XI.F.3. Corticoides

La inyección intraarticular de formas galénicas de depósito es una opción razonable en pacientes con monoartritis. Aunque la evidencia de su efecto beneficioso se limita a pequeños ensayos abiertos, los resultados indican que es una opción eficaz y segura. En un estudio prospectivo de pacientes con gota aguda, confirmada mediante identificación de cristales de UMS, se realizaron infiltraciones con una dosis baja de acetónido de triamcinolona (10 mg) en 20 articulaciones de 19 pacientes con monoartritis. La resolución del ataque se definió en base al cumplimiento de los siguientes supuestos: 1) reducción del dolor de al menos el 50% respecto al valor basal; 2) ausencia de signos inflamatorios en la exploración realizada por el médico; y 3) una puntuación del paciente de 4=mejor ó 5=mucho mejor sobre una escala Likert de 1 a 5. En las primeras 24 horas el ataque se resolvió en el 55% de los pacientes, mientras que a las 48 horas la crisis había desaparecido en el 100% (420). El procedimiento fue bien tolerado, sin que se observaran efectos adversos ni rebrotes. Un paciente presentó un nuevo ataque a los 3 meses que fue tratado del mismo modo. A la vista de estos resultados puede concluirse que, incluso en dosis pequeñas, los corticoides intraarticulares resuelven rápidamente los ataques de gota sin producir efectos sistémicos indeseados.

La infiltración intraarticular debe realizarse tras confirmación diagnóstica, incluso en el mismo acto médico, y una vez descartada la presencia de infección. En general se recomienda el uso de acetónido de triamcinolona (40 mg para articulaciones grandes como rodilla y 10 mg para articulaciones pequeñas) o fosfato disódico de betametasona (dosis equivalentes).

Debido a la necesidad de artrocentesis diagnóstica (identificación de cristales UMS) y a las peculiaridades del procedimiento, la aplicación de este tratamiento está reservada a reumatólogos u otros facultativos con formación y experiencia.

Se han realizado diferentes estudios de comparación de corticoides y AINE o ACTH. En uno de ellos se evaluó el acetónido de triamcinolona intramuscular (IM) frente a indometacina oral en 27 varones con gota confirmada mediante identificación de cristales y un número medio de articulaciones afectadas >2 (419). Catorce pacientes con contraindicaciones para indometacina recibieron una inyección de acetónido de triamcinolona (60 mg), con posibilidad de una segunda inyección ante una mejoría inferior al 50% en la primera visita de seguimiento (3 casos), y 13 fueron tratados con indometacina oral, 50 mg tres veces al día, pudiendo reducir la dosis tras una mejoría de al menos dos días de duración. Se produjeron 7 pérdidas de seguimiento. Ante la ausencia de diferencias entre ambos compuestos, los autores concluyeron que la seguridad y eficacia de la triamcinolona es similar a la de indometacina, especialmente en pacientes con contraindicación para el uso de AINE.

En otro estudio se comparó la utilización de pre Corticoides dnisona oral frente a la de diclofenaco IM combinado en una dosis única inicial, con administración posterior de indometacina oral en 90 pacientes, de los que más del 90% presentaban monoartritis (421)Un grupo de pacientes (n= 46) recibió una inyección inicial de 75 mg de diclofenaco vía IM más 50 mg de indometacina 3 veces/día durante 2 días, seguido de 25 mg de indometacina 3 veces/día durante 3 días más. El otro grupo (n= 44) recibió una inyección inicial con placebo y 30 mg de prednisona diarios durante cinco días. El resultado principal, disminución [media y desviación estándar (DE)] en la puntuación de dolor según escala analógica visual (EAV) de 100 mm, fue de -1,7 (DE -1,6) para diclofenaco/indometacina frente a -2,9 (DE -2,0) mm/día para prednisolona (diferencia media 1,2 mm/día, IC 95% 0,4-2,0 mm/día, p=0,0026). La frecuencia de efectos adversos fue superior en los tratados con diclofenaco/indometacina que en los que recibieron prednisolona (29 vs 12 pacientes; p <0,05), con 5 casos de hemorragia gastrointestinal entre los primeros (11%) frente a ninguno entre los segundos. Además, fue necesario interrumpir el tratamiento en 7 pacientes del grupo de AINE debido a la aparición de efectos adversos gastrointestinales graves. La tasa de recidiva fue similar en ambos grupos. No obstante, este estudio no está exento de limitaciones importantes como la realización de un diagnóstico exclusivamente clínico, sin identificación de cristales, o el uso de 2 AINE diferentes para el mismo episodio.

Siegel et al., contrastaron el uso de acetónido de triamcinolona con el de ACTH, ambos vía IM, en 31 varones con gota confirmada por identificación de cristales de UMS y una media de articulaciones afectadas superior a 2,5 (215). Dieciséis pacientes recibieron una inyección inicial de 60 mg de acetónido de triamcinolona y 15 fueron tratados con 40 UI de ACTH intramuscular, con posibilidad de repetir las dosis ante mejorías inferiores al 50% en las visitas de seguimiento. Dos pacientes del grupo de ACTH no lograron una mejoría del 50% tras 3 inyecciones, por lo que fueron tratados con acetónido de triamcinolona y excluidos del análisis. La eficacia se midió como número de días hasta la resolución del 100% de los síntomas, obteniéndose un valor promedio de 8 días en ambos grupos. No se observaron reacciones adversas aunque el número de reinyecciones fue de 11 para el grupo de ACTH y 5 para el de acetónido de triamcinolona.

En una revisión Cochrane posterior, que incluyó los 3 estudios mencionados (422), no se objetivaron diferencias clínicamente relevantes entre los corticoides y los comparadores estudiados, ni tampoco efectos adversos importantes atribuibles a los corticoides. Por consiguiente, la utilización de corticoides a corto plazo parece segura, aunque los resultados de la revisión son poco concluyentes debido a limitaciones metodológicas (calidad de los estudios muy baja o moderada e imposibilidad de análisis estadístico adecuado).

Los mismos autores publicaron posteriormente un estudio con un diseño más adecuado en el que se evaluó la equivalencia de prednisolona y naproxeno, ambos vía oral, en gota monoarticular (423). Se realizó un ensayo clínico aleatorizado sobre 120 pacientes con gota confirmada por identificación de cristales (de un total de 381 con monoartritis remitidos por Atención Primaria). Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir prednisolona (35 mg una vez al día, n= 60) o naproxeno (500 mg dos veces al día, n= 60) durante 5 días, manteniéndose el doble ciego (pacientes y médicos). El resultado principal fue el dolor medido por EVA de 100 mm, habiendo situado previamente un margen para definir equivalencia de un 10%. Se realizó análisis por protocolo y por intención de tratar. La reducción en la puntuación de dolor a las 90h fue de 44,7 mm y 46,0 mm para prednisolona y naproxeno, respectivamente (diferencia de 1,3 mm, IC 95% -9,8 a 7,1), lo que sugiere su equivalencia. No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la presentación de efectos adversos.