Recomendación 58: En el ataque agudo de gota los AINE son eficaces. Se recomienda utilizar dosis máximas inicialmente, en ausencia de contraindicaciones, y suspender el tratamiento en cuanto se resuelva el ataque, pudiendo valorarse la reducción de las dosis tras los 2-3 primeros días de tratamiento si se ha producido una mejoría clínicamente significativa (NE 5; GR D; GA 83%).
XI.F.1.1. Eficacia
En la gota aguda se han empleado diferentes tipos de AINE, constituyendo un tratamiento de primera elección en ausencia de contraindicaciones, aunque la evidencia disponible carece de la solidez que sería deseable en un problema tan frecuente.
En una revisión sistemática (409) sobre la eficacia de las intervenciones para el tratamiento de la gota aguda o para la prevención de las recurrencias, se identificaron 30 ensayos clínicos aleatorizados de los que se descartaron 17 (1 por no aportar datos sobre la evolución del dolor, 3 por aleatorización inadecuada y 13 por incluir fármacos no disponibles -fenilbutazona, rofecoxib, proquazona, carpofeno, entre otros). Entre los restantes, además del de tenoxicam controlado con placebo (410), se incluyeron 9 estudios de comparación, en general de baja calidad, excepto -2 de etoricoxib vs indometacina (411, 412) y 1 de ketorolaco vs indometacina (413). Los resultados de eficacia entre los fármacos comparados fueron similares en todos los estudios, salvo uno en el que se detectaron diferencias en un solo momento del seguimiento (414), por lo que probablemente estos cambios son poco relevantes desde el punto de vista clínico. En opinión de los autores la única conclusión sólida que podía extraerse de los datos es que la capacidad analgésica de etoricoxib (120 mg diarios) e indometacina (150 mg diarios) son equivalentes.
El determinante más importante del éxito terapéutico no es el AINE a elegir, sino la precocidad en el inicio del tratamiento, que se asocia con una resolución más rápida de los síntomas (152).
XI.F.1.2. Seguridad
Una de las principales limitaciones de los AINE es su toxicidad gastrointestinal. Por consiguiente, antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse el riesgo gastrointestinal basal de cada paciente, el perfil de seguridad del AINE a utilizar, y la necesidad de asociar tratamiento preventivo y utilizar un COXIB (415). Se debe evitar el uso simultáneo de distintos AINE y, en los casos necesarios, se utilizarán estos compuestos durante el menor tiempo posible. Los AINE están contraindicados en pacientes con ataques agudos de gota y úlceras o hemorragias digestivas activas.
Respecto a la prevención de las úlceras por AINE (416) habrá que valorar la utilización de misoprostol o inhibidores de la bomba de protones (IBP) para las gástricas, y ranitidina en dosis dobles o IBP para las duodenales, sabiendo que éstos últimos tienen mejor tolerancia.
A pesar de que las complicaciones del tracto intestinal inferior asociadas al uso de AINE suelen tener carácter subclínico, pueden provocar lesiones graves como hemorragias, estenosis o perforaciones. Por otra parte, ni los COXIB ni el resto de fármacos estudiados han demostrado eficacia para la prevención o tratamiento de la enteropatía por AINE (417).
Al igual que sucede con el riesgo gastrointestinal, antes de iniciar tratamiento con AINE o COXIB es preciso evaluar el riesgo cardiovascular (418). En casos de alto riesgo es preferible no utilizar AINE/COXIB o añadir antiagregantes, aunque no se conoce la eficacia de esta medida en tratamientos a corto plazo. En pacientes con riesgo intermedio se pueden prescribir AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible, y en los de bajo riesgo se aceptan las normas generales de prescripción. Aún así, las evidencias disponibles no permiten establecer la seguridad de los AINE, clásicos o COXIB, respecto a su perfil de riesgo cardiovascular, aunque parece que naproxeno podría ser el menos perjudicial (419).
A pesar de todo lo anterior, no se ha establecido, por el momento, el potencial de riesgo cardiovascular de cualquiera de estos compuestos en el caso de la gota, enfermedad en la que además concurren habitualmente otros factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares.
Todas estas consideraciones deben de tenerse en cuenta a la hora de pautar un AINE/COXIB.
