioro del campo visual, trastorno hematológico, déficit glucosa-6-fosfato-DH, miastenia gravis. Embarazo y lactancia	Muy frecuentes: no constan en ficha técnica Frecuentes: nausea, deterioro percepción de los colores (reversible), opacificación de cornea Poco frecuentes: cefalea, depresión de la onda T (ECG), trastornos en la acomodación visual Raros: retinopatía, miopatía, déficit auditivo	RESOCHIN©, comp 250 mg
Ciclosporina a	Dosis(según peso corporal): 2,5-5 mg/kg Vía: oral Frecuencia: diaria. Iniciar con 2,5 mg/kg, si se precisa ↑ 0,5 mg/kg cada 2 semanas.		No consta en ficha técnica su indicación en las EspA	Alergia al principio activo o excipientes Alteración de la función renal (excepto proteinuria en el síndrome nefrótico) HTA no controlada. Pacientes con psoriasis y otros inmunosupresores, PUVA, UVB, coal tar y radioterapia	Muy frecuentes: trastorno renal/urinario, HTA, hiperlipidemia, temblor, cefalea Frecuentes: parestesia, nausea, hipercaliemia, hipertricosis, mialgia Poco frecuentes: encefalopatía, disfunción hepática, anemia, trombopenia Raros: pancreatitis, alteración menstrual	SANDIMUN NEORAL©, comp 25 mg, 50 mg, 100 mg, solución frasco 50 ml Sin indicación para AR: ampollas para perfusión 50 mg/ml, 250 mg/ 5 ml
D-penicilamina‡	Dosis: 125-500 mg Vía: oral Frecuencia: diaria. Inicia con 125-250 mg/día. Se puede ↑ dosis a las 8 semanas a razón de 125 mg/día. Seguir ↑ la dosis cada 8 semanas, pudiendo llegar hasta 500-750 mg/día. Administrarlo 2 horas antes de la comida principal.		No consta en ficha técnica su indicación en las EspA	Alergia al principio activo, excipientes Alteraciones graves del sistema hematopoyético o función renal	Lesiones cutáneas, proteinuria, síndrome nefrótico y glomerulonefritis membranosa náuseas, diarrea, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, púrpura, leucopenia, bronquiolitis obliterante, hiperplasia mamaria	CUPRIPEN©, comp 50 mg, 250 mg
Hidroxicloroquina	Dosis: 400-600 mg Vía: oral Frecuencia: diaria		No consta en ficha técnica su indicación en las EspA	Alergia al principio activo, excipientes, derivados de la cloroquina Retinopatía	Los mismos que para la cloroquina pero no se especifican sus frecuencias	DOLQUINE©, comp 200 mg
Leflunomida	Dosis: 10-20 mg Vía: oral Frecuencia: diaria. Iniciar con 100 mg/día durante 3 días, pero se puede iniciar directamente sin dosis de carga.		Artritis psoriásica activa	Alergia al principio activo o excipientes Insuficiencia hepática, infección grave, inmunodeficiencia severa, citopenia importante, insuficiencia renal moderada/grave, hipoproteinemia grave Embarazo y lactancia	Muy frecuentes: no constan en ficha técnica Frecuentes: leucopenia, nausea, diarrea, aftas, tenosinovitis, ↑ transaminasas, ↑CPK, cefalea Poco frecuentes: urticaria, ansiedad, anemia Raros: pancitopenia, enfermedad pulmonar intersticial, hepatitis, HTA grave, pancreatitis	ARAVA©, comp 10 mg, 20 mg, 100 mg
Metrotexate	Dosis: 7,5-25 mg Vía: oral Frecuencia: semanal. Iniciar 7,5-10 mg/sem durante 4 sem y ↑2,5-5 mg cada 2-6 sem Administrar ácido fólico 5-10 mg/sem Ajustar dosis si insuficiencia renal Si ineficacia vía oral, se puede considerar la misma dosis por vía parenteral	Dosis: 7,5-25 mg Vía: sc, im, iv, intratecal Frecuencia: semanal. Iniciar 7,5-10 mg/sem durante 4 sem y ↑2,5-5 mg cada 4-8 sem Administrar ácido fólico 5-10 mg/sem Ajustar dosis si insuficiencia renal	Artritis psoriásica cuando la gravedad lo requiera y hayan fracasado otros tratamientos. Síndrome de Reiter en las formas crónicas activas graves que no responden al tratamiento convencional con esteroides y/o AINE	Alergia al principio activo o excipientes Hepatopatía crónica, alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal grave, discrasia sanguínea, inmunodeficiencia Embarazo y lactancia	Muy frecuentes: estomatitis, nauseas, ↑ transaminasas, Frecuentes: úlceras orales, cefalea, anemia, leucopenia, trombopenia, neumonitis Poco frecuentes: linfoma, ↑nódulos reumáticos, cirrosis, fibrosis hepática Raros:sepsis, neoplasias, insuficiencia renal, fibrosis pulmonar	METOTREXATO WYETH©, comp 2,5 mg METOTREXATO WYETH©, vial solución inyect. 500 mg/20 ml, 1000 mg/40 ml, 5000 mg / 200 ml METOTREXATO MERCK©, vial solución inyect. 50 mg/ 2ml, 500 mg/20 ml, 1000 mg/40 ml, 5000 mg/ 200 ml METOTREXATO PFIZER©, vial solución inyect. 50 mg/20 ml, 500 mg/20 ml METOJECT jeringa 7,5 mg/0,75 ml, 10 mg/1 ml, 15 mg/1,5 ml, 20 mg/2 ml, 25 mg/2,5 ml
Sales de oro	Dosis: 25-50 mg Vía: intramuscular Frecuencia: semanal. Iniciar con 10 mg la 1º sem, ↑25 mg la 2º y 25-50 mg la 3º y sucesivas	Dosis: 6 mg Vía: oral Frecuencia: diaria	No consta en ficha técnica su indicación en las EsA	Alergia al aurotiomalato sódico, sales de oro u otros metales pesados Trastorno renal, hematológico, hepático grave Síndrome de Sjögren, LES, enterocolitis necrotizante, fibrosis pulmonar	Muy frecuentes: reacción alérgica, reacción hepatobiliar y genitourinaria Frecuentes: nausea, diarrea Poco frecuentes: neumonitis, anemia, leucopenia, trombopenia Raros: enterocolitis ulcerativa, Guillain-Barré	MIOCRIN©, amp 10 mg RIDAURA©‡, comp 3 mg
Sulfasalazina‡	Dosis: 2-3 gr Vía: oral Frecuencia: diaria		No constan las EspA como indicación en su ficha técnica, pero el MSC español sí tiene esta indicación aprobada	Alergia al principio activo o excipientes Porfiria aguda intermitente Obstrucción intestinal o urinaria	Náuseas, pérdida de apetito, alteraciones gástricas, dolor abdominal, alteración del gusto, fiebre, mareo, cefalea, tinnitus, tos, prurito, artralgia, proteinuria, leucopenia.	SALAZOPIRINA©, comp 500 mg

Notas

†: Eventos adversos: Muy frecuentes (al menos 1 de cada 10 pacientes); frecuentes (al menos 1 de cada 100 pacientes); poco frecuentes (al menos 1 de cada 1.000 y menos de 1 de cada 100); raros (al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1 de cada 1.000 pacientes).
‡: Datos obtenidos a partir del Vademecum, GUIPCAR, EMEA, MSC y la Biblioteca Cochrane.

Abreviaturas

EA: Espondilitis anquilosante
comp: comprimidos
amp: ampolla
ECG: electrocardiograma
mg: Miligramo
ml: mililitro
kg: kilogramo
HTA: hipertensión arterial
iv: intravenoso
sc: subcutáneo
im: intramuscular
msc: Ministerio de Sanidad y Consumo
AINE: antiinflamatorio no esteroideo

