Recomendación 14: Una vez superado el episodio agudo el paciente con gota debe ser estudiado mediante análisis de sangre y orina con determinación de los siguientes parámetros: hemograma, bioquímica perfil general, hepático y renal, reactantes de fase aguda y estudio de la eliminación de ácido úrico en orina (NE 5; GR D; GA 100%)..
Una vez resuelto el primer episodio, o después de un ataque agudo en pacientes no diagnosticados, se citará al paciente transcurridas al menos tres semanas para poder evaluar la hiperuricemia y realizar un estudio completo que caracterice la enfermedad e identifique sus causas. Dentro de este estudio se incluirán las siguientes pruebas:
1.-Hemograma completo: el objetivo es constatar la normalidad de las series sanguíneas de cara a futuros tratamientos y excluir patología hematológica y linfoproliferativa, como causa de la enfermedad.
2.-Proteína C Reactiva (PCR, preferiblemente de alta sensibilidad): control de la posible actividad inflamatoria residual o activa
3.-Bioquímica sanguínea: determinación de glucosa, urea, iones, perfiles lipídicos, hepático, y renal.
- Perfil hepático: permitirá conocer la función hepática y poner de manifiesto la frecuente asociación con hígado graso de origen no alcohólico (171), etilismo y posible toxicidad medicamentosa.
- Perfil lipídico: en más del 60% de los pacientes gotosos se observa hiperlipidemia asociada (172, 173) que puede requerir el uso de fármacos de acción combinada, como el fenofibrato que además de hipolimemiante es uricosúrico (73).
- Glucemia y estudio de DM tipo II si procede: se ha demostrado que los pacientes con gota tienen una prevalencia de DM tipo II del 15% (173), con un riesgo relativo (RR) de 1,70 (IC 95%: 1,38; 2,11) en relación con la hiperuricemia (172).
- Función renal: la función renal esta disminuida en el 30-40% de los pacientes gotosos (75, 174). La alteración renal obedece a diferentes mecanismos. Por un lado, la enfermedad renal crónica (ERC) es causa de hiperuricemia, en especial en pacientes crónicos con comorbilidad por HTA o DM; por otro lado, la gota también puede producir enfermedad renal por litiasis y deposito intersticial hasta en un 40% de los pacientes (175).
- Filtrado globomolecular (FG): las dos formulas más frecuentemente utilizadas son la de Cockcroft-Gault (CG) para estimar el aclaramiento de creatinina y la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o CKD-EPI para estimar el filtrado glomerular (176)
4.-Análisis elemental de orina y sedimento: estudio de pH (factor de riesgo de litiasis), densidad y determinaciones anormales. Sedimento de orina: presencia de cristales de oxalato y/o urato.
5.-Valoración de la uricemia: es el factor de riesgo fundamental para el desarrollo de la enfermedad (73) y el marcador biológico más importante como diagnóstico y como medida de desenlace (163), ya que los niveles de uricemia se relacionan directamente con la incidencia de artritis gotosa y su disminución con el control de la enfermedad.
6.-Estudio de la eliminación renal de urato: la principal causa de la hiperuricemia en la gota primaria y secundaria es una disminución de la excreción renal de ácido úrico (177, 178). Los parámetros para evaluar la excreción renal son:
- Uricuria en 24 horas: ha sido la forma más frecuente de evaluar esta función, aunque tiene algunas limitaciones puesto que no aporta información sobre el manejo renal de urato y su valor depende del nivel de uricemia.
- Cociente úrico/creatinina en orina: es un índice de excreción renal. Los valores superiores a 0,7 mg en presencia de función renal normal pueden ser indicativos de sobreproducción endógena.
- Aclaramiento de ácido úrico (Au): evalúa la excreción renal de ácido úrico y es especialmente útil en pacientes con disminución del filtrado glomerular (ERC, grado 3-5). Además, permite valorar el riesgo basal de litiasis en pacientes susceptibles de tratamiento con uricosúricos. Como el aclaramiento no varía durante el tratamiento con inhibidores de la xantina-oxidasa (XO), la determinación puede realizarse durante el seguimiento en pacientes tratados con estos fármacos (177).
Au: volumen de orina x (Úrico en orina/Úrico en suero) (volumen*Uur/Pur/1400)
- Excreción fraccionada de ácido úrico (Efur): evalúa la excreción renal en pacientes con función renal normal
Efur = (Uur x Pcr)/(Ucr x Pur) x 100
Uur = concentración urinaria de ácido úrico
Pcr = concentración plasmática de creatinina
Ucr = concentración urinaria de creatinina
Pur = concentración plasmática de ácido úrico
- Índice de Simkin: expresa excreción de urato (mg) por decilitro de filtrado glomerular
IS = (Uur x Pcr)/Ucr
Este índice presenta la ventaja de que puede hacerse con orina espontánea. Sin embargo, también tiene algunos inconvenientes: puesto que la fórmula incluye el cociente Ucr/Pcr, en pacientes con ERC el numerador aumenta y el denominador disminuye, lo que origina un resultado final más alto y un posible falso positivo de normoexcreción. La corrección global con el aclaramiento no es adecuada, pero sí cuando se estratifica por niveles de función renal (177).
El conocimiento de la causa de la hiperuricemia puede orientar, al menos en teoría, la elección entre fármacos que disminuyen la síntesis (alopurinol, febuxostat, uricasa) y fármacos que aumentan la excreción (benzbromarona). La restricción para el empleo de benzbromarona realizada por la AEMPS (179) limita la instauración de tratamiento fisiopatológico y unifica la terapia inicial de todos los pacientes gotosos con alopurinol o febuxostat, dejando la utilización de benzbromarona únicamente para casos con fracaso de otros hipouricemiantes disponibles con indicación aprobada.
7.-Estudio de microcristales: Si el paciente no ha sido diagnosticado en el episodio agudo mediante demostración de cristales de urato se debe intentar extraer líquido sinovial en la fase interepisódica. La aspiración se realizará en la articulación afectada con mayor frecuencia (primera MTF, rodilla, etc.). Se ha demostrado presencia de cristales intraarticulares en articulaciones asintomáticas, especialmente en casos no tratados con hipouricemiantes (80, 90). En este sentido, el grupo EULAR ha establecido como recomendación la realización de artrocentesis interepisódica siempre que sea posible (73).
Por otra parte, también pueden observarse cristales de UMS en el material extraído por punción de un tofo. Una forma de aumentar la probabilidad de visualización de estos cristales es diluir el líquido sinovial con unas gotas de etanol aspirado en la jeringa de extracción (el etanol o el metanol, como fijadores, no disuelven los cristales de urato, al contrario que el formaldehido).
La ecografía, si se dispone de ella, puede ayudarnos a identificar depósitos de urato y a realizar la punción dirigida (143).
Si en la fase interepisódica no es posible realizar el diagnóstico se debe invitar al paciente a ponerse en contacto en el siguiente episodio de artritis aguda.
