Recomendación 39:A pesar de que el patrón oro para el diagnóstico de gota es la visualización de cristales, en pacientes con sintomatología típica, como artritis intercurrente con resolución completa en la primera articulación MTF (podagra) en presencia de hiperuricemia previa, el diagnóstico clínico puede ser una alternativa razonable para el médico de AP hasta su diagnóstico definitivo(NE 5; GR D; GA 91%)
Las manifestaciones clínicas de la de gota pueden ser heterogéneas pero, en general, se pueden distinguir 4 fases características: depósito de urato sin manifestaciones clínicas, episodios de inflamación aguda intercurrentes con resolución completa, periodo asintomático entre crisis, y gota crónica.
El patrón oro en el diagnóstico de gota es la demostración de cristales de urato en el líquido sinovial o en el aspirado de tofos mediante microscopia con luz polarizada (73, 152). Sin embargo, la mayoría de los MAP carecen de experiencia para la realización de artrocentesis y tampoco disponen de laboratorios de referencia y equipamiento adecuado. Por consiguiente, en este nivel asistencial sólo puede hacerse un diagnóstico de probabilidad basándose en la historia clínica, la exploración física, las determinaciones analíticas y las pruebas de imagen que habitualmente se reducen a un estudio radiográfico simple. En la mayoría de los pacientes puede establecerse un diagnóstico de presunción razonable en función de la presencia de múltiples características clínicas típicas (340, 341) observables mediante la realización de una cuidadosa historia clínica personal y familiar, y una exploración física exhaustiva. Entre estas características típicas hay que incluir las siguientes:
- Monoartritis aguda con dolor intenso y enrojecimiento (hasta un 80% de los episodios iniciales de gota son monoarticulares)
- Localización preferente en las extremidades inferiores, especialmente primera MTF
- Antecedentes de episodios inflamatorios en articulaciones de extremidades inferiores
- Resolución completa del episodio agudo en un periodo de tiempo variable, entre pocos días y dos semanas
- Presencia de lesiones que sugieran tofos
- Antecedentes familiares de gota y utilización de fármacos hiperuricemiantes
- Presencia de comorbilidad y factores de riesgo de gota como: obesidad, HTA, síndrome metabólico, hipertrigliceridemia y diabetes.
- En la tabla 20 se presentan las propuestas y la fuerza de la recomendación (SOR) del diagnóstico clínico establecido por los expertos.
Además, se ha desarrollado una escala de predicción clínica para ayudar al diagnóstico de artritis gotosa aguda en AP sin necesidad de artrocentesis (108) que está disponible en internet (UMC gout calculator). La escala combina datos de la historia clínica y de la exploración física con los niveles séricos de urato (tabla 21). El diagnóstico clínico realizado por los médicos de familia tiene una validez moderada. La utilización de la escala propuesta aumenta discretamente la probabilidad de un diagnóstico correcto, pero su principal utilidad es que ayuda a descartarlo (VPN 87%). Una puntuación inferior a 4 indica una probabilidad sumamente baja de que el cuadro clínico se deba a gota. La principal limitación de este estudio es que se llevó a cabo en pacientes con monoartritis (57% en la 1ª MTF y 85% en articulaciones acras de miembros inferiores), que presentaban eritema en el 89% de los casos. Por consiguiente, estos datos aplican a pacientes con formas clínicas típicas, en los que el diagnóstico muestra una concordancia considerable con el patrón oro, pero no se pueden extrapolar a otras formas de presentación.
Tabla 20. Propuestas y fuerza de la recomendación del diagnóstico clínico.
| Propuesta | SOR (IC95%) EVA 100 |
A-B% |
|---|---|---|
| En las crisis gotosas el desarrollo rápido de dolor grave, hinchazón y sensibilidad en menos de 6-12 horas, especialmente con eritema, es altamente sugestivo de enfermedad por depósito de cristales, aunque no es específico de gota. | 88 (80-96) | 93 |
| En las presentaciones típicas de gota (por ejemplo, podagra recurrente con hiperuricemia) el diagnóstico clínico por sí solo es bastante exacto, aunque no puede considerarse definitivo sin demostración de cristales. | 95 (91-98) | 100 |
| La identificación de cristales de UMS en el líquido sinovial o en aspirado de tofos permite un diagnóstico definitivo de gota. | 96 (93-100) | 100 |
| En todas las muestras de líquido sinovial obtenidas a partir de articulaciones inflamadas sin diagnóstico etiológico, se recomienda una visualización microscópica en busca de cristales de UMS. | 90 (83-97) | 87 |
| La identificación de cristales de UMS en las articulaciones asintomáticas puede permitir el diagnóstico definitivo en los períodos entrecrisis. | 84 (78-91) | 93 |
| La gota y la artritis séptica pueden coexistir. En casos de sospecha de artritis séptica se debe realizar tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial, incluso a pesar de la identificación de cristales de UMS. | 93 (87-99) | 93 |
| Aunque la hiperuricemia es el factor de riesgo más importante para la gota, los niveles plasmáticos elevados de urato no confirman ni descartan la enfermedad. Muchos pacientes con hiperuricemia no desarrollan gota, y durante los ataques agudos los niveles de urato pueden ser normales. | 95 (92-99) | 93 |
| La excreción renal de ácido úrico se debe determinar en pacientes con gota seleccionados, especialmente los que presentan antecedentes familiares de aparición temprana de gota, episodios agudos en menores de 25 años, o litiasis renal. | 72 (62-81) | 60 |
| Aunque las radiografías pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial y pueden mostrar características típicas de la gota crónica, no lo son para la confirmación diagnóstica. | 86 (79-94) | 93 |
| Deben valorarse los factores de riesgo de gota y la existencia de comorbilidades,especialmente las relacionadas con el síndrome metabólico (obesidad, hiperglucemia, hiperlipidemia, e hipertensión) | 93 (88-98) | 100 |
A-B%: Porcentaje de la fuerza de la recomendación, basada en la escala ordinal de EULAR (A=totalmente recomendable, B=muy recomendable, C= moderadamente recomendable, D=débilmente recomendable, E=no se recomienda)
Abreviaturas: IC = intervalo de confianza; UMS = urato monosódico; SOR = fuerza de recomendación (Strength of recommendation); EVA = escala visual analógica (0-100 mm, 0=no recomendado, 100: totalmente recomendable).
Tabla 21. Escala de predicción clínica para el diagnóstico de artritis gotosa aguda en AP.
| Criterio | Puntuación |
|---|---|
| Sexo masculino | 2,0 |
| Episodios previos de artritis | 2,0 |
| Inicio de los síntomas en 1 día | 0,5 |
| Hiperemia de la articulación | 1,0 |
| Afectación de la primera articulación MTF | 2,5 |
| HTA o enfermedad cardiovascular | 1,5 |
| Ácido úrico >5,88 mg/dL | 9,3 |
Interpretación: la probabilidad de gota es del 2,8% para puntuaciones ≤4; del 27% para puntuaciones >4 y <8; y del 80,4% para puntuaciones ≥8
Abreviaturas: MTF= metatarsofalángica; mg= miligramo; dL= decilitro; HTA= hipertensión arterial.
