Recomendación 13: La evaluación específica de los pacientes con gota incluye el nivel sérico de urato, la frecuencia e intensidad de los ataques (número y magnitud de articulaciones dolorosas y tumefactas), la presencia de tofos, el dolor, la calidad de vida, la capacidad funcional, y la valoración general del estado de salud (NE 5; GR D; GA 92%).
Una vez identificadas las características generales del paciente, es importante llevar a cabo un estudio específico de la enfermedad por cristales de UMS. Desde el año 2002 el grupo OMERACT trabaja en la definición de las áreas de salud a evaluar y en el diseño de instrumentos de medición. Según este grupo, los dominios que deben estudiarse en pacientes con manifestaciones agudas y crónicas de gota deben ser cinco y siete, respectivamente (tablas 15 y 16). Además, se han diseñado diferentes instrumentos de medición específicos y existen otros en fase de elaboración (161, 162). Estos instrumentos, elaborados para el seguimiento de pacientes en ensayos clínicos controlados, cumplen el filtro OMERACT de validez, sensibilidad al cambio y reproducibilidad (163), y pueden ser de utilidad para la evaluación específica del paciente en la práctica clínica. No obstante, entre sus limitaciones destacan la ausencia de herramientas para la valoración de algunos dominios de salud (en fase de desarrollo), y la falta de definición de criterios de respuesta adecuada al tratamiento.
Los cinco dominios que pueden evaluarse en el episodio agudo son: dolor y tumefacción articular, estado de salud global, respuesta al tratamiento y función física (164). El dolor debe valorarse mediante escala visual analógica (EVA) de 100 mm o escala Likert de 11 puntos. Para la tumefacción articular se utilizará una escala Likert de 4 puntos con la que también puede estudiarse el dolor a la palpación articular. Además también se pueden emplear los homúnculos de 66 articulaciones tumefactas y 68 dolorosas utilizados habitualmente en la evaluación de enfermos con otras patologías reumáticas inflamatorias. La valoración del estado de salud global y de la respuesta al tratamiento se llevará a cabo, tanto por el paciente como por el médico, mediante escala Likert de 5 puntos. Por último, se utilizará el HAQ (165) para evaluar la capacidad funcional. Los marcadores de inflamación propuestos por consenso son la velocidad de sedimentación globular (VSG) en mm/h, y la proteína C reactiva (PCR) en mg/dL, aunque no existe acuerdo sobre cuál es el mejor momento para su determinación. Por último, tampoco se ha alcanzado un consenso sobre la forma de medir la incapacidad laboral en los casos en los que constituye un desenlace importante, aunque el panel de expertos recomienda el instrumento WAPAI adaptado para gota (166). En la tabla 15 se presentan las características clinimétricas de los diferentes instrumentos de medición que han sido evaluadas hasta la fecha.
En el paciente con manifestaciones crónicas el primer dominio a considerar es la concentración sérica de urato. El criterio de respuesta terapéutica consiste en el mantenimiento a largo plazo de una uricemia <6,0 mg/dL, lo que redundará en la desaparición de los tofos y de los ataques agudos. A pesar de que la uricemia es una variable subrogada de la magnitud de la enfermedad, se recomienda su determinación periódica debido a sus propiedades clinimétricas adecuadas, bajo coste económico y sencillez de medición. Aunque algunos expertos apoyan la valoración reiterada de la uricemia y la utilización de su valor promedio a largo plazo, la realidad es que no existe consenso sobre cuál debe ser la periodicidad adecuada de las determinaciones (161-164, 167).
El segundo dominio es el ataque agudo, para el que se dispone de un instrumento de medición, en fase de desarrollo y no validado por el momento, que se basa en tres ítems: a) identificación del brote por parte del paciente; b) presencia de dolor articular en reposo; y c) recuento de articulaciones con tumefacción y aumento de temperatura (168).
