VI.B. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Existen tres criterios clásicos de clasificación de gota publicados hace más de treinta años (tabla 6) (102, 103), y dos propuestas recientes de reglas diagnósticas (104, 105). A pesar del tiempo transcurrido desde su publicación, no se ha realizado por el momento ningún estudio de validación adecuada de los criterios clásicos. En este sentido, los índices de validez demostrados no superan el 70% y el 77% para la sensibilidad y valor predictivo positivo, respectivamente, en una población con monoartritis atendida en un servicio de Reumatología (106).

Los criterios ACR, publicados en 1977 (103) y definidos en su momento como criterios preliminares de clasificación, son los más utilizados (107). Para el desarrollo de estos criterios se emplearon como casos enfermos de gota y como controles pacientes con “pseudogota”, artritis reumatoide o artritis séptica, diagnosticados en ambas situaciones por un reumatólogo. No se consensuaron los diagnósticos, y los datos disponibles sobre la población incluida son escasos. Los resultados de un estudio posterior han demostrado que estos criterios tienen una  validez limitada en pacientes con monoartritis y sospecha de gota, según el médico de familia, con valores de sensibilidad de 80%, especificidad de 64%, valor predictivo positivo de 80% y  negativo de 65% (108).

Además de los criterios ACR, también se dispone de las recomendaciones EULAR sobre el diagnóstico de gota (73) basadas en la evidencia científica y en la opinión de expertos (tabla 7). No obstante, una de las debilidades de estas recomendaciones es que una parte importante de los estudios utilizados en su elaboración consideran el diagnóstico clínico como patrón oro.

Recientemente se han combinado los criterios ACR y las recomendaciones EULAR para identificar los elementos compartidos y formular una nueva propuesta de criterios diagnósticos (105) (tabla 6). El valor diagnóstico de esta nueva propuesta ha sido  evaluado en una población mejicana en la que se compararon  pacientes con gota -confirmada por demostración de cristales- con enfermos diagnosticados de artritis reumatoide (AR), artrosis o espondiloartropatías (109). La presencia de 4 o más de los nuevos criterios propuestos consigue valores de sensibilidad y especificidad de 97,3% y 95,6% respectivamente, con una razón de verosimilitud positiva de 22,1. Aunque inicialmente los resultados parecen extraordinarios, es importante subrayar el elevado riesgo de sesgo de selección de este estudio, ya que la población gotosa está formada por casos graves –tanto por el país de origen como por ser pacientes derivados a un hospital terciario– y los controles corresponden a pacientes con distintas enfermedades reumáticas ya establecidas. Por estos motivos, antes de recomendar la difusión de su aplicación es necesario realizar estudios de validación en un amplio espectro de población.

Por otra parte, en atención primaria (AP) se ha desarrollado una regla para la clasificación de los episodios de artritis aguda sin requerir un análisis de líquido sinovial (104). Este modelo diagnóstico se elaboró a partir de los datos de 382 pacientes que acudieron a AP con monoartritis y mayoritariamente en la primera metatarsofalángica. Incluye 7 variables clínicas y de laboratorio ponderadas con una puntuación máxima de 13 (tabla 8). Los autores sugieren 2 puntos de corte: las puntuaciones ≤4 hacen muy improbable el diagnóstico de gota mientras que las ≥8 suponen un diagnóstico de gota probable. Las puntuaciones intermedias se consideran indefinidas. La capacidad de estos criterios para descartar gota es muy buena (para puntuaciones ≤4 la razón de probabilidad negativa es de 0,01); sin embargo, su valor para el diagnóstico es escaso, con una verosimilitud positiva de 2,66 para puntuaciones ≥8, escasamente mejores que los criterios clínicos individuales que incorpora. Además se desconoce su aplicabilidad en presentaciones clínicas diferentes a la estudiada, como poliartritis, artritis en Servicios de Urgencias, etc.

La hiperuricemia se define como la elevación de los valores de urato en plasma por encima de su concentración límite de solubilidad en condiciones fisiológicas. Este valor es de 6,8 mg/dL (110). La hiperuricemia mantenida es un factor necesario para la aparición de gota y tradicionalmente se ha utilizado para su diagnóstico. Sin embargo, la hiperuricemia es una alteración metabólica frecuente –sobre todo en varones por encima de los 40 años– y sólo una minoría de pacientes con hiperuricemia, especialmente con niveles de urato moderados (7-8,9 mg/dL), desarrollarán un episodio agudo de gota en 5 años (111). Por ello, aunque es una condición necesaria, la hiperuricemia mantenida no es suficiente para establecer el diagnóstico. Además, los niveles normales de urato en plasma no descartan la presencia de gota, especialmente si la determinación se ha realizado durante un ataque de artritis, ya que en estas situaciones la uricemia puede descender hasta normalizarse u ocasionalmente incluso hasta niveles de hipouricemia (112-115).

El patrón de monoartritis aguda de instauración rápida, con eritema y localización en articulaciones de miembros inferiores es muy sugerente de artritis cristalina (aunque no es específico de gota). En caso de podagra recurrente con hiperuricemia, un diagnóstico clínico puede ser razonablemente preciso (73), pero nunca definitivo. En las presentaciones más atípicas, como la oligoarticular o la poliarticular, aumenta mucho la probabilidad de error diagnóstico (77, 116). Al igual que la hiperuricemia, un cuadro clínico compatible no garantiza el diagnóstico definitivo de gota.

Se ha sugerido que la aplicación de hielo tópico sobre la articulación inflamada puede ayudar a diferenciar la artritis gotosa de  otras artropatías (117). Sin embargo, esta afirmación se basa en los resultados de  un único estudio retrospectivo llevado a cabo con pocos  pacientes que presentaban dolor articular con o sin inflamación, por lo que el riesgo de sesgo es elevado.

Tabla 5. Errores en la identificación de cristales de urato monosódico (UMS).

Tabla 6. Criterios de clasificación.

Abreviaturas: UMS = urato monosódico; MTF = articulación metatarsofalángica; RX = radiografía simple; LS = líquido sinovial; h = horas; mg = miligramo; dL=decilitro.

Tabla 7. Valor diagnóstico de diferentes pruebas (73).

Abreviaturas:RV=Razón de verosimilitud.

Tabla 8. Regla diagnóstica para Atención Primaria sin análisis de líquido sinovial.

*Enfermedades cardiovasculares: angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad vascular periférica.

Abreviaturas: HTA=hipertensión arterial; mg=miligramo; dL=decilitro.