Entre las patologías asociadas a la gota, la insuficiencia renal es la más importante y la que más condiciona el tratamiento, ya que un 40-50% de los pacientes con gota presenta algún grado de disfunción renal. Prácticamente ninguno de los fármacos de primera línea para el tratamiento de la gota está libre de contraindicaciones o importantes limitaciones de uso en pacientes con insuficiencia renal. Por ello, en este colectivo de enfermos es obligado hacer una lectura especialmente cuidadosa de la evidencia disponible para poder alcanzar un equilibrio adecuado entre los beneficios y los riesgos del tratamiento.
La vinculación entre gota y función renal es muy estrecha y abarca numerosos aspectos entre los que se incluyen, entre otros, el transporte renal de urato como principal determinante de la eliminación de ácido úrico y la relación mutuamente causal entre gota e insuficiencia renal crónica. La identificación de transportadores de membrana con marcada especificidad por el urato en el túbulo proximal renal ha permitido mejorar la comprensión de los mecanismos de eliminación renal de este anión, y sentar las bases de posibles dianas terapéuticas para la gota que aún se encuentran en estudio. Por otra parte, la relación entre gota y enfermedad renal crónica (ERC) se ha mantenido a lo largo de la historia, ya que cuando no se disponía de terapia hipouricemiante una elevada proporción de pacientes con gota presentaban insuficiencia renal crónica, y a la inversa, un alto porcentaje de pacientes con insuficiencia renal tenían gota. Sin embargo, la idea de que la gota sea por sí misma una causa importante de insuficiencia renal ha ido perdiendo credibilidad con el tiempo, ya que existe una importante asociación entre gota, hiperuricemia y diversos factores de riesgo cardiovascular, y por tanto renal. De hecho, en el registro estadounidense se considera que dentro de la enfermedad renal crónica avanzada, la prevalencia de nefropatía gotosa es únicamente del 0,02% (182), y actualmente se piensa que la gota es una causa rara de ERC avanzada con necesidad de tratamiento renal sustitutivo (183).
A pesar de que la capacidad de la hiperuricemia y de la gota para producir, por sí mismas, un deterioro importante de la función renal son temas sometidos a debate, no existe ninguna duda sobre la situación inversa, es decir, que la insuficiencia renal sí favorece la aparición tanto de hiperuricemia como de gota (178, 184). Entre un 30% y un 60%, aproximadamente de pacientes con gota tienen algún grado de disfunción renal definida por un filtrado glomerular inferior a 90 mL/min/1,73 m2, calculado con la ecuación de Cockcroft-Gault corregida para peso corporal ideal (185), y en EEUU la prevalencia de ERC en pacientes con gota se eleva a casi el 40% (174).
Entre las múltiples patologías que se asocian a la gota (HTA, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, resistencia a la insulina, etc.), la insuficiencia renal es la más importante y la que más condiciona el tratamiento, por lo que recibirá una atención especial en esta guía. El grado en el que la enfermedad renal condiciona el manejo de la gota es fácilmente perceptible al analizar el arsenal disponible para alcanzar los objetivos terapéuticos previstos y que pueden englobarse en los siguientes puntos:
1) Resolver los ataques agudos de la forma más rápida y segura posible
2) Prevenir la recurrencia de ataques
3) Prevenir o revertir los depósitos de UMS
La consecución de estos objetivos es mucho más difícil en pacientes con ERC debido a las complicaciones potenciales de muchas de las medicaciones con indicación para gota (186). Por ejemplo, en el control de los ataques agudos y en la prevención de su recurrencia está contraindicado el uso de AINE, porque incrementan el riesgo de daño renal agudo y crónico, y está limitado el de colchicina (e incluso contraindicado en pacientes con ERC avanzada) para evitar sus posibles efectos adversos sobre el sistema muscular o nervioso. En la utilización de terapia hipouricemiante para la prevención de los depósitos de UMS puede verse limitado tanto el uso de uricosúricos, por su teórico efecto favorecedor de la litiasis o su toxicidad, como el de los uricostáticos como el alopurinol cuyas dosis recomendadas en pacientes con ERC difícilmente consiguen una uricemiadiana. Las nuevas y eficaces alternativas terapéuticas, como el febuxostat, también presentan limitaciones en enfermos con ERC grados 4 y 5, ya que por ahora no se recomienda su uso en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min o portadores de trasplante renal, por no haber sido evaluada esta población en los ensayos clínicos realizados.
Estas limitaciones no representan situaciones excepcionales en la práctica clínica. Sin embargo, el número de pacientes con ERC incluidos en ensayos clínicos es sensiblemente menor que el de pacientes con gota y función renal normal. Por ello es bastante habitual tener que fundamentar las decisiones terapéuticas en datos procedentes de estudios llevados a cabo con escaso número de pacientes o de seguimiento a corto plazo.
Los comentarios anteriores subrayan la importancia de analizar cuidadosamente tanto los beneficios como los riesgos de los tratamientos. Los beneficios se basan en la potencial evolución de esta entidad a formas graves (182) que pueden asociarse a múltiples complicaciones cardiovasculares, como enfermedad coronaria e ictus (187, 188), incrementar de forma importante la prevalencia de urolitiasis (189), y afectar seriamente la calidad de vida de los pacientes con gota no controlada (22, 190). Por otra parte, el fracaso del tratamiento de la gota supone unos elevados costes sanitarios (149, 152, 191). Respecto a los riesgos, es importante señalar que el 35-50% de una población no seleccionada de pacientes con gota presenta importantes contraindicaciones para el tratamiento con AINE, colchicina, corticosteroides o probenecid según los criterios de la FDA (192). Por tanto, el reto que plantea la presencia de ERC en pacientes con gota es asumir que la consecución de los objetivos terapéuticos propuestos para casos con función renal normal conlleva el coste de un riesgo más elevado. Ello obliga a hacer una lectura especialmente minuciosa y crítica de la literatura sobre la materia, porque cuando se dispone de varias alternativas terapéuticas es más fácil aceptar una contraindicación, aunque sea relativa, que cuando no existen diferentes opciones.
En este capítulo se intentarán resumir los datos de la literatura actual sobre la forma en que la presencia de enfermedad renal condiciona el tratamiento recomendado por los expertos. En la exposición se intentará en todo momento evitar redundar en aspectos generales relativos al tratamiento de la gota que son motivo de otros capítulos de esta guía, aunque en ocasiones la justificación de una recomendación obligue a recordar su fundamento teórico.