El tercer dominio es la presencia y magnitud de los tofos. Su medición puede hacerse con métodos clínicos o de imagen. Entre los primeros hay que incluir el calibrador de Vernier y la cinta métrica. A pesar de que ambos procedimientos muestran una adecuada validez y reproducibilidad en manos de un experto, su utilización correcta requiere tiempo y destreza, lo que ha llevado a los expertos de OMERACT a no considerar este dominio como relevante. La medición con técnicas de imagen (ultrasonografía, tomografía o resonancia) también es adecuada, aunque no se recomienda su uso en práctica clínica debido a la necesidad de equipo y personal entrenado (125, 164).
El cuarto dominio a evaluar es la calidad de vida, un área especialmente importante tanto desde la perspectiva del paciente como desde la del médico. Al igual que sucede en otras enfermedades reumáticas, la evaluación de la calidad de vida en el paciente con gota debe efectuarse con un instrumento genérico y otro específico; los que suelen utilizarse son el SF-36, que ha demostrado su utilidad y sensibilidad al cambio, y el Cuestionario Específico para evaluación de Gota (GAQv2.0-GI) (169). Ambos índices han sido empleados en ensayos clínicos, pero se dispone de poca experiencia sobre su uso en práctica clínica. La capacidad funcional puede evaluarse con el HAQ, mientras que los dominios de dolor e inflamación articular pueden estudiarse con los procedimientos previamente comentados para los episodios agudos. Además, se sugiere utilizar el homúnculo de 66/68 articulaciones tumefactas y dolorosas o el recuento articular de Ritchie de 44 articulaciones tumefactas y dolorosas (164). En las tablas 13 y 14 se presentan formularios de recogida de datos, con sus herramientas específicas, para los episodios agudos y las manifestaciones crónicas de la enfermedad, teniendo en cuenta las recomendaciones OMERACT y adaptándolas a la práctica clínica.
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Tabla 12. Definiciones de síndrome metabólico.
| Definición de la Organización Mundial de la Salud |
|---|
1.-Resistencia a la insulina
|
| 2.-Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg o tratamiento farmacológico) |
3.-Dislipemia
|
4.-Obesidad
|
| 5.-Albúmina urinaria ≥ 20 mg/min 6.-Cociente albúmina/creatinina ≥30 mg/g |
| Criterio: resistencia a la insulina más al menos dos de los otros criterios |
| Definición de la American Heart Association |
|---|
| 1.-Hiperglucemia: glucosa en ayuno ≥100 mg/dL |
| 2.-Hipertensión arterial: TA ≥ 130/85 mmHg |
3.-Dislipemia
|
4.-Obesidad troncular
|
| Criterio: presencia de al menos 3 de los anteriores |
Abreviaturas: DMNID = diabetes mellitus no insulin dependiente; mg = miligramo; dL =decilitro; mmHg = milímetros de mercurio; min = minutos; g = mgrmo; cm=centímetro.
Tabla 13. Evaluación clínica específica (episodio agudo).
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Tabla 14. Evaluación clínica específica (episodio crónico).
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Tabla 16. Dominios a evaluar, instrumentos y propiedades. Manifestaciones crónicas
| Dominio | Instrumento | Propiedades Clinimétricas | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Factibilidad | Validez aparente | Validez constructo | Contenido | Reproducibilidad | ||
| Urato sérico | Método de Trinder | Sí | Sí | NA | NA | Sí |
| Ataque | En elaboración | |||||
| Tofos | Medición física | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Calibrador | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| Cinta | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| Métodos de imagen | No | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| US | No | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| TAC | No | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| RMN | Sí | ? | Sí | Sí | ||
| Calidad de vida | ||||||
| Genérica | SF-36 | |||||
| Específica | GAQv2.0-GI | |||||
| Capacidad funcional | HAQ | |||||
| Dolor | Escala Likert 5 puntos: | NE | NE | NE | NE | NE |
| 0 ausencia | ||||||
| 5 dolor insoportable | NE | NE | NE | NE | NE | |
| EVA de 100 mm | ||||||
| Evaluación del estado de la enfermedad (paciente) | Escala Likert 5 puntos | NE | NE | NE | NE | NE |
| Incapacidad laboral | Ninguno | |||||
| Tumefacción/Dolor articular | Ninguno | |||||
| Posibles: | ||||||
| Recuento de 66 o de 44 tumefactas | ||||||
| Recuento de 68 o de 44 dolorosas | ||||||
