VIII.J.6. Tratamiento hipouricemiante

VIII.J.6.1. Depuración de urato mediante diálisis

En términos cuantitativos, la mayoría de los autores define como pacientes hipoexcretores a los que excretan menos de 600-800 mg de ácido úrico al día. Mientras que en la mayor parte de los casos de gota la excreción renal de ácido úrico está basalmente reducida, en los que presentan insuficiencia renal progresiva la eliminación va disminuyendo a medida que avanza la enfermedad renal. Sin embargo, cuando un paciente con ERC en fase 5 inicia tratamiento de diálisis, tanto peritoneal como hemodiálisis, se incrementa considerablemente la cantidad diaria de ácido úrico que se elimina del organismo.
Se ha descrito que la hemodiálisis convencional consigue depurar cantidades de urato que permiten reducir los depósitos (294). Aunque la inmensa mayoría de los pacientes en hemodiálisis reciben tratamiento durante tres sesiones semanales de 180-240 minutos (hasta 2.000-3.000 mg de ácido úrico eliminados a la semana, lo que equivaldría a un promedio de 300-400 mg/día), la frecuencia y duración de estas sesiones, y por tanto la cantidad total de ácido úrico depurada, es potencialmente variable.

Recomendación 28: Las pautas de diálisis peritoneal de intensidad baja-media (3-4 permanencias diarias de líquido peritoneal) permiten extraer 500 mg diarios de ácido úrico (NE 3b; GR B; GA 78%).

De forma similar, la diálisis peritoneal puede ser aplicada con intensidad variable. Las pautas de tratamiento de intensidad baja-media (3-4 permanencias diarias de líquido peritoneal) permiten extraer 500 mg diarios de ácido úrico (295-298).

VIII.J.6.2. Sevelamer

Por otro lado, la ERC en fase avanzada se asocia con un aumento de la concentración sérica de fósforo que constituye una prioridad terapéutica debido a las posibles consecuencias sobre la morbilidad y la supervivencia. Sevelamer, un captor intestinal de fósforo empleado en el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la ERC avanzada, parece reducir la uricemia. En un reciente estudio de pacientes en hemodiálisis con niveles plasmáticos de urato superiores a 8 mg/dL, se han observado descensos mayores de 2,5 mg/dL (299). No obstante, está por definir su valor en el tratamiento de la gota o en la prevención cardiovascular en estos enfermos.

Recomendación 29: Sevelamer, un captor intestinal de fósforo empleado en el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la ERC avanzada, puede reducir la uricemia (NE 2a; GR B; GA 78%).

VIII.J.6.3. Alopurinol

En pacientes en hemodiálisis el aclaramiento de oxipurinol interdiálisis es mínimo, pero durante una hemodiálisis de 4 horas su concentración plasmática desciende en torno a un 40%, por lo que su vida media durante la hemodiálisis es menor que en personas con función renal normal. Por ello, el alopurinol debería ser administrado tras la sesión de diálisis (300).

Recomendación 30: El alopurinol debería ser administrado tras la sesión de hemodiálisis (NE 2a; GR B; GA 88%).

VIII.J.6.4. Otros fármacos

Lógicamente, en pacientes en diálisis no tiene sentido el tratamiento con uricosúricos porque la respuesta a cualquier fármaco que actúe a través de la eliminación urinaria de una sustancia está muy disminuida. Por otro lado, no hay experiencia en el uso de febuxostat ni de uricasas exógenas en estos pacientes.