Tabla 41. Actuaciones y monitorización de los fármacos modificadores de la enfermedad en pacientes con espondiloartritis (EsA).
Principio activo	Pre-tratamiento	Durante el tratamiento	Suspensión del tratamiento
Azarioprina	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia grave b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general Durante escalada cada 2-3 sem, luego cada 2-4 meses c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio, durante el embarazo o lactancia
Ciclofosfamida	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica Orina elemental con sedimento c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia, cistitis hemorrágica, cáncer (vejiga, cutáneo, linfoma) b) Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica orina elemental con sedimento cada 1-2 sem durante los 2-3 primeros meses, posteriormente cada 1-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente (cistoscopias, citología urinaria)	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio, durante el embarazo o lactancia
Cloroquina	a) Aspectos clínicos: Descartar: citopenia, comorbilidad oftalmológica relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica Examen oftalmológico incluyendo campimetría y fondo de ojo c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia, trastornos visuales b) Pruebas complementarias: Examen oftalmológico cada 6 meses-4 años en función de las características del paciente c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco
Ciclosporina a	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa, cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo TA b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica Perfil hepato-renal Orina elemental con sedimento c) Otras actuaciones: Vacuna de la gripe En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia grave, HTA b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general con perfil hepatorenal, orina y sedimento perfil renal y electrolitos cada 2 semanas durante 3 meses, posteriormente cada 1-3 meses si cambio de dosis o ↑ creatinina o TA, monitorizar semanalmente hasta estabilización si ↑≥ 30% en creatinina, ↓ dosis un 25-50% c) Otras actuaciones: Si HTA tratamiento con calciantagonistas (de elección nifedipino) Evitar uvas y zumo 1 hora antes y otra después del tratamiento En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal si alteración de la función renal al mes de ↓dosis CsA, reanudar si la creatinina vuelve a cifras dentro del 10% del valor anterior al tratamiento. Valorar suspensión definitiva si no es así. Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio, durante el embarazo o lactancia
D-penicilamina	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica Orina elemental con sedimento c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica cada 2 semanas durante el ajuste de dosis, posteriormente cada 1-3 meses c) Otras actuaciones: En tratamientos prolongados administrar 25 mg/día de piridoxina En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Suspensión temporal durante el embarazo y lactancia
Hidroxicloroquina	a) Aspectos clínicos: Descartar: citopenia, comorbilidad oftalmológica relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica Examen oftalmológico incluyendo campimetría y fondo de ojo c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia, trastornos visuales b) Pruebas complementarias: Examen oftalmológico cada 6 meses-4 años en función de las características del paciente c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco
Leflunomida	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia, hepatitis b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica cada 2-4 semanas los primeros 6 meses, posteriormente cada 1-3 meses biopsia hepática si aumento de transaminasas (>2 veces el límite superior) persistente no atribuible a otras causas c) Otras actuaciones: ↓a 10 mg/dia si ↑ de transaminasas (>2 veces el límite superior) En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspender si tras disminución de dosis en casos de hipertransaminasemia no se consigue una reducción a 1,2 veces el valor máximo, se debe suspender la leflunomida y administrar colesteramina o charcoal Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Suspensión temporal durante el embarazo y lactancia
Metrotexate	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica, albúmina sérica y Rx de tórax c) Otras actuaciones: Vacuna antigripal y antineumocócica En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia, hepatitis, neumonitis b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica cada 2 semanas durante el ajuste de dosis, posteriormente cada 1-3 meses biopsia hepática si aumento de transaminasas (>2 veces el límite superior) persistente no atribuible a otras causas c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Valorar suspensión definitiva si neumonitis por MTX, ↑ persistente de transaminasas(>2 veces el límite superior) Suspensión temporal si ↑de transaminasa leve y transitoria Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Suspensión temporal durante el embarazo y lactancia
Sales de oro	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica Orina elemental con sedimento c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia b) Pruebas complementarias: Hemograma , bioquímica, orina y sedimento Cada 2 semanas durante los 2-3 primeros meses, posteriormente cada 2-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Valorar suspensión definitiva si proteinuria > 1gr/24 horas Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio, durante el embarazo o lactancia
Sulfasalazina	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa , cáncer, citopenia, comorbilidad relevante Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones, citopenia b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Alergia u otros eventos graves relacionados con el fármaco Valorar suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio, durante el embarazo o lactancia

Abreviaturas

sem: semana
HTA: hipertensión arterial
TA: tensión arterial
gr: gramo
Rx: radiografía simple
mg: Miligramo
MTX: metrotexate
CsA: ciclosporina A.

Tabla 42. Principales características de los estudios con pamidronato
Estudio	Población	Pamidronato	Resultados	Eventos adversos	Calidad
Maksymowych, 2002, estudio aleatorizado doble ciego, seguimiento 6 meses	84 EA (80% varones, edad media 36 a, duración 15 a), activa refractaria a AINE	Grupo A: 60 mg/m x 6 m Grupo B: 10mg/m x 6 m	En grupo A mayor mejoría BASDAI, BASFI, BASMI, BASGI, sin diferencias en VSG, PCR	Artralgia, mialgia: 68% grupo A, 46% grupo B	Moderada-baja
Maksymowych, 1998, estudio abierto, seguimiento 6 meses	12 EA (88% varones, edad media 41 a, duración 12 a), activa refractaria a AINE	Grupo A: 30 mg/m x 3 m → 60 mg/m x 3 m Grupo B: 60 mg/m x 3 m	↓BASDAI, BASFI, BASMI, VSG	Reacción postinfusional: 44%	Baja
Haibel, 2003, estudio abierto, seguimiento 6 meses	12 EA (91% varones, edad media 44 a, duración 20 a), activa	60 mg día 1, 2, 14, 28, 56	Mejoría BASDAI, SF-12(físico) al 3^er mes, no al 6º No mejoría del BASFI, BASMI SF-12 (mental), VGP, VGM, VSG, PCR	Mialgia, artralgia: 50%	Baja
Grover, 2006, estudio abierto, seguimiento 6 meses	21 EA (91% varones, edad media 31 a, duración 9a), activa refractaria a AINEs	60 mg/m x 6 m	19% respuesta ASAS 20	Reacción postinfusional y mialgia: 57%	Baja
Maksymowych, 2001, estudio abierto, seguimiento 3 meses	9 EsA (5 EA, 3 ESI, 1 Are, 77% varones, edad media 27 a, duración 5 a), activa refractaria a AINE	60 mg día 1, 2, 14, 28, 56	Mejoría en: NAT, BASDAI, BASFI, BASGI, VSG, PCR, RM	Linfopenia, artralgia, mialgia: 77%	Baja
Toussirot, 2005, estudio abierto, seguimiento medio 10 meses	35 EsA (26 EA, 9 ESI, 54% varones, edad media 44 a, duración 14), activa refractaria a AINE	60 mg/m x 6 m	↓BASDAI al 3^er mes, no al 6º No mejoría en la artritis periférica, BASFI, ASAS 20, PCR, VSG	Fiebre, artralgia, mialgia, astenia, conjuntivitis: 29%	Baja
García-Poma, 2007, estudio abierto, seguimiento 1 año	9 EA (67%, varons, edad media 36 a, duración 19 a), activa refractaria a AINEs y SSZ	60 mg/m x 6 m	↓BASDAI, BASFI, BASMI Respuesta a los 6m y al año: ASAS 20: 67%, 78% ASAS 40: 33%, 56% BASDAI 50: 33%, 44% BASDAI 70: 11%, 22%	No eventos adversos relevantes	Baja

EA: Espondilitis anquilosante
a: Año
m: Mes
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
mg: Miligramo
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
BASGI: Bath Ankylosing Spondylitis Global Index
SSZ: Salazopirina

Tabla 43. Principales eventos adversos y monitorización del pamidronato.
Contraindicaciones y efectos adversos
Contraindicaciones	Eventos adversos
Alergia al pamidronato, bifosfonados o excipientes, lactosa
	Muy frecuentes	Hipocalcemia, fiebre, hipofosfatemia, cuadro pseudogripal
	Frecuentes	Reacción local en lugar de inyección, dolor óseo, artromialgia, linfopenia
	Raros	Hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, anemia, leucopenia
	Muy raros	Insuficiencia cardiaca congestiva, trastornos hepáticos
Monitorización previa
Hemograma, bioquímica (sodio, potasio, magnesio, calcio, fósforo), perfil renal, parathormona, 25-hidroxi vitamina D Examen dental Otros en función del tipo de paciente
Monitorización durante el tratamiento
A las 2 semanas, calcio, fósforo, hemograma, creatinina Otros en función del tipo de paciente
Suspensión
Valorar suspensión si embarazo, si empeora la función renal, trastornos hidroelectrolíticos graves y cualquier otro evento grave relacionado con el fármaco.

Tabla 44. Principales características de los estudios con talidomida.
Estudio	Población	Talidomida	Resultados	Eventos adversos	Calidad
Breban, 1999, serie de casos, seguimiento hasta 21 meses	2 EA (varones, edad 25 y 20 a), activa refractaria a AINE y FAME	100 - 300 mg/día	Mejoría del dolor axial, periférico, dolor, rigidez matutina, VGS, PCR	Paciente 1: leucopenia severa Paciente 2: no consta	Muy baja
Breban, 2001, estudio abierto, seguimiento hasta 10 meses	10 ESA (7 EA, 2 ESI, 1 Aps, 40% varones, edad media 47 a, duración 16 a), graves	100-300 mg/día	Mejoría BASDAI 5/6, BASFI 3/6, VSG 1/6	5 suspendieron el tratamiento por eventos adversos (somnolencia, acroparestesia (1 caso), náusea/vómito, mareo, cefalea	Muy baja
Lee, 2001, 1 caso, seguimiento 3 meses	1 ESA (mujer, edad 33 a), activa, severa, refractaria a AINE, esteroides y FAME	100 mg/día x 3 meses	Mejoría clínica y analítica	Somnolencia	Muy baja
Huang, 2002, estudio abierto, seguimiento 12 meses	30 EA (100% varones, edad media 34, duración 5 a), activa, grave, refractaria a AINE, esteroides y FAME	50-300 mg/día x 1 año	Mejoría clínica y analítica 70%	Somnolencia, xerostomía, caspa, neuropatía periférica (1 caso), ↑ leve y transitorio de transaminasas, estreñimiento	Baja
Wei, 2003, estudio abierto, seguimiento 6 meses	13 EA (100% varones, edad media 37 a, duración 13 a), activa, severa refractaria a AINE, esteroides y FAME	100-400 mg/día	ASAS 20:80% ASAS 40: 40% Mejoría BASDAI, BASFI, BAS-G, VSG, no PCR	5 suspendieron el tratamiento por eventos adversos Somnolencia, xerostomía, mareo, estreñimiento	Baja

Abreviaturas

EA: Espondilitis anquilosante
a: año
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
FAME: Fármaco modificador de la enfermedad
mg: miligramo
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BAS-G: Bath Ankylosing Spondylitis Global Index

Tabla 45. Eventos adversos y monitorización de la talidomida.

