VI.A.1. Patrón oro

Recomendación 1: El diagnóstico definitivo de gota se basa en la identificación de cristales de UMS en líquido sinovial o material tofáceo (NE 2b; GR B; GA 100%).

La identificación de cristales de UMS en una muestra de líquido sinovial (LS) o de aspirado de un tofo permite establecer un diagnóstico irrefutable de gota (73, 78). La visualización de los cristales debe realizarse mediante microscopio óptico provisto de luz polarizada y  compensador rojo de primer orden (patrón oro) (73, 79, 80).

Recomendación 2: En periodos intercríticos, es posible obtener líquido sinovial para establecer el diagnóstico de gota (NE 2b; GR B; GA 100%).

Tanto la obtención de líquido sinovial o material tofáceo, como su estudio para la detección de cristales, son técnicas sencillas y rápidas (72, 79). En líneas