Desde hace más de medio siglo el alopurinol ha sido el fármaco hipouricemiante utilizado de forma más generalizada debido a su disponibilidad. Este compuesto es un pro-fármaco que, tras su administración por vía oral, muestra una adecuada biodisponibilidad y se metaboliza rápidamente a oxipurinol, principal metabolito activo.
Las dosis aprobadas en ficha técnica en España permiten la prescripción de hasta 900 mg/día (382) en casos graves, si bien es infrecuente que se prescriban dosis superiores a 300 mg/día en práctica clínica (75). La reducción de la uricemia es proporcional a la dosis de alopurinol administrada, de tal forma que el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo terapéutico de uricemia aumenta con la utilización de dosis más elevadas (250, 383). Sin embargo, no se han realizado ensayos con dosis de alopurinol superiores a 600 mg/día y con esta dosis, sólo existe un estudio cuya principal limitación es el escaso número de pacientes expuestos, sólo 17 durante dos meses, unos 3 pacientes-año de exposición (250). No se dispone de datos específicos de seguridad publicados a partir de series prospectivas o ensayos con estas dosis (264, 384), lo que ha dado lugar a una clara reserva en relación a la utilización de estas dosis en la práctica (75).
Se ha observado una relación inversa entre los niveles de oxipurinol y el aclaramiento de creatinina (385, 386) por lo que es necesario corregir la dosis de alopurinol con la función renal. Esta corrección puede hacerse en función del aclaramiento de creatinina o del filtrado glomerular (270) empezando con dosis bajas e incrementos progresivos hasta alcanzar dosis máximas de entre 400 y 600 mg/día por decilitro de filtrado glomerular. Otras pautas de corrección empírica de dosis por filtrado glomerular más conservadoras y frecuentemente empleadas (272) se asocian a control insuficiente de la uricemia en la mayoría de los pacientes (276). Un estudio retrospectivo reciente muestra que las concentraciones de oxipurinol requeridas para un buen control de la uricemia están por encima de las recomendadas como dosis máximas dentro del rango de seguridad contenido en Ficha Técnica (387).
Los efectos adversos con alopurinol no son infrecuentes y pueden ser graves, incluyendo el síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) (388, 389), la epidermólisis necrotóxica, y el síndrome de Stevens-Johnson (370, 390). La toxicidad del alopurinol aumenta con ciertos haplotipos HLA infrecuentes en población caucásica (391), con la presencia de insuficiencia renal y con la utilización de dosis iniciales elevadas para el filtrado glomerular del paciente. Otros efectos adversos frecuentes son el aumento de enzimas hepáticas y la aparición de rash cutáneo.
El alopurinol, como cualquier inhibidor de la XO, interfiere en el metabolismo de la azatioprina y de la 6-mercaptopurina, lo que facilita la acumulación de estos compuestos y puede provocar toxicidad, especialmente en la médula ósea.