Contraindicaciones

Alergia a la talidomida
Embarazo

Eventos adversos

Teratogenia
Somnolencia
Fatiga
Xerostomía
Mareo
Neuropatía
Estreñimiento

Monitorización previa

Descartar embarazo
Hemograma y bioquímica
EMG
Pacientes VIH+ carga viral

Monitorización durante el tratamiento

Uso de medidas anticonceptivas y tests de embarazo periódicos
Clínica mensual los primeros 3 meses para detección precoz de neuropatía
Hemograma y bioquímica cada 3 meses
EMG cada 6 meses o ante sospecha de neuropatía
Pacientes VIH+ carga viral cada 3 meses

Suspensión

Suspensión si neutrófilos < 750/mm³ u otro evento adverso grave relacionado

Abreviaturas

EMG: Electromiograma
VIH: Virus de la inmunodeficencia humana

Tabla 46. Agentes biológicos en el tratamiento de las espondiloartritis (EsA), según ficha técnica*.
Principio activo	Posología y forma de administración	Indicaciones	Contraindicaciones	Eventos adversos†	Nombre comercial
Abatacept	Dosis (según peso corporal): <60 kg: 500 mg 60-100 kg: 750 mg >100 kg: 1.000 mg Vía: perfusión iv durante 30 minutos Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y 4 semanas. Después 1 cada 4 semanas	NO APROBADA ACTUALMENTE POR LA AEM COMO INDICACIÓN PARA LAS ESA	Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y no controladas	Muy frecuentes: cefalea Frecuentes: nauseas, herpes, infección respiratoria/urinaria Poco frecuentes: cáncer de piel, citopenia, psoriasis Raros: septicemia	ORENCIA©, vial 250 mg
Adalimumab	Dosis: 40 mg Vía: subcutánea Frecuencia: cada 2 semanas	EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional Aps activa y progresiva con respuesta insuficiente a FAME	Alergia al principio activo o excipientes TBC activa, infecciones graves IC moderada a grave (NYHA clases III/IV)	Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento) Frecuentes: cefalea, infección respiratoria/urinaria, herpes, diarrea Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma, tumor sólido maligno	HUMIRA©, jeringa/pluma 40 mg
Anakinra	Dosis: 100 mg Vía: subcutánea Frecuencia: diaria. Procurar administrarse cada día a la misma	NO APROBADA ACTUALMENTE POR LA AEM COMO INDICACIÓN PARA LAS ESA	Alergia al principio activo, excipientes o proteínas derivadas de E. Coli Insuficiencia renal grave (Clcr<30 ml/minuto)	Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, cefalea Frecuentes: neutropenia, infecciones graves	KINERET©, jeringa 100 mg
Etanercept	Dosis: 25 mg ó 50 mg Vía: subcutánea Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y 4 semanas. Después 1 cada 4 semanas	EA activa grave y respuesta insuficiente a la terapia convencional Aps activa y progresiva con respuesta insuficiente a FAME	Alergia al principio activo o excipientes Sepsis o riesgo de sepsis Infecciones activas	Muy frecuentes: reacción en el lugar de inyección, infección respiratoria, urinaria, cutánea Frecuentes: alergia, autoanticuerpos Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis Raros: pancitopenia, TBC, LES	EMBREL©, jeringa 25 mg y 50 mg
Infliximab	Dosis (según peso corporal): 5 mg/kg Vía: perfusión iv durante 2 horas Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y 6 semanas. Después 1 cada 6-8 semanas	EA activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional Aps activa y progresiva con respuesta insuficiente a FAME Deberá administrarse en combinación con MTX o en monoterapia si está contraindicación o intolerancia	Alergia al principio activo, excipientes u otras proteínas murinas TBC activa, infecciones graves IC moderada a grave (NYHA clases III/IV)	Muy frecuentes: reacción infusional Frecuentes: cefalea, infección respiratoria, herpes, diarrea Poco frecuentes: LES, TBC, sepsis, citopenia Raros: ICC, esclerosis múltiple, linfoma	REMICADE©, vial 100 mg
Rituximab	Dosis: 1000 mg Vía: perfusión iv. Se recomienda administrar 100 mg iv de metilprednisolona (o equivalente) 30 minutos antes Frecuencia: otra infusión a las 2 semanas Se puede repetir ciclo a los 6-12 meses	NO APROBADA ACTUALMENTE POR LA AEM COMO INDICACIÓN PARA LAS ESA	Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas IC grave (NYHA clase IV) o enfermedades cardiacas graves no controladas	Muy frecuentes: reacción infusional leve, infección respiratoria superior Frecuentes:infección urinaria, hipercolesterolemia, migraña, parestesias Poco frecuentes: reacción infusional grave, infecciones graves Raros: enfermedad cardiaca grave	MABTHERA©, vial 100 mg y 500 mg
Tocilizumab Sin notificación de comercialización	Dosis (según peso corporal):: 8 mg/kg (no menos de 480 mg). Ajuste de dosis si alteración de enzimas hepáticas, bajo recuento absoluto de neutrófilos o plaquetas Vía: perfusión iv Frecuencia: cada 4 semanas	NO APROBADA ACTUALMENTE POR LA AEM COMO INDICACIÓN PARA LAS ESA	Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas	Muy frecuentes: infección respiratoria superior Frecuentes: hipercolesterolemia, herpes, elevación de transaminasas, HTA, neutropenia Poco frecuentes: hipertrigliceridemia, elevación de bilirrubina total	ROACTEMRA©, vial 20 mg

Notas

*: Los datos de la presente tabla están obtenidos de la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento (AEM).
†: Eventos adversos: Muy frecuentes (al menos 1 de cada 10 pacientes); frecuentes (al menos 1 de cada 100 pacientes); poco frecuentes (al menos 1 de cada 1.000 y menos de 1 de cada 100); raros (al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1 de cada 1.000 pacientes).

Abreviaturas

TNF: factor de necrosis tumoral
EA: espondilitis anquilosante
ESP: espondiloartritis
Aps: artritis psoriásica
FAME: fármacos modificadores de la enfermedad
MTX: metrotexato
LES: lupus eritematoso sistémico
TBC: tuberculosis
IC: insuficiencia cardiaca
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
NYHA: New York Heart Association
Kg: kilogramo
mg: miligramo
iv: intravenoso
HTA: hipertensión arterial

Tabla 47. Actuaciones y monitorización de las terapias biológicas en pacientes con espondiloartritis (EsA).
Principio activo	Pre-tratamiento	Durante el tratamiento	Suspensión del tratamiento
ANTI-tnfα Adalimumab Etanercept Infliximab	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa (incluyendo TBC), cáncer, IC, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante Descartar contactos recientes con pacientes con TBC Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma Serología VHB, VHC Rx de tórax Mantoux y Booster c) Otras actuaciones: Vacuna antineumocócica y de la gripe Valorar vacuna VHB Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones (incluyendo TBC), citopenia grave proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer Aparición o empeoramiento de IC b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 meses c) Otras actuaciones: En función de las características del paciente	Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Valorar si embarazo o lactancia
Anakinra (sin indicación en ficha técnica actualmente)	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa (incluyendo TBC), cáncer, IC, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante Descartar contactos recientes con pacientes con TBC Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma Serología VHB, VHC Rx de tórax Mantoux y Booster c) Otras actuaciones: Vacuna antineumocócica y de la gripe Valorar vacuna VHB Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones (incluyendo TBC), IC, citopenia grave proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente (cistoscopias, citología urinaria)	Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Valorar si embarazo o lactancia
Abatacept (sin indicación en ficha técnica actualmente)	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa (incluyendo TBC), cáncer, IC, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante Descartar contactos recientes con pacientes con TBC Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma Serología VHB, VHC Rx de tórax Mantoux y Booster c) Otras actuaciones: Vacuna antineumocócica y de la gripe Valorar vacuna VHB Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones (incluyendo TBC), IC, citopenia grave proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer Aparición o empeoramiento de función respiratoria en pacientes con EPOC previa b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Valorar si embarazo o lactancia
Rituximab (sin indicación en ficha técnica actualmente)	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa (incluyendo TBC), cáncer, IC, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante Descartar contactos recientes con pacientes con TBC Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma Serología VHB, VHC Niveles de inmunoglobulinas Rx de tórax Mantoux y Booster c) Otras actuaciones: Vacuna antineumocócica y de la gripe Valorar vacuna VHB Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones (incluyendo TBC), IC, citopenia grave proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general con perfil lipídico mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Valorar si embarazo o lactancia
Tocilizumab (sin indicación en ficha técnica actualmente)	a) Aspectos clínicos: Descartar: infección activa (incluyendo TBC), cáncer, IC, citopenia, enfermedad desmielinizante, comorbilidad relevante Descartar contactos recientes con pacientes con TBC Desaconsejar embarazo b) Pruebas complementarias: Hemograma Serología VHB, VHC Rx de tórax Mantoux y Booster c) Otras actuaciones: Vacuna antineumocócica y de la gripe Valorar vacuna VHB Evitar vacunas con gérmenes atenuados o vivos	a) Aspectos clínicos: Aparición de Infecciones (incluyendo TBC), IC, citopenia grave proceso desmielinizante, neuritis óptica, cáncer b) Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica general con perfil lipídico mensual durante los 3 primeros meses, posteriormente cada 3-4 meses c) Otras actuaciones: En función de la evolución del paciente	Aparición de cáncer, proceso desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Valorar si embarazo o lactancia

