VIII.J.4.1. Antiinflamatorios no esteroideos
La razón fundamental para no utilizar fármacos nefrotóxicos en pacientes con ERC es evitar un mayor deterioro de la función renal y retrasar, de esta forma, la necesidad de diálisis. Podría pensarse, por tanto, que una vez perdida la función renal, y siendo necesario el tratamiento crónico con diálisis para la supervivencia del paciente, ya no tiene sentido evitar las medicaciones nefrotóxicas. Sin embargo, incluso en pacientes en diálisis, la función renal residual contribuye de manera destacada a la depuración total de solutos acumulados en la insuficiencia renal (la eliminación total es la suma de la diálisis y de la función renal residual), por lo que es muy importante mantener la función residual para reducir tanto la morbimortalidad como el impacto de la diálisis sobre la calidad de vida. Y es que cuanto menor sea la función renal residual mayor es la dosis de diálisis requerida, lo que se traduce en mayor duración o frecuencia de las sesiones en los pacientes en hemodiálisis y en mayor número de intercambios diarios del líquido de diálisis en los pacientes en diálisis peritoneal. En consecuencia, debe evitarse el uso de AINE en pacientes en tratamiento de diálisis (286).
VIII.J.4.2. Colchicina
Es sobradamente conocida la necesidad de mantener un elevado nivel de precaución para el uso de este fármaco, tanto en episodios agudos como en profilaxis, en pacientes con ERC, debido a la disminución de su aclaramiento. No obstante, esta precaución parece tener más sentido en casos de utilización prolongada que en episodios agudos, siempre que no se repitan los ciclos de tratamiento de forma precoz (287, 288). En pacientes con función renal normal el tratamiento de los episodios agudos se realiza con administración de tres tabletas de 0,5 ó 0,6 mg tras las que se recomienda no administrar más colchicina durante al menos 3 días (momento en el que se puede reconsiderar un nuevo ciclo), dada su acumulación intraleucocitaria. Por el contrario, en pacientes con FG<30 mL/minuto (ERC grados 4-5) y sin otras opciones terapéuticas, el intervalo entre ciclos de tratamiento agudo se debe ampliar a 2 semanas (208, 289), con un control riguroso de CK, GPT y hematimetría para detectar posible toxicidad a nivel muscular, hepático o medular (290). No obstante, la Ficha Técnica de la FDA es menos restrictiva que la de la AEMPS, de donde proceden estos consejos.
Aunque no se ha descrito el intervalo entre dosis para pacientes en diálisis, lo lógico es que sea aún mayor o incluso que se evite la repetición de ciclos de colchicina durante los episodios agudos, sobre la base de que la diálisis no depura esta molécula y por tanto aumenta el riesgo de toxicidad (178). Efectivamente, la hemodiálisis convencional es ineficiente en la depuración de colchicina por su alta unión a proteínas y su disposición tisular (291). De hecho, las guías de prescripción de fármacos en insuficiencia renal señalan que la colchicina no es dializable (287, 292). Sin embargo, recientemente se ha descrito que las membranas de hemodiálisis de alta permeabilidad consiguen depurar cantidades tan importantes de colchicina que pueden requerir incluso un aumento de dosis en pacientes con indicaciones como la fiebre mediterránea familiar (293). Es decir, la utilización de las actuales membranas de diálisis no sólo elimina el riesgo de toxicidad por insuficiente depuración del fármaco y subsiguiente acumulación sino que, por el contrario, su gran poder de depuración puede obligar a aumentar la dosis. El uso de estas membranas es cada vez más frecuente (en muchas unidades superan al de membranas convencionales), lo que podría permitir una utilización segura de la colchicina.
Recomendación 26: El uso de membranas de hemodiálisis de alta permeabilidad, con elevado poder de depuración podría permitir una utilización segura de la colchicina en pacientes con ERC, pero hay que recordar que en España esta indicación no está recogida en su ficha técnica (NE 3a; GR B; GA 78%).
En cualquier caso se debe recordar que el uso de colchicina está contraindicado en la ficha técnica española si el filtrado glomerular es menor de 30 ml/min.
VIII.J.4.3. Corticoesteroides
Como ya se ha comentado, el uso de corticosteroides se recomienda especialmente cuando los AINE y la colchicina están contraindicados o son poco aconsejables, situación que se cumple en pacientes con ERC (149, 152) y en tratamiento de diálisis, razón por la que deberían considerarse la primera opción de tratamiento en los episodios agudos de este colectivo de enfermos, siempre que no coexista diabetes.
VIII.J.4.4. Corticotropina (ACTH)
Sus indicaciones y eficacia en el tratamiento de episodios de inflamación articular aguda por gota son similares a las de los corticosteroides (214-216). En España se dispone de tetracosáctida, un análogo de ACTH.
VIII.J.4.5. Anti-interleukina 1
Estos medicamentos son eficaces y podrían ser eficientes en pacientes que presentan contraindicaciones para el resto de las opciones terapéuticas (ERC, diabetes y hepatopatías). Se desconocen pautas posológicas específicamente diseñadas para pacientes con ERC.
