La prevención de ataques agudos hace referencia a las medidas (farmacológicas y no farmacológicas) necesarias para evitar la aparición de episodios agudos de inflamación en todos los pacientes con gota.
Se ha demostrado que los enfermos que no reciben tratamiento con fármacos reductores de la uricemia presentan, de forma constante, cristales de UMS en el interior de articulaciones previamente inflamadas (89, 90). En estas articulaciones se produce una interacción continua entre los cristales y las células (398), observándose un incremento de celularidad respecto a articulaciones asintomáticas sin cristales, lo que indica la existencia de un proceso de inflamación subclínica (89). Sobre esta base de inflamación es sobre la que se producen los ataques de gota. El mecanismo de acción de la colchicina, fármaco habitualmente utilizado para la prevención de la crisis, es precisamente reducir la inflamación subclínica persistente (399) haciendo más estable el proceso.
Mientras los cristales permanezcan en el interior de las articulaciones los ataques de gota pueden producirse en cualquier momento, por lo que hay que tener muy presente la necesidad de instaurar tratamiento de prevención en cualquier paciente con gota que inicie tratamiento reductor de la uricemia, especialmente en aquellos que inician tratamiento hipouricemiante farmacológico, ya que son los que a priori tienen mayor probabilidad de tener ataques agudos. Más, cuanto más potente sea el fármaco.
La colchicina, según ficha técnica, puede ser preventiva a dosis de 0,5 a 1 mg/día. A estas dosis se estima que puede evitar ataques secundarios de inflamación articular en al menos un 50% de los pacientes con gota (400). Sin embargo, no existe acuerdo sobre cuál debe ser la duración de este tratamiento. Los resultados de un estudio de 6 meses de duración sugieren que debe mantenerse, al menos, este periodo de tiempo (401). Señalar que en este estudio la mitad de los pacientes tuvieron que reducir la dosis a 0,6 mg/día por intolerancia. En este sentido, la EMA y FDA recomiendan realizar profilaxis durante 6 meses sobre la base del ensayo con febuxostat (226).
Del mismo modo, se sabe que tras el inicio de tratamiento hipouricemiante adecuado, los cristales permanecen en la articulación un tiempo prolongado en el que pueden presentarse ataques. En concreto, hasta 2,5 años y menos de 1,5 años en pacientes con gota no tofácea de larga evolución y de menos de 10 años respectivamente, con reducción de la uricemia hasta aproximadamente 4 mg/dL (363). En la extensión del estudio FOCUS se observó que a los 12 meses de seguimiento, sin profilaxis desde el tercer mes y con un control de uricemia adecuado (≤ 6 mg/dL), sólo el 5% de los pacientes sin tofos tuvieron ataques agudos, frente al 30% de los pacientes con tofos (233).
Por otro lado, se ha observado que la reducción de la uricemia a valores normales disminuye la frecuencia de ataques (366, 402), debido probablemente al descenso de la concentración de cristales de urato en líquido sinovial que se aprecia tras la normalización de la uricemia (363). Estos resultados plantean la posibilidad de consensuar con los pacientes una suspensión más temprana del tratamiento preventivo siempre que ellos asuman y comprendan que persiste el riesgo de padecerlos. Finalmente, debe recordarse que una vez eliminados los cristales se puede considerar que la gota está “curada” (73) y ésta es, en realidad, la mejor estrategia de prevención.
En pacientes con intolerancia a la colchicina pueden utilizarse dosis menores a días alternos (0,5 ó 1 mg). Recodar que se recomiendan dosis de 0,5 mg/día si hay intolerancia o ERC con FG < 60 ml/min. La colchicina está contraindicada con FG < 30ml/min. Señalar que en España se comercializa una asociación 0,5 colchicina y diclicloverina 10 mg (sustancia anticolinérgica) para pacientes con intolerancia digestiva a la colchicina. Otra alternativa a la colchicina son dosis bajas de AINE (por ejemplo, 25 mg/día de indometacina ó 250 – 500 mg/día de naproxeno), aunque no existe evaluación crítica sobre esta alternativa terapéutica, ni una indicación autorizada en este sentido por la AEMPS.
Los desencadenantes de ataques mejor definidos son la disminución de uricemia secundaria a tratamiento reductor eficaz (por ejemplo tras administración de uricasa, que baja la uricemia de forma brusca e importante (378, 403), y la coincidencia con intervenciones quirúrgicas o enfermedades graves (404) –en especial sepsis (405)- que cursan con un descenso de uricemia secundario a un aumento del aclaramiento renal de ácido úrico. Por consiguiente, en estas circunstancias es especialmente necesario realizar una profilaxis adecuada de los ataques agudos.
Otra situación especial, de la que tampoco se ha realizado evaluación crítica, es la de los pacientes de gota de larga evolución, frecuentemente tofácea, que sufren ataques agudos de repetición o incluso inflamación continua a pesar de la instauración de un tratamiento adecuado para su gota. Este grupo presenta dificultades terapéuticas especiales ya que la presentación de ataques agudos de repetición a pesar de una profilaxis adecuada, impide la administración de tratamiento reductor de la uricemia. En estos casos puede ser necesario realizar un tratamiento preventivo más intensivo con por ejemplo, la administración de colchicina a la dosis diaria máxima tolerada. Hay que recordar que en relación a la dosis máxima tolerada, esta puede no tener indicación autorizada en su ficha técnica.
Recomendación 57: El empleo de AINE o corticosteroides para la prevención de los episodios agudos de inflamación en pacientes asintomáticos puede considerare en condiciones diferentes a las aprobadas por la AEMPS (NE 5; GR D; GA 73%).