Abreviaturas

IC: insuficiencia cardiaca
RX: radiografía simple
VHB: virus hepatitis B
VHC: virus de hepatitis C
TBC: tuberculosis
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Tabla 48. Uso de fármacos durante el embarazo y la lactancia en las espondiloartritis.
Fármaco	Teratogenicidad (evidencia)*	Toxicidad feto, embarazada, parto, y recién nacido	Lactancia y neonato	Recomendaciones
AINE	B,C (según AINE)	Cierre del ductus arterioso Insuficiencia renal fetal Hipertensión pulmonar primaria Oligoamnios Trastornos en la homeostasis	Se excretan en muy pequeña cantidad en la leche materna No toxicidad demostrada	Suspender 6-8 semanas antes del parto (preferible semana 32) Coincidir toma de AINE con toma de leche materna
Coxib	C	Riesgo potencial similar a los AINE	Datos insuficientes en humanos	Suspender 6-8 semanas antes del parto (preferible semana 32) No se recomienda durante la lactancia
Glucocorticoides	B	Paladar hendido Insuficiencia adrenal fetal Bajo peso al nacer Parto pretérmino Catarata congénita subcapsular Toxicidad por uso de esteroides a dosis altas y/o prolongadas en adultos†	Se excretan en muy pequeña cantidad en la leche materna No toxicidad demostrada	Usar prednisona, (metil)prednisolona, cortisona o hidrocortisona Evitar dosis altas (sobre todo 1º trimestre) Si tratamiento prolongado asociar calcio y vit-D Pauta de estrés en el parto Amamantar 4 horas después de toma del fármaco
Talidomida	X	Defectos en extremidades y órganos internos (corazón, riñón)	Datos insuficientes en humanos	Contraindicada durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Pamidronato	D	Datos insuficientes en humanos	Datos insuficientes en humanos	Valorar individualmente su uso durante el embarazo y lactancia
Antipalúdicos	B	No demostrada (a dosis reumatológicas) en humanos	Se excretan en muy pequeña cantidad en la leche materna No toxicidad demostrada	Parecen seguros pero valorar individualmente Preferible hidroxicloroquina (dosis de 6,5mg/Kg)
Metrotexato	X	Paladar hendido Hidrocefalia, anencefalia Meningomielopatía Malformaciones óseas	Se excreta en concentraciones que pueden suponer un riesgo para el lactante	Contraindicado durante el embarazo y lactancia Suspensión 3-4 meses antes de la concepción
Ciclosporina a	C	No demostrada en humanos	Datos insuficientes en humanos	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Micofenolato de mofetilo	D	Abortos en 1º trimestre Paladar hendido Labio leporino Carencia del oído externo/medio Malformación de órganos	Se excreta en concentraciones que pueden suponer un riesgo para el lactante	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia Suspensión 6 semanas antes de la concepción
Salazopirina	B	No demostrada en humanos	Se excretan en muy pequeña cantidad en la leche materna Un caso de diarrea hemorrágica	Parece seguro pero valorar individualmente Suplementos de ácido fólico Dosis ≤ 2 gr/día Utilizar con precaución durante la lactancia
Leflunomida	X	No demostrada en humanos	Potencialmente riesgo de graves eventos adversos	Contraindicada durante el embarazo y lactancia
Sales de oro	B	Datos insuficientes en humanos	Datos insuficientes en humanos	No se recomienda durante el embarazo y lactancia
D-penicilamida	D, X (para enfermedades reumáticas)	Defectos del tejido conectivo	Datos insuficientes en humanos	Contraindicada durante el embarazo y lactancia
Azatioprina	D	Retraso del crecimiento intrauterino Leucopenia neonatal Hipogamaglobuilinemia Infecciones	Se excreta en concentraciones que pueden suponer un riesgo para el lactante	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Ciclofosfamida	D	Anormalidadades faciales, musculoesqueléticas, de órganos Retraso en el crecimiento intrauterino Pancitopenia	Se excreta en concentraciones que pueden suponer un riesgo para el lactante	Valorar individualmente su uso durante el embarazo, evitar su uso en el 1º trimestre No se recomienda durante la lactancia
Anti TNF-α	B	Datos insuficientes en humanos Sugerido síndrome VACTERL	Datos insuficientes en humanos	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Anakinra	B	Datos insuficientes en humanos	Datos insuficientes en humanos	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Rituximab	C	Niveles bajos o indetectables de linfocitos B (CD19+) Granulocitopenia, linfopenia		Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Abatacept	C	Datos insuficientes en humanos	Datos insuficientes en humanos	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia
Tocilizumab	C	Datos insuficientes en humanos	Datos insuficientes en humanos	Valorar individualmente su uso durante el embarazo No se recomienda durante la lactancia

Notas

*

Clasificación de la FDA (U.S. Federal Drug Administration) sobre teratogenicidad de los fármacos:

Categoría A: Estudios adecuados y bien controlados no han logrado demostrar riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo y no existen pruebas de riesgo en trimestres posteriores.
Categoría B: Indica una de las siguientes posibilidades: a) En estudios sobre animales no ha existido manifestación teratógena, pero no ha sido confirmado en humanos; b) En estudios sobre animales se ha detectado un cierto potencial teratógeno, pero no ha podido ser confirmado en humanos.
Categoría C: Indica una de las siguientes posibilidades: a) En estudios sobre animales se ha detectado efecto teratógeno, pero aún no se ha ensayado en humanos; b) Aún no se han efectuado estudios (ni en animales ni en humanos).
Categoría D: Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratógenos sobre el feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido con el empleo de estos medicamentos puede superar el riesgo esperado (uso en situaciones límite de posible muerte materna).
Categoría X: Medicamentos que han demostrado, indudablemente, poseer efectos teratogénicos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener.

†

Intolerancia a la glucosa, hipertensión, retención de líquidos, osteoporosis, infecciones, etc.

Abreviaturas

AINE: antiinflamatorio no esteroideo
mg: miligramo
Kg: kilogramo
VACTERL: defectos vertebrales, atresia anorectal, anomalías cardíacas, fístula traqueoesofágica con atresia esofágica, anomalías renales y defectos en miembros superiores.

Tabla 49. Características y resultados de los principales estudios sobre el tratamiento de la Are con FAME.
Estudio	Población	Fármaco	Resultados	Eventos adversos	Calidad
Mielants, 1986. Estudio observacional seguimiento 1 año	48 pacientes, 32 Are activas, graves y refractarias a AINE	SSZ (2-4 gr/d)	Remisión clínica: 44%. Mejora clínica: 44%. Mejora VSG, PCR: 100%.	Gastrointestinales leves: 10%. Leucopenia transitoria: 2%.	Baja-moderada.
Trnavsky, 1987. Estudio observacional seguimiento 9 m.	18 Are (83% varones, edad 17-54), activas, graves y refractarias a AINE y GC.	SSZ (2 gr/d)	Mejoría significativa (artritis, dolor, VSG, PCR) con suspensión de AINE, GC: 83%.	Trombopenia: 6%. Gastrointestinales leves: 11%. Leucopenia transitoria: 11%.	Baja-moderada
Zwillich, 1998. Serie de casos	3 Are (100% varones, edad media 29 años), activas y refractarias a AINE	SSZ (1-3 gr/d)	Mejoría clínica según paciente	No se observa toxicidad significativa	Baja-muy baja
Dougados, 1995. Estudo randomizado doble ciego placebo control seguimiento 6 m	351 EsA (81 Are, 73% varones, edad media 37) activas	SSZ (2-4 gr/d)	SSZ superior al placebo: poliartritis, dolor y rigidez. No diferencias: afectación axial, mono/oligoartritis	Ulcus duodenal: 1%. Gastrointestinales leves: 10%. Leucopenia: 3%. Erupción cutánea: 8%.	Buena-moderada
Clegg, 1996. Estudio randomizado doble ciego placebo control seguimiento 9 m.	134 Are (90% varones, edad media 38), activas y refractarias a AINE	SSZ (2 gr/d)	SSZ superior al placebo: VGM, NAD, NAT, VSG. No diferencias: afectación axial, entesitis, VGP.	Gastrointestinales leves: 3%. Trombopenia: 1%.	Buena-moderada
Eggsmose, 1997. Estudio randomizado doble ciego placebo control seguimiento 9 m.	79 Are (73% varones, edad media 34), activas y refractarias a AINE	SSZ (2-3 gr/d)	SSZ superior al placebo: días de baja laboral. No diferencias: remisión completa, dolor, NAT, VSG.	Gastrointestinales leves: 35%. Leucopenia transitoria: 5%.	Buena-moderada.
Lally, 1985. Series de casos	22 síndrome de Reiter, la mayoría refractarios a AINE y/o con corticoides	MTX (diferentes dosis, vías, duración)	Gran mejoría en lesiones cutáneas. Mejoría articular: 75%.	Aparentemente bien tolerado, eventos adversos similares a los descritos en otras enfermedades inflamatorias	Baja-muy baja.
Kiyohara, 1997. Caso clínico	1 síndrome de Reiter (varón, 48 años), activo, grave y refractario	CSA (3-5 mg/kg/d)	Gran mejoría a las 24 horas, remisión en semanas, suspendida a los 3 meses	No constan	Muy baja
Carroll, 1991. Caso clínico	1 Are (varón, 44 años) activa, grave y refractaria	CSA (3 mg/kg/d)	Remisión completa pero sigue con CSA (4 años)	No problemas renales ni de tensión arterial	Muy baja
Calin, 1986. Estudio cruzado (placebo) seguimiento 4 m.	8 síndrome de Reiter (75% varones, edad media 43), activos, graves y refractarios	AZA (1-2 mg/kg/d)	SSZ superior al placebo: rigidez matutina, NAT	No constan	Baja

Abreviaturas

Are: Artritis reactiva
FAME: Fármacos modificadores de la enfermedad
AINE: Aintiinflamatorios no esteroideos
GC: Glucocorticoides
gr: gramo
d: día
m: mes
SSZ: salazopirina
MTX: Metotrexato
CsA: Ciclosporina A
AZA: Azatioprina
VGM: Valoración global del médico
VGP: Valoración global del paciente
NAD: Número de articulaciones dolorosas
NAT: Número de articulaciones tumefactas.

