A pesar de que la principal indicación de los inhibidores de la XO es la hiperuricemia secundaria a excesiva producción de urato, la realidad es que estos fármacos se utilizan en la mayoría de los pacientes (243, 244), sin tener en cuenta que el origen de la hiperuricemia en el 90% de los casos de gota es una disminución de la excreción renal de ácido úrico (inferior a 800 mg/día, con un aclaramiento por debajo de 6 ml/min), lo que en teoría haría de los uricosúricos la base del tratamiento hipouricemiante.
Dentro de este grupo de fármacos, la indicación del probenecid y de la sulfinpirazona (no comercializados en España) se limita a pacientes con función renal normal, porque tanto su eficacia como la de losartán es escasa en pacientes con ERC (149). El losartán se emplea habitualmente en el tratamiento de la HTA sin que se haya descrito aumento del riesgo de nefrolitiasis. Su efecto uricosúrico es relativamente modesto y transitorio, alcanzando un nivel meseta con dosis de 50 mg/día, aunque no se ha estudiado su papel en el tratamiento de la gota (245).
Recomendación 22: En pacientes con ERC leve/moderada y gota el fármaco uricosúrico de elección es la benzbromarona a dosis de 50-200 mg/día (NE 1b; GR A; GA 91%)..
En pacientes con ERC leve/moderada el fármaco uricosúrico de elección es la benzbromarona a dosis de 50-200 mg/día (152). Este compuesto es bien tolerado y tiene una eficacia superior a la del alopurinol, tanto en pacientes con función renal normal (246, 247), como con ERC (180, 248-251). A pesar de que la benzbromarona puede reducir la eficacia del alopurinol al aumentar el aclaramiento de oxipurinol, la asociación de ambos compuestos es superior a la administración aislada del primero (252, 253), debido a que el efecto hipouricemiante de la benzbromarona es más potente que su acción sobre el aclaramiento de oxipurinol (180, 254, 255).
La posibilidad de hepatotoxicidad grave, aunque de rara aparición, ha limitado su uso (256). Sin embargo, en una serie retrospectiva de hasta 200 pacientes tratados durante 5 años con benzbromarona, a dosis de 75-100 mg/dl, no se observó hepatotoxicidad significativa, por lo que algunos autores han puesto en duda la posible responsabilidad de este compuesto en los cuadros de hepatotoxicidad grave descritos (257).
El empleo de uricosúricos también se ha visto limitado por la posible aparición de urolitiasis. Las alteraciones urinarias que favorecen la presentación de nefrolitiasis por ácido úrico son la hiperuricosuria, el pH urinario bajo y la disminución del volumen de orina (258). A pesar de que el riesgo de nefrolitiasis aumenta considerablemente cuando la excreción de ácido úrico supera los 1.000 mg/día (231), el principal determinante de su solubilidad es el pH urinario. El pH del plasma (7,40) permite que la mayoría del ácido úrico plasmático se encuentre disociado en forma de urato; sin embargo, el pH de la orina (5-5,5) hace que sólo pueda disociarse como urato monovolente de alta solubilidad el 50% del ácido úrico presente, mientras que el 50% restante no disociado tiene una solubilidad mucho menor y es el principal componente de la litiasis por ácido úrico. Se ha descrito que con el pH urinario habitual de 5´35, el límite de saturación del ácido úrico en la orina es de 20 mg/dL (10 mg/dL de ácido úrico no disociado); a un pH de 6,0 (ligeramente menos ácido) el límite de solubilidad aumenta a 100 mg/dL (1 gr por litro de orina excretado), y supera los 1.200 mg/l con pH de 6,5 (258, 259).
La litiasis por ácido úrico se relaciona fundamentalmente con los déficits de acidificación y la tendencia subsiguiente a mantener un pH urinario por debajo de 5,8 en contraste con las variaciones que tienen lugar en condiciones normales a lo largo del día y que hacen que el pH urinario supere con frecuencia el valor de 6,0 (259-261). Por consiguiente, además de asegurar una hidratación suficiente para producir en torno a los 2 litros de orina al día, para la prevención de la litiasis es fundamental alcalinizar la orina con citrato potásico (1 mEq/kg de peso) o bicarbonato sódico (6-12 gr/día), hasta alcanzar un pH de 6-6,5 (259).
Recomendación 23: En pacientes con ERC la administración de citrato potásico (30-80 mEq/día) permite mantener el pH urinario por encima de 6 y disolver los cálculos renales de ácido úrico (NE 3a; GR B; GA 70%)..
La administración de citrato potásico (30–80 mEq/día) permite mantener el pH urinario por encima de 6 y disolver los cálculos renales de ácido úrico (262). No obstante, en pacientes con déficit de excreción de ácido úrico no se han descrito alteraciones primarias del pH urinario (como se ha dicho, principal factor de riesgo de litiasis por ácido úrico), por lo que las dosis descritas de fármacos para la alcalinización urinaria no son extrapolables a este grupo de pacientes.
En un estudio llevado a cabo sobre 216 pacientes con 784 personas/años de exposición se observó que el aclaramiento basal de ácido úrico puede ser útil para seleccionar pacientes con indicación de tratamiento uricosúrico, mientras que el ácido úrico urinario no disociado puede servir para evaluar el riesgo de litiasis durante el seguimiento. Por otra parte, no se demostró aumento del riesgo de litiasis en pacientes tratados con benzbromarona que mantenían una concentración de ácido úrico no disociado < 20 mg/dl (181).
Por tanto, los pacientes hipoexcretores (aclaramiento de ácido úrico < 6 ml/min) se pueden beneficiar del tratamiento con uricosúricos siempre que se consiga una hidratación y un PH de la orina adecuados. Durante el seguimiento se debe mantener una concentración de ácido úrico no disociado < 20 mg/dL (181), calculada sobre la base de un nomograma que utiliza el pH urinario y la concentración de ácido úrico total en orina de 24 horas (263).
