X.B.2. Evaluación y manejo de comorbilidades

Consultar el capítulo X para mayor información.

En la evaluación inicial de los pacientes se deben identificar las posibles comorbilidades mediante lista de comprobación en la que debe constar los siguientes procesos: obesidad, síndrome metabólico, diabetes mellitus, HTA, enfermedad renal crónica y sus estadios, abuso de alcohol, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, hipercolesterolemia, enfermedad coronaria, sangrado gastrointestinal alto o bajo, trasplante de órganos e interacciones farmacológicas.

La comorbilidad puede afectar la pauta de tratamiento de la gota y la frecuencia de aparición de ataques agudos (343). La hiperuricemia podría ser un indicador de lesión vascular renal en la hipertensión esencial. Además muchos autores la consideran como potencial factor de riesgo cardiovascular (69).

Recomendación 42:La atención primaria debe jugar un papel fundamental en la valoración y el manejo de las comorbilidades presentes en los pacientes con gota (NE 5; GR D; GA 100%).

Los salicilatos ejercen un efecto paradójico sobre el manejo renal del ácido úrico; a dosis bajas reducen el aclaramiento renal de  urato, induciendo hiperuricemia, y a dosis altas incrementan la uricuria por efecto uricosúrico. En cualquier caso, la indicación de antiagregación no depende de la posibilidad de inducir hiperuricemia y gota, sino de los distintos factores de riesgo cardiovascular. El impacto de la antiagregación sobre los niveles de urato es pequeño.

Recomendación 43: En atención primaria a los pacientes con gota e indicación de prevención de eventos cardiovasculares no debe suprimirse la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (NE 5; GR D; GA 100%).

La hipertensión arterial es un proceso patológico habitualmente controlado por los MAP. El uso de diuréticos se asocia con la aparición de hiperuricemia y gota (338, 344). El efecto de las tiazidas y los diuréticos de asa sobre el manejo renal de ácido úrico varía en función de las dosis utilizadas. A las dosis elevadas utilizadas por vía IV, estos compuestos reducen la reabsorción proximal de urato produciendo  un efecto uricosúrico. Sin embargo, a las dosis bajas empleadas habitualmente por vía oral aumentan la reabsorción tubular de ácido úrico, lo que se traduce en un efecto neto de retención. Por consiguiente,  y en la medida de lo posible, en los pacientes con gota  e HTA se debe evitar la utilización de tiazidas y diuréticos de asa, empleando como antihipertensivos los antagonistas de los receptores de angiotensina, (especialmente el losartán por su efecto uricosúrico) (345), o los antagonistas del calcio que también poseen efectos uricosúricos (346).

Recomendación 44: En atención primaria en los pacientes con gota e HTA se debe valorar la suspensión de tiazidas y diuréticos de asa e iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina, (en especial losartán) o calcioantagonistas (NE 5; GR D; GA 100%).

Del mismo modo, la hipercolesterolemia es una alteración frecuente en pacientes con gota. Entre las estatinas, la atorvastatina es la única que muestra un discreto efecto uricosúrico (347).

La existencia de hiperuricemia y  gota junto con diabetes o  resistencia a la insulina parece explicarse por una disminución de la excreción renal de ácido úrico mediada por reabsorción de sodio en el túbulo proximal e hiperinsulinemia. Los resultados de diversos estudios han demostrado una asociación entre los componentes del síndrome metabólico y los niveles plasmáticos de urato (348). Finalmente, algunos autores también han conseguido demostrar una relación entre hiperuricemia y síndrome metabólico mediado por fructosa, un azúcar ampliamente utilizado en la bollería industrial y en los refrescos (349, 350).