Tabla 50. Afirmaciones basadas en la evidencia

Los programas de ejercicios, realizaddos en domicilio de forma individual o supervisados, son más eficaces que no realizar ejercicios y mejoran la movilidad y la función física
Los ejercicios en grupo son más eficaces que los ejercicios realizados en domicilio sin supervisión y mejoran la movilidad y la sensación global de bienestar
Añadir algunas semanas de estancia en un balneario a ejercicios en grupo supervisados es mejor que los ejercicios en grupo aislados. Asociar ejercicios en piscina (hidroterapia) no muestra beneficios adicionales sobre un programa de ejercicios convencional
Un programa de ejercicios basado en el método RPG consiguió una mejoría algo superior en movilidad y función física respecto a un programa de ejercicios convencional pero las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas
Aún necesitamos más información sobre los diferentes tipos de ejercicio, la intensidad, frecuencia y duración con que deben ser realizados para conseguir la máxima mejoría

Tabla 51. Conclusiones de los expertos del grupo ASAS sobre la fisioterapia en la EA
Afirmaciones basadas en la experiencia	Porcentaje (%)
La fisioterapia es eficaz en pacientes con afectación axial y periférica	87
La fisioterapia está indicada aun cuando el paciente mantiene una postura corporal y movilidad espinosa normales	85
La fisioterapia está indicada cuando el paciente tiene limitación al movimiento en al menos un área de la columna	98
La fisioterapia está indicada en las fases iniciales ( < 2 años de duración)	89
Si la fisioterapia está indicada en las fases iniciales esta debe darse de forma individual seguida de fisioterapia en grupo	64
Los pacientes en fases iniciales deben realizar ejercicios diarios en casa	91
La fisioterapia está indicada cuando la duración de la enfermedad oscila entre los 2 y 10 años	94
La fisioterapia está indicada en pacientes con anquilosis completa	45%
Los pacientes de larga evolución deben realizar ejercicios diarios en casa	91%
Si se indica fisioterapia individual o en grupo, ésta siempre debe incluir educación, instrucciones y ejercicios	96-100
Si se indica fisioterapia individual, ésta siempre debe incluir masaje, ultrasonidos, onda corta o tracción	2-18
La fisioterapia consigue sobre todo mejorar la función física y el bienestar	92
Las fases activas de la enfermedad no son contraindicaciones para la fisioterapia	72
Se pueden asociar AINEs si existe una mala tolerancia inicial a los ejercicios	92

Abreviaturas

ASAS: Assessment of SpondyloArthritis International Society
EA: Espondilitis anquilosante
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo

Tabla 52. Intervenciones/estrategias que favorecen el cumplimiento.
Intervención/estrategia		Comentario/aclaración
1	Informar claramente sobre los objetivos y beneficios del ejercicio	Parece un requisito esencial crear la expectativa en el paciente de que los programas de ejercicios pueden ayudarle a mejorar
2	Monitorizar el cumplimiento y la tolerancia	Preguntar sobre el nivel de actividad física, los obstáculos que encuentra para realizar ejercicio
3	Simplificar las recomendaciones	Se ha demostrado que algo tan simple como el número de veces que el paciente tiene que tomar una medicación determina el cumplimiento 775. Programas sencillos con un número limitado de ejercicios tendrán más probabilidades de mantenerse en el tiempo.
4	Vincular el ejercicio a un hábito saludable	Ayudar al paciente a que lo integre en su vida diaria.
5	Enseñar el ejercicio de forma directa y didáctica	La instrucción directa por un profesional (habitualmente un fisioterapeuta) parece ser un factor importante. Utilizar material complementario (sobre todo folletos en los que predominen los dibujos) también parece útil 776.
6	Acceso fácil y gratuito a instalaciones y recursos comunitarios que faciliten la realización de los programas de ejercicios	Aquí pueden desempeñar un gran papel las asociaciones de enfermos 777, 778.

Tabla 53. Recomendaciones y productos de apoyo para las actividades de la vida diaria
Actividad	Recomendaciones y productos de apoyo
Aseo personal	Usar la ducha en lugar de la bañera Instalar barras de apoyo o asideros en la pared y asientos de ducha Alfombrillas antideslizantes, colocadas tanto dentro como a la salida de la ducha
Retrete	Elevador del asiento
Vestido	Zapatos sin cordones o con cordones elásticos Calzadores de mango alargado Calzadores para medias o calcetines Tiras elásticas sujetas al pantalón, a la falda o a la ropa interior
Descanso	Evitar las almohadas altas que mantengan una excesiva flexión cervical
Desplazamiento	Silla de ruedas Zapatos con suela antideslizante
Deporte	Evitar deportes de alto impacto o aquellos que impliquen movimientos bruscos de la espalda
Conducción	Espejos adicionales: Espejos retrovisores interiores centrales adicionales panorámicos Espejos retrovisores interiores centrales suplementarios convexos Espejos retrovisores interiores giratorios Espejos retrovisores laterales adicionales giratorios Lentes de aparcamiento Para aparcar marcha atrás puede ser necesario desabrocharse el cinturón de seguridad

Tabla 54. Clasificación anatómica de las uveítis908.
Tipo de uveítis	Localización	Incluye (subtipos):
Uveítis anterior	Cámara anterior	Iritis Iridociclitis Ciclitis anterior
Uveítis intermedia	Cavidad vítrea	Pars planitis Ciclitis posterior
Uveítis posterior	Retina o coroides	Coroiditis focal, multifocal, difusa Corioretinitis Retinocoroiditis Retinitis Neuroretinitis
Panuveítis	Cámara anterior, vítreo y retina o coroides	Todo lo previo

Figura 17. Estructura anatómica del ojo humano.

Tabla 55. Parámetros descriptivos de las uveítis908.
Categoría	Descriptor	Definición
Inicio	Súbito
Inicio	Insidioso
Duración	Limitada	< 3 meses de duración con tratamiento adecuado
Duración	Persistente	> 3 meses de duración
Curso	Agudo	Episodio de inicio súbito y duración limitada.
	Recurrente	Episodios repetidos con periodos de inactividad sin tratamiento > 3 meses.
	Crónico	Uveítis persistente que recidiva antes de 3 meses tras retirar el tratamiento

Tabla 56. Diagnósticos más frecuentes (incluyendo los síndromes oftalmológicos y la actitud y/o pruebas complementarias a valorar en función del tipo de uveítis)
Tipo de uveítis	Diagnóstico más frecuente	Actitud/pruebas complementarias
Anterior
Aguda unilateral recurrente	EsA (48%) Asociadas HLA-B27 (24,5%), no asociadas (11,5%)	Descarte clínico de EsA Rx sacroiliaca HLA-B27
Aguda unilateral no recurrente	Idiopática (50%) EsA (22%)	Ninguna
Aguda bilateral	Idiopática (45%) Psoriasis (27%) Síndrome TINU EsA	Descarte clínico de psoriasis Consultar con nefrología si existe sospecha de TINU
Crónica	Idiopática (41%) AIJ (5%) Sarcoidosis (5%) Síndrome de Sjögren EsA (5%)	Descarte clínico de AIJ, EsA, sarcoidosis, síndrome de Sjögren
Intermedia
Intermedia	Idiopática (89%) Esclerosis múltiple (4%) EsA (4%)	Descarte clínico de esclerosis múltiple
Posterior
Con coriorretinitis unilateral	Toxoplasmosis (93%)	Serología de toxoplasma
Con coriorretinitis bilateral	Coriorretinitis oftalmológicas (60%) Toxoplasmosis (23%) LES (8%) Síndrome de enmascaramiento (8%)	Serología de toxoplasma Ecografía ocular en niños y ancianos
Con vasculitis retiniana sin manifestaciones sistémicas	Idiopática (57%) Enfermedad de Beçhet (21%)	Despistaje clínico de Beçhet HLA B51
Panuveítis
Con coriorretinitis	Coriorretinitis oftalmológicas (60%) Toxoplasmosis (21%) Idiopática (16%)	Serología de toxoplasma
Con vitritis	Idiopática (43%) EsA (14%)	Descarte clínico de EspA Rx sacroiliaca
Con vasculitis retiniana	Enfermedad de Beçhet (37%) Idiopática (21%) Sífilis (16%) EII (10,5%)	Descarte clínico de Beçhet, EII HLA B51
Con desprendimiento exudativo de retina	Síndrome de Vogt-koyanagy-Harada (75%)	Estudio del LCR

Abreviaturas

EsA: Espondiloartritis
Rx: Radiografía simple
AP: Anterio-posterior
TINU: Uveítis y nefritis túbulo-intersticial
AIJ: Artritis idiopática juvenil
LES: Lupus eritematoso sistémico
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
LCR: Líquido cefalorraquídeo

Tabla 57. Evaluación global del médico.
Puntuación	Lesión
0	Blanqueada
1	Casi blanqueada, mínima
2	Leve
3	Leve a moderada (elevación/infiltración leve, eritema/descamación moderada)
4	Moderada
5	Moderada a grave (elevación/infiltración, eritema/descamación marcados)
6	Grave

Tabla 58. Cálculo del Psoriasis area and severity index (PASI)
	Eritema	Descamación	Infiltración	Gravedad (A+B+C)	Área afectados	(DxE)	Peso	TOTAL (FxG)
	A	B	C	D	E	F	G	H
Cabeza	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4		0 1 2 3 4 5 6		0,1
EESS	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4		0 1 2 3 4 5 6		0,2
Tronco	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4		0 1 2 3 4 5 6		0,3
EEII	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4		0 1 2 3 4 5 6		0,4
	0 = no afectación; 1 = leve; 2 = moderada; 3 = grave; 4 = muy grave				0 = 0%; 1 = 1-9%; 2 = 10-29%; 3 = 30-49%; 4 = 50-69%; 5 = 70-89%; 6 = 90-100%		PASI	(suma de las H)

Abreviaturas

EESS: Extremidades superiores
EEII: Extremidades inferiores

Tabla 59. Dominios e instrumento(s) del ASAS para la evaluación de la EA2
Dominio	1*	2*	3*	Instrumento(s)
Función física	X	X	X	BASFI o IFD
Dolor	X	X	X	EVA del dolor espinal nocturno en la última semana por la EA EVA del dolor espinal en la última semana por la EA
Movilidad espinal	X	X	X	Expansión torácica, test de Schöber, distancia occipucio-pared y flexión lateral lumbar o BASMI
Valoración global paciente	X	X	X	EVA de la última semana
Rigidez	X	X	X	Rigidez matutina (en minutos)
Artritis periférica, entesitis	X		X	Número de articulaciones tumefactas y de entesis dolorosas
Reactantes de fase aguda	X		X	VSG
Fatiga			X	EVA de la fatiga del BASDAI
Imagen			X	Rx AP de pelvis (sacroiliacas y caderas), Rx AP y lat de columna lumbar, y lat de columna vertebral

Notas

1: Para registrar en la historia clínica
2: Para evaluar fármacos modificadores de los síntomas
3: Para evaluar fármacos que controlen la enfermedad

Leyenda

IFD: Índice funcional de Dougados
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
EVA: Escala analógica visual
Rx: Radiografía simple
AP: Anteroposterior
lat: Lateral

Tabla 60. Primera evaluación del paciente con espondilitis anquilosante.

