Recomendación 6: No se recomienda la realización de radiografía simple, TAC ni RMN para establecer el diagnóstico de la gota (NE 2b; GR B; GA 77%).
La radiografía simple tiene un papel muy limitado en las fases incipientes de la enfermedad. De hecho, considerados globalmente, sólo el 45% de los pacientes con gota tienen hallazgos radiográficos que generalmente aparecen en las fases avanzadas (121). Durante los episodios agudos de inflamación el único hallazgo, aunque inespecífico, es un aumento del volumen y la densidad de las partes blandas periarticulares, que refleja cambios inflamatorios secundarios al depósito de cristales en la membrana sinovial o en la superficie del cartílago articular y que desaparecen tras la resolución del ataque agudo.
Durante la fase crónica de la enfermedad, los depósitos de cristales producen aumentos de densidad nodular de las partes blandas periarticulares y erosiones del hueso subyacente, típicamente en el margen de las pequeñas articulaciones de manos y pies, sobre todo de la primera metatarsofalángica. Estos tofos no son detectables por radiografía simple hasta que alcanzan un tamaño de entre 5-10 mm. Los resultados de un estudio transversal sobre 78 articulaciones metatarsofalángicas del primer dedo demostraron que el rendimiento de la radiografía simple para la detección de erosiones era menor que el de la ecografía (22 articulaciones versus 52) (122). Las calcificaciones intratofo no son frecuentes y, en caso de presentarse, suelen ser de localización periférica (120). En pacientes sin tratamiento hipouricemiante se ha estimado una prevalencia acumulada de tofos intraóseos en la radiografía simple del 40%, 55% y 70% a los 5, 10 y 15 años de seguimiento, respectivamente (123).
Las proyecciones oblicuas facilitan la detección de erosiones. Las erosiones óseas suelen tener morfología ovoide, apariencia quística y margen escleroso, estando orientadas habitualmente sobre el eje longitudinal del hueso. Otra característica típica es la presencia de bordes colgantes, o imagen en tejadillo, y la ausencia de osteopenia periarticular asociada (122). En cuanto a su localización, las erosiones pueden ser intraarticulares, paraarticulares o situarse a una distancia considerable de la articulación. Las intraarticulares suelen comenzar en el margen articular y progresar hacia el centro; por el contrario, las paraarticulares tienden a ser excéntricas y localizarse por debajo de los tofos (120).
Un hecho diferencial con la AR es que la densidad ósea y el espacio articular suelen estar preservados hasta fases tardías de la enfermedad, en las que las erosiones pueden provocar una destrucción articular extensa (120).
En ocasiones se pueden ver cambios óseos proliferativos, con aspecto de porra o garrote (club-shaped) de los metatarsianos, metacarpianos y falanges, crecimiento del proceso estiloideo cubital, reacción perióstica y engrosamiento diafisario (125).
La radiografía simple también permite detectar calcificaciones intraóseas, puntiformes o circulares, frecuentemente localizadas en región subcondral o subligamentaria, lo que obliga a establecer el diagnóstico diferencial con los encondromas o los infartos óseos. En algunas ocasiones se pueden visualizar tofos intraóseos, como áreas líticas de bordes generalmente bien delimitados (126), y condrocalcinosis, presentes en el 5% de pacientes con gota.
El nivel de afectación radiográfica se puede estudiar mediante una versión modificada del índice de Sharp/van der Heijde, que valora la presencia de erosiones óseas y el estrechamiento del espacio articular en las mismas articulaciones que en la AR más las interfalángicas distales (127). Se ha demostrado que este índice es reproducible y tiene capacidad de discriminación entre las fases precoz y tardía de la enfermedad, mostrando además una elevada correlación con la capacidad funcional (127).
En la AR las erosiones se valoran en 32 articulaciones de las manos y 12 de los pies. En el caso de la gota se exploran 42 articulaciones de las manos y 22 de los pies. Las erosiones se evalúan sobre una escala de 0 a 5 puntos para cada articulación de las manos y de 0 a 10 para las de los pies. Por consiguiente, la puntuación total de las erosiones (suma de todas las articulaciones) puede alcanzar un valor máximo de de 280 en la AR y de 430 en la gota (tabla 9).
En relación a la disminución del espacio articular, se valoran 30 articulaciones de las manos y 12 de los pies en el caso de la AR y las mismas, más las interfalángicas distales, en el caso de la gota (40 para las manos y 22 para los pies). La escala de valoración de cada articulación va de 0 a 4. Por consiguiente, puede alcanzarse una puntuación máxima de 168 para la AR y de 248 para la gota.
Gráfico 1. Índice de Sharp/van der Heijde: evaluación de erosiones.
Gráfico 2. Reducción del espacio articular.
