Recomendación 46: El objetivo del tratamiento es la disolución de los cristales de UMS mediante la reducción los niveles de urato en sangre (NE 5; GR D; GA 100%)..
El objetivo del tratamiento de la gota es la “curación” de la misma y se centra en la desaparición de la inflamación a través de la disolución de los cristales de UMS del líquido articular y de los tejidos, y la prevención y tratamiento de los episodios agudos de inflamación intercurrentes. La disolución de los cristales de urato en los tejidos se consigue mediante la reducción de su concentración en plasma por debajo de su nivel de saturación, gracias a la utilización de medidas higiénico-dietéticas y, en la mayor parte de los pacientes, tratamiento farmacológico específico.
No existe consenso respecto a cuál debe ser el momento de inicio del tratamiento farmacológico. Algunos autores recomiendan comenzar la terapia de reducción de la uricemia tras la aparición de un segundo ataque de gota, en presencia de tofos, o de ataques graves o difíciles de tratar (360), empleando únicamente medidas generales tras un primer ataque. Esta forma de proceder puede ser discutible por diversos motivos: en primer lugar, no hay una buena correlación entre el número de ataques y la magnitud del depósito de urato, y además algunos pacientes pueden desarrollar tofos prominentes sin antecedentes previos de artritis (361). Por otra parte, el incremento del riesgo cardiovascular asociado a la gota per se (171, 336), superior incluso en casos de larga evolución con depósitos extensos (gota tofácea) (153, 336), probablemente está mediado por la inflamación persistente asociada a la presencia de cristales en los tejidos y en el líquido sinovial. Se ha apuntado que la reducción de la uricemia en los casos de ERC puede disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad (232), presumiblemente por la disolución de los cristales de urato depositados en el intersticio renal, aunque no se ha podido descartar el efecto de otros factores. Todos estos datos sugieren un beneficio potencial del inicio del tratamiento reductor de la uricemia tras el diagnóstico de la enfermedad, especialmente en el caso de pacientes en riesgo de desarrollar depósitos extensos (ej. hiperuricemia muy elevada, trasplante).
El aspecto fármaco-económico puede ser de utilidad para decidir el momento de inicio del tratamiento, aunque hay escasos estudios al respecto. Los resultados de un análisis coste-eficacia del alopurinol publicado en 1995 (362) demostraron que este compuesto es coste-efectivo si se empieza a utilizar a partir del segundo ataque, aunque también puede serlo a partir del primero si se tienen en cuenta los riesgos gastrointestinales de los AINE. Las principales limitaciones de este estudio se refieren a su carácter teórico (modelo hipotético), y a la falta de inclusión de otros beneficios potenciales del inicio terapéutico precoz y de efectos adversos adicionales de los AINE.
La disminución de los niveles séricos de urato se asocia con desaparición de los ataques de artritis, disolución de los cristales de UMS en el líquido sinovial y eliminación de los tofos, lo que consigue la curación de la enfermedad (363). Durante la realización de un estudio prospectivo (364) se observó que los pacientes con niveles mantenidos de uricemia por debajo de 6,0 mg/dL presentaban menor tasa de ataques agudos, y menor presencia de cristales en el líquido sinovial (44% vs 88%) que los que mantuvieron niveles elevados. Estos resultados han sido confirmados en estudios retrospectivos (365) y de base poblacional (21, 27, 366). En 2002, Perez-Ruiz et al (367) demostraron una correlación inversa entre la uricemia y la velocidad de reducción del tamaño de los tofos, de forma que a niveles más bajos de uricemia, mayor velocidad de reducción; en este estudio los tofos desaparecieron en todos los pacientes en un plazo de 6 a 60 meses tras el inicio de tratamiento reductor. Por otro lado, el urato sérico cumple los criterios de validación OMERACT para biomarcadores solubles (167).
Aunque existe acuerdo en que la reducción de la uricemia debe ser el objetivo terapéutico en la gota, las distintas recomendaciones de expertos publicadas no se ponen de acuerdo sobre la concentración diana que debe alcanzarse. Las recomendaciones EULAR aconsejan un nivel inferior a 6,0 mg/dL, por debajo del límite de saturación del urato (aproximadamente 6,8 mg/dL), aunque puntualizan que en situaciones de depósitos extensos, las concentraciones más bajas pueden acelerar el proceso de eliminación de los tofos (149). La guía de la British Society for Rheumatology recomienda una uricemia por debajo del nivel medio de la población británica, que es aproximadamente de 5 mg/dL (152). En las recomendaciones publicadas recientemente por un panel de expertos americanos (78) se establece de nuevo un punto de corte del urato sérico <6,0 mg/dL como concentración a alcanzar, aunque los autores afirman que en casos de depósitos extensos se puede plantear un nivel inferior a 4 mg/dL para acelerar la disolución de los cristales. Ante la falta de consenso es importante tener en cuenta que la velocidad de desaparición de los tofos (367), y presumiblemente también de los cristales, es mayor a niveles más bajos de uricemia (363), consiguiendo una desaparición más rápida de los ataques y de la inflamación subclínica.
Recomendación 47:La uricemia debe alcanzar niveles inferiores a 6,0 mg/dL, aunque las concentraciones inferiores pueden acelerar la curación de la enfermedad (NE 1b; GR A; GA 100%)..