Anamnesis general y musculoesquelética completa (incluyendo la rigidez matutina espinal)
Datos sociodemográficos, nivel educativo, nivel socioeconómico, actividad laboral principal, situación laboral actual
Historia familiar y personal de psoriasis, Aps, EII u otra enfermedad reumática
Comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular
Consumo previo y actual de fármacos con especial atención a los relacionados con la EA (analgésicos, AINE, corticoides, etc)
Examen físico general y del aparato locomotor
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del paciente
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del médico
Recuento articular (44 articulaciones)
BASDAI
BASFI
Test de Schöber, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical
Índice validado de valoración de entesitis (MASES preferible, Berlín, etc)
SF-12 o ASQoL
Radiología AP de pelvis y AP y lat de columna en sus tres segmentos, valorar si otras articulaciones afectas
Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental), HLA-B27, VSG, PCR

Abreviaturas

Aps: Enfermedad inflamatoria intestinal
EA: Espondilitis anquilosante
AINE: Antiinflamatorios no esteroideos
GC: Glucocorticoides
EVA: Escala analógica visual
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

Tabla 61. Seguimiento de los pacientes con espondilitis anquilosante*.

Anamnesis general y musculoesquelética (incluyendo la rigidez matutina espinal)
Cambios relevantes socieconómicos o sociolaborales
Examen físico general y del aparato locomotor
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV de dolor (global y nocturno) en la última semana
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del paciente
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del médico
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la fatiga
Recuento articular (44 articulaciones)
BASDAI
BASFI
Test de Schöber, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical
Índice validado de valoración de entesitis (MASES preferible, Berlin, etc.)
SF-12 ó ASQoL
Radiología de articulaciones afectas: cada dos años. Antes, en función de la actividad de la enfermedad o aparición de nueva sintomatología
Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental), VSG, PCR, otros en función de la actividad de la enfermedad, aparición de nueva sintomatología, tratamiento específico, etc.

Notas y abreviaturas

*: Se realizarán en cada visita a no ser que se indique otra cosa.
EVA: Escala analógica visual
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

Tabla 62. Criterios de enfermedad activa.

Se considera enfermedad activa si se cumplen los siguientes requisitos durante un periodo ≥ 3-4 meses:

1. En las formas axiales

BASDAI ≥ 4, junto con al menos uno de los tres siguientes:

Valoración general de la enfermedad por el paciente ≥ 4 cm
Dolor espinal nocturno ≥ 4 cm
Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)

2. En las formas periféricas

Artritis y/o entesitis en una o más localizaciones, junto con al menos uno de:

Valoración global de la enfermedad por el paciente ≥ 4 cm
Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR)

Abreviaturas

BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
cm: centímetros

Tabla 63*. ASDAS
Índice	Fórmula
	+	+	+	+	+
ASDAS A	0,122 x dolor lumbar (BASDAI P2)	0,061 x duración RM (BASDAI P6)	0,119 x VGP	0,210 x √(VSG)	0,383 x Ln(PCR + 1)
ASDAS B	0,079 x dolor lumbar (BASDAI P2)	0,069 x duración RM (BASDAI P6)	0,113 x VGP	0,086 x dolor o inflam periférico (BASDAI P3)	0,293 x √(VSG)
ASDAS C	0,121 x dolor lumbar (BASDAI P2)	0,058 x duración RM (BASDAI P6)	0,110 x VGP	0,073 x dolor o inflam periférico (BASDAI P3)	0,579 x Ln(PCR + 1)
ASDAS D	0,152 x dolor lumbar (BASDAI P2)	0,061 x duración RM (BASDAI P6)	0,078 x fatiga (BASDAI P1)	0,224 x √(VSG)	0,400 x Ln(PCR + 1)

Anotaciones y abreviaturas

*: El dolor lumbar, la valoración global del paciente, la duración de la rigidez matutina, el dolor/inflamación periférico y la fatiga se pueden evaluar bien con una EVA (0-10 cm) o con una escala horizontal y descriptores numéricos (0-10).
P: Pregunta
RM: Rigidez matutina
inflam: Inflamación
ln: Logaritmo neperiano
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
VGP: Valoración global del paciente

Tabla 64. Estadíos de gravedad de la EA radiológicos.
Estadío	Hallazgos radiológicos
I	Sacroilitis radiológica bilateral
II	Afectación de la columna mínima en ≤ 1 segmento (≤ 3 vértebras equivalente al < 15% de la columna)
III	Afectación de la columna moderada en ≤ 2 segmentos (≤ 4-12 vértebras equivalente al 15 - < 50% de la columna)
IV	Afectación de la columna en > 2 segmentos (≤ 13-19 vértebras equivalente al 50- < 80% de la columna)
V	Fusión espinal extensa ≥ 80% de la columna (> 20 vértebras)

Tabla 65. Diferencia mínima clínicamente importante para el BASDAI, BASFI y BAS-G
Variable	Diferencia mínima clínicamente importante
Variable	Valor absoluto (mm)	Valor relativo (%)
BASDAI	7 (sensibilidad = 60%, especificidad = 85%)	17,5% (sensibilidad = 60%, especificidad = 84%)
BASFI	10 (sensibilidad = 65%, especificidad = 82%)	20% (sensibilidad = 63%, especificidad = 78%)
BAS-G	15 (sensibilidad = 61%, especificidad = 74%)	27,5% (sensibilidad = 64%, especificidad = 71%)

Abreviaturas

BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BAS-G: Bath Ankylosing Spondylitis Patient Blobal Score

Tabla 66. Medidas de respuesta en la espondilitis anquilosante.
Medida/criterio	Definición
ASAS 20	Mejoría de ≥ 20% y mejoría absoluta de ≥ 1 unidad (en una escala de 0 a 10) en al menos 3 de los siguientes 4 dominios sin empeoramiento ≥ 20% y ≥ 1 unidad del dominio restante (si se cumplen 3), en una escala de 0 a 10: VGP (escala horizontal con descriptores numéricos) Dolor (global y nocturno, escala horizontal con descriptores numéricos) Función (BASFI) Inflamación (media de las pregunas y 5 y 6 del BASFI)
ASAS 40	Lo mismo que el ASAS 20 pero con una mejoría del 40% y ≥ 2 unidades y sin empeoramiento ninguno del dominio restante (si se cumplen 3)
Remisión parcial ASAS	Un valor no mayor de 2 unidades en cada dominio (escala de 0 a 10): VGP (escala horizontal con descriptores numéricos) Dolor (global y nocturno, escala horizontal con descriptores numéricos) Función (BASFI) Inflamación (media de las preguntas 5 y 6 del BASDAI)
BASDAI 50	Mejoría ≥ 50% del BASDAI en relación con la medición anterior
ASAS 5 de 6	Mejoría ≥ 20% en al menos 5 dominios: VGP (escala horizontal con descriptores numéricos) Dolor (global y nocturno, escala horizontal con descriptores numéricos) Función (BASFI) Inflamación (media de las preguntas 5 y 6 del BASDAI) PCR Movilidad espinal (flexión lateral de la columna lumbar

Abreviaturas

BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
VGP: Valoración global de la enfermedad del paciente

Tabla 67. Factores en los que se debe basar el tratamiento de los pacientes con espondilitis anquilosante.

Actividad inflamatoria
Dolor
Función y discapacidad
Forma clínica: axial, periférica, entesítica, extraarticular
Factores de gravedad en la EA: afectación de la cadera, daño estructural, deformidades espinales
Factores de riesgo generales. edad avanzada, comorbilidad, medicamentos concomitantes
Deseos y/o expectativas del paciente

Tabla 68. Tabla de la evidencia de los tratamientos de la EA
Fármaco o actuación	NE	GR	Comentarios
Analgésicos	5	D	La amplia experiencia y baja toxicidad en general avalan su uso
AINE	1b	A	Tanto para afectación axial como periférica y entesitis
COX-2	1b	A	Valorar su uso como posible alternativa a los AINE
Infiltración local de GC			La experiencia clínica avala su uso en casos seleccionados de artritis periférica y entesitis
Sacroilitis	1b	A
Artritis periférica	5	D
Entesitis	5	D
SSZ			Se ha mostrado eficaz para las formas periféricas No se ha mostrado claramente eficaz en la afectación axial ni entesitis
Artritis periférica	1a	A
Uveítis	2c	B
MTX			No se ha mostrado claramente eficaz en la afectación axial, periférica ni entesitis, sí en las uveítis
Uveítis	2c	B
LEF	2b	B	No hay evidencia suficiente que avale claramente su eficacia para ser recomendado como uso rutinario
Bifosfonados	2b	B	No hay evidencia suficiente que avale claramente su eficacia para ser recomendado como uso rutinario
Talidomida	2b	B	No hay evidencia suficiente que avale claramente su eficacia para ser recomendado como uso rutinario
Anti-TNFα	1b	A	Ninguno de los 3 ha demostrado ser claramente superior a los otros
Fisioterapia	1b	A	De elección en todos los pacientes con EA
Ejercicios en casa	2a	B	Aun siendo eficaces, lo son menos que la fisioterapia
Radiosinoviortesis	2c	B	Se ha estudiado principalmente en artritis muy refractarias
Cirugía	2c	B	La cirugía se ha mostrado eficaz en relación con la prótesis de cadera, menos definida está su eficacia en la de columna

Abreviaturas

NE: Nivel de evidenciaz
GR: Grado de recomendación
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
GC: Glucocorticoides
SSZ: Salazopirina
MTX: Metotrexato
LEF: Leflunomida
EA: Espondilitis anquilosante

Tabla 69. Recomendaciones y productos de apoyo para las actividades de la vida diaria.
Actividad	Recomendaciones y productos de apoyo
Aseo personal	Utilizar la ducha en lugar de la bañera Instalar barras de apoyo o asideros en la pared y asientos de ducha Alfombrillas antideslizantes, colocadas tanto dentro como a la salida de la ducha Esponjas de mango alargado
Retrete	Elevador del asiento
Vestido	Zapatos sin cordones o con cordones elásticos Calzadores de mango alargado Calzadores para medias o calcetines Tiras elásticas sujetas al pantalón, a la falda o a la ropa interior
Descanso	En decúbito supino sin almohada, o en su defecto con una lo más plana posible
Deporte	Evitar deportes de alto impacto o aquellos que impliquen movimientos bruscos de la espalda
Conducción	Espejos adicionales: Espejos retrovisores interiores centrales adicionales panorámicos Espejos retrovisores interiores centrales sumplementarios convexos Espejos retrovisores interiores giratorios Espejos retrovisores laterales adicionales giratorios Lentes de aparcamiento Para aparcar marcha atrás puede desabrocharse el cinturón de seguridad

Tabla 70. Criterios diagnósticos para artritis psoriásica (Aps) propuestos por Bennet1045*.

Criterio obligatorio

Evidencia clínica de psoriasis (piel o uñas)
Dolor e inflamación en tejidos blandos y/o limitación del movimiento en una articulación observada por un médico de al menos 6 semanas de duración

Criterios complementarios

Dolor e inflamación en tejidos blandos y/o limitación del movimiento en una o varias articulaciones observado por un médico
Artritis inflamatoria en articulación interfalángica distal. Exclusión específica: nódulos de Herdeben y Bouchard
Dactilitis en manos y pies
Artritis asimétrica en manos y pies
Ausencia de nódulos subcutáneos
Factor reumatoide negativo en suero
Líquido sinovial inflamatorio con valores normales o aumentados de C3 o C4 y con ausencia de infección y cristales de urato monosódico y pirofosfato
Biopsia sinovial con hipertrofia, infiltrado de células predominantemente mononucleares y ausencia de tumor o granuloma
Radiografías periféricas con artritis erosiva de las pequeñas articulaciones y una relativa falta de la osteoporosis. Exclusión: osteoartritis erosiva
Radiografías axiales con cualquiera de los siguientes hallazgos: sacroilitis, sindesmofitos, osificación paravertebral

* Interpretación

Aps definitiva: Criterio obligatorio más 6 complementarios
Aps probable: Criterio obligatorio más 4 complementarios
Aps posible: Criterio obligatorio más 2 complementarios

Tabla 71. Criterios diagnósticos para artritis psoriásica (Aps) propuestos por Vasey y Espinoza1046*.

CRITERIO I
- Psoriasis en piel y uñas.
CRITERIO II
1. Dolor e inflamación en tejidos blandos con o sin limitación de movimiento en las articulaciones IFD durante 4 semanas.
2. Dolor e inflamación en tejidos blandos con o sin limitación de movimiento en articulaciones periféricas con un patrón asimétrico al menos durante 4 semanas.
3. Artritis periférica simétrica durante 4 semanas, en ausencia de FR o nódulos subcutáneos.
4. Deformidad en lápiz, con reabsorción en falanges distales, periostitis y anquilosis ósea.
CRITERIO III
1. Dolor vertebral y rigidez con limitación del movimiento durante al menos 4 semanas
2. Sacroilitis simétrica grado 2^†
3. Sacroilitis unilateral grado 3-4^†

Notas

*: Aps si se cumple el criterio I más el criterio II o el criterio III.
†: Criterios de Nueva York.

Abreviaturas

IFD: Interfalángica distal
FR: Factor reumatoide

Tabla 72. Criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartritis (ESSG) modificados para el diagnóstico de la artritis psoriásica 14.

Dolor inflamatorio vertebral o sinovitis (cualquiera de las formas, asimétrica o predominantemente miembros inferiores) y al menos una de las siguientes:
1. Historia familiar de psoriasis
2. Psoriasis

Tabla 73. Criterios modificados para el diagnóstico de la artritis psoriásica de McGonagle1047.

Psoriasis o historia familiar de psoriasis, y al menos uno de los siguientes:
1. Entesitis inflamatoria clínica
2. Entesitis radiológica (por resonancia magnética
3. Artritis de interfalángicas distales
4. Sacroilitis/espondilitis
5. Artropatías (SAPHO, espondilodiscitis, artritis mutilante, onico-paquidermo, periostitis, osteomielitis crónica multifocal recurrente)
6. Dactilitis
7. Monoartritis
8. Oligoartritis (< 5 articulaciones afectadas)

Tabla 74. Criterios diagnósticos de artritis psoriásica de Fournié1048*.
Criterio		Puntuación
1	Psoriasis anterior o concomitante con inicio de artritis	6
2	Historia familiar de psoriasis (si el criterio 1 es negativo), o psoriasis posterior al inicio de la artritis	3
3	Artritis de IFD	3
4	Monoartritis asimétrica u oligoartritis	1
5	Dolor en nalga, talón, pared torácica anterior, tórax o entesitis dolorosa	2
6	Criterio radiológico Erosión de IFD Osteolisis Anquilosis Periostitis yuxtaarticular Reabsorción de falanges	5
7	HLA-B16 (38, 39) o B17 positivos	6
8	FR negativo	4

Notas y abreviaturas

*: Diagnóstico de artritis psoriásica si se suman al menos 11 puntos.
IFD: Interfalángica distal
FR: Factor reumatoide

Tabla 75. Criterios CASPAR para la clasificación de la artritis psoriásica63.
1. Enfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica) con 3 o más puntos obtenidos de las siguientes categorías:
a	Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis
	Presencia actual definida como psoriasis en la piel o cuero cabelludo evaluado por un reumatólogo o dermatólogo	2
	La historia personal es la historia de psoriasis obtenida del paciente, dermatólogo, médico de cabecera, reumatólogo u otro personal médico cualificado	1
	La historia familiar es la historia de psoriasis en un familiar de primer o segundo grado referido por el paciente	1
b	Distrofia psoriásica ungueal, incluidos onicólisis, pitting e hiperqueratosis, observados en la exploración actual	1
c	Factor reumatoide negativo, determinado por cualquier método excepto el látex, preferible ELISA o nefelometría. Los valores serán los del laboratorio final de referencia	1
d	Historia actual de dactilitis, definida como inflamación de todo el dedo o una historia de dactilitis recogida por un reumatólogo	1
e	Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular cerca de los márgenes de la articulación (manos y pies): osificación mal definida (excluidos osteofitos)	1

Tabla 76. Criterios elaborados por el grupo GRAPPA para el diagnóstico de la afectación axial de la Aps64.

El diagnóstico de afectación axial se debe basar en la presencia de 2 de los siguientes criterios:

Dolor lumbar inflamatorio: Edad de inicio < 45 años, duración > 3 meses, rigidez matutina > 30 minutos, inicio insidioso, mejoría con el ejercicio, dolor alternante en nalgas
Limitación funcional: Limitación en la movilidad cervical, dorsal o lumbar en el plano sagital y frontal. Nótense las diferencias con la EA, por ejemplo que habitualmente la limitación de movimiento es menor y más asimétrica
Radiológico: Sacroilitis unilateral ≥ grado 2 en radiografía simple, presencia de sindesmofitos, en RM de sacroiliacas: edema de médula ósea, erosiones o disminución del espacio articular

Abreviaturas

EA: Espondilitia anquilosante
RM: Resonancia magnética

Tabla 77. Factores pronóstico en la artritis psoriásica.
Factor		Pronóstico
1	Sexo masculino	✓
2	HLA-B27, B39, DQw3, DRB1	╳
3	HLA-DR7, B22	✓
4	Uso previo de mucha medicación	╳
5	> 5 articulaciones inflamadas en la primera visita	╳
6	Inicio poliarticular	╳
7	< número de articulaciones inflamadas al inicio	✓
8	Mejor clase funcional al inicio	✓
9	VSG normal	✓

Tabla 78. Primera evaluación del paciente con Aps

Anamnesis general y musculoesquelética completa
Datos sociodemográficos, nivel educativo, nivel socioeconómico, actividad laboral principal, situación laboral actual
Historia familiar y personal de psoriasis, Aps, EII, u otra entidad reumática
Comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular
Consumo previo y actual de fármacos con especial atención a los relacionados con la Aps (analgésicos, AINE, corticoides, etc.)
Examen físico general y del aparato locomotor
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV de dolor en la última semana
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del paciente
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del médico
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la fatiga
Recuento articular (78/76 ó 68/66 ó 28, en función de síntomas y localización de los mismos)
Si sospecha/presencia de enfermedad axial: BASDAI, BASFI, test de Schober modificado, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical
Índice validado de valoración de entesitis (MASES, Mander, SPARCC, etc.)
Dactilitis (presente/ausente y aguda/crónica)
DAS28: formas poliarticulares
Piel: buscar lesiones ocultas de psoriasis en pliegue interglúteo, retroauricular, cuero cabelludo, ombligo.
Uñas: explorar siempre en busca de piqueteado, onicolisis, surcos, hiperqueratosis subungueal, lesión en mancha de aceite.
HAQ
SF-12 ó SF-36
Radiología de tórax, pelvis AP y articulaciones afectas
Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental), FR, Anticuerpos antinucleares, anti-CCP, VSG, PCR

Abreviaturas

Aps: Artritis psoriásica
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
AINE: Antiinflamatorios no esteroideos
EVA: Escala analógica visual
BASDAI: Bath Ankylosing Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
HAQ: Health assessment questionaire
FR: Factor reumatoide
Anticuerpos antinucleares: Anticuerpos antinucleares
anti-CCP: Anticuerpos antipéptido citrulinado.

Tabla 79. Principales herramientas de medida en la Aps.
Dominio	Instrumento
Dolor	Escala horizontal con descriptores numéricos/EVA (global, piel + articular)
Evaluación paciente	Escala horizontal con descriptores numéricos/EVA (global, piel + articular)
Evaluación médico	Escala horizontal con descriptores numéricos/EVA (global, piel + articular)
Fatiga	Escala horizontal con descriptores numéricos/EVA, FACIT, FSS, MFI
Articular	Recuentos (78/76, 68/66)
Axial	BASDAI, BASFI, BASMI
Piel	PASI, target lesion, global static
Función	HAQ, HAQ-SK
Calidad de vida	SF-12, SF-36, PsAQOL, DLQI
Entesitis	MASES, Mander, SPARCC
Dactilitis	Presente/ausente y aguda/crónica, Leeds
Imagen	Sharp-van der Heijde modificado, RM, ECO
Reactantes de fase aguda	VSG, PCR
Respuesta al tratamiento	DAS, DAS28, ACR, PsARC

Abreviaturas

EVA: escala analógica visual
FACIT: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
FSS: The Fatigue Severity Scale
MFI: Multidimensional Fatigue Inventory
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
HAQ: health assessment questionnaire
PsAQOL: Quality of Life Instrument Specific to Psoriatic Arthritis
DLQI: Dermatology Life Quality Index
MASES: Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score
SPARCC: Spondyloarthritis Research Consortium of Canada Enthesitis Index
RM: Resonancia magnetica
ECO: Ecografía
PsARC: Psoriatic Arthritis Response Criteria

Tabla 80. Seguimiento de los pacientes con artritis psoriásica*.

Anamnesis general y musculoesquelética
Cambios relevantes socieconómicos o sociolaborales
Examen físico general y del aparato locomotor
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV de dolor en la última semana
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del paciente
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la valoración de la actividad general de la enfermedad en la última semana por parte del médico
Escala horizontal con descriptores numéricos (0-10), alternativamente EAV sobre la fatiga
Recuento articular (78/76 ó 68/66 ó 28, en función de síntomas y localización de los mismos)
DAS28: formas poliarticulares
Si enfermedad axial: BASDAI, BASFI, test de Schober modificado, distancia dedo-suelo, flexión lateral lumbar, expansión torácica, occipucio-pared/trago-pared, rotación cervical
HAQ
SF-12 ó SF-36 anual
Radiología de articulaciones afectas: cada dos años. Antes, en función de la actividad de la enfermedad o aparición de nueva sintomatología
Analítica general (hemograma, bioquímica, orina elemental), VSG, PCR, otros en función de la actividad de la enfermedad, aparición de nueva sintomatología, tratamiento específico, etc.

Notas

*: Se realizarán en cada visita a no ser que se indique otra cosa.

Abreviaturas

EVA: Escala analógica visual
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
HAQ: Health Assessment Questionnaire

Tabla 81. Criterios de respuesta al tratamiento PsARC*.
Mejoría en al menos 2 de las siguientes 4 medidas, una de las cuales debe de ser el dolor o tumefacción articular, sin empeoramiento en ninguna de las otras 4 medidas
1	Valoración global del paciente (escala Likert 1-5)	Mejoría = disminución ≥ 1 punto Empeoramiento = aumento ≥ 1 punto
2	Valoración global del médico (escala Likert 1-5)
3	Tumefacción articular	Mejoría = disminución ≥ 30% (recuento articular de 66) Empeoramiento = aumento ≥ 30% (recuento articular de 66)
4	Dolor articular	Mejoría = disminución ≥ 30% (recuento articular de 68) Empeoramiento = aumento ≥ 30% (recuento articular de 68)

* Se valora con el porcentaje (%) de pacientes que responden.

Tabla 82. Criterios de respuesta ACR modificados para la artritis psoriásica.

Mejoría se define como mejoría en al menos el 20% en el recuento del número de articulaciones tumefactas (7% posibles) y al menos 3 de:

VSG o PCR
Valoración global de la actividad de la enfermedad del paciente
Valoración global de la actividad de la enfermedad del médico
Valoración global del dolor del paciente
Discapacidad (HAQ)

Tabla 83. Factores en los que se debe basar el tratamiento de las pacientes con artritis psoriásica (Aps).

Actividad inflamatoria: extensión de la artritis (mono, oligo, poliarticular)
Dolor
Función
Factores de gravedad de la Aps: afectación de grandes articulaciones, daño estructural, deformidades
Factores de riesgo generales: edad avanzada, comorbilidad, medicaciones concomitantes
Deseos y/o expectativas del paciente

Tabla 84. Tabla de evidencia de las distintas opciones terapéuticas con su nivel de evidencia (NE) y grado de la recomendación (GR) según el grupo GRAPPA.
	Gravedad	Fármaco	NE	GA	Comentarios
Artritis periférica	Leve	AINE	A	90,9%	Para el control del dolor
	Leve	Infiltración GC	D		En artritis persistentes, evitar placas de psoriasis, repetir en función de la clínica
	Moderada o grave	SSZ, LEF	A		Valorar en enfermedad leve refractaria. No hay evidencia de que los FAME sean mejores que los anti-TNF. El efecto es mayor con los anti-TNF
		MTX, CsA	B
		anti-TNF	A		Para pacientes que han fallado a ≥ 1 FAME, y son efectivos para la artritis periférica y daño radiológico.
Afectación axial	Leve a moderada	AINE	A	86,4%
		Fisioterapia	A
		Educación, analgesia e infiltración	A
	Moderada a grave	anti-TNF	A		Los pacientes con Aps parecen responder igual que en la EA
Entesitis	Leve	AINE, fisioterapia, GC	D	87,9%
	Moderada	FAME	D
	Grave	Anti-TNF	A

Abreviaturas

NE: Nivel de evidencia
GA: Grado de acuerdo
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
GC: Glucocorticoides
SSZ: Sulfasalazina
MTX: Metotrexato
LEF: Leflunomida
CsA: Ciclosporina A
FAME: Fármaco modificador de la enfermedad

Tabla 85. Propuesta de un programa de rehabilitación para pacientes con artritis psoriásica.

Enfermedad articular predominante

Ejercicios de fortalecimiento muscular
Ejercicios de mantenimiento de la forma física
Ejercicios de estiramiento
Fisioterapia (cuando sea necesaria)
Terapia ocupacional
Educación al paciente

Enfermedad axial predominante

Ejercicios de fortalecimiento muscular
Ejercicios de mantenimiento de la forma física
Ejercicios de estiramiento
Fisioterapia (cuando sea necesaria)
Terapia ocupacional
Educación al paciente
Ejercicios posturales
Ejercicios respiratorios

Tabla 86. Trabajos de las asociaciones de pacientes.

Realización de conferencias y charlas divulgativas sobre la enfermedad
Cursos de rehabilitación y fisioterapia
Creación de materiales impresos (guías) para pacientes
Intercambio de información entre pacientes con reuniones y eventos sociales
Asesoramiento en aspectos legales para la obtención de minusvalías y temas fiscales
Promoción de la investigación con la colaboración activa en ensayos clínicos
Difusión de las novedades médicas entre sus asociados
Defensa y representación del colectivo de pacientes ante la Administración
Realización de convenios con empresas para tarifas más económicas para el colectivo
Bolsas de trabajo para pacientes

Tabla 87. Recomendaciones elaboradas para pacientes con EA.

Recomendar a los pacientes recién diagnosticados su participación en las asociaciones de su provincia
Colaborar en las conferencias organizadas por la asociación
Animar a los pacientes a crear nuevas asociaciones allí donde no existan
Información sobre las asociaciones de pacientes en programas educativos

Tabla 88. Posibles funciones de la enfermera en las espondiloartritis.

Evaluación

Dolor
Actividad
Función
Calidad de vida y dependencia
Comorbilidad
Aspectos psicológicos
Resultados de pruebas

Educación

Información sobre la EsA (curso, tratamiento, pronóstico, etc)
Ergonomía y economía articular
Ejercicios, técnicas de relajación
Autoayuda y autoadministración de fármacos
Uso de dispositivos de ayuda

Tratamiento

Monitorización: eventos adversos, interacciones
Administración de fármacos: iv, im, sc
Colaboración en la monitorización de tratamientos en el hospital de día
Colaboración en infiltraciones
Ciertos aspectos psicológicos

Gestión/enlace

Planificación: analíticas y otras pruebas, revisiones reumatológicas, revisiones con otros especialistas, atención primaria
Ayuda telefónica
Informes
Aspectos legales, administrativos
Asociaciones de pacientes

Investigación

Colaboración
Generación de proyectos de investigación

La SER|

La SER tiene como objetivo dar soporte a la comunidad médica y científica en lo referente a la reumatología y sus patologías asociadas.

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Prestaciones que la Sociedad Española de Reumatología ofrece a sus socios.

Prestaciones

Guía de práctica clínica sobre el manejo de los pacientes con Espondiloartritis

Índice de tablas de Espoguía por orden de aparición

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 6

Tabla 7

Tabla 8

Tabla 9

Tabla 10

Tabla 11

Tabla 12

Tabla 13

Tabla 14

Tabla 15

Tabla 16

Tabla 17

Tabla 18

Tabla 19

Tabla 20

Tabla 21

Tabla 22

Tabla 23

Tabla 24

Tabla 25

Tabla 26

Tabla 27

Tabla 28

Tabla 29

Tabla 30

Tabla 31

Tabla 32

Tabla 33

Tabla 34

Tabla 35

Tabla 36

Tabla 37

Tabla 38

Tabla 39

Tabla 40

Tabla 41

Tabla 42

Tabla 43

Tabla 44

Tabla 45

Tabla 46

Tabla 47

Tabla 48

Tabla 49

Tabla 50

Tabla 51

Tabla 52

Tabla 53

Tabla 54

Tabla 55

Tabla 56

Tabla 57

Tabla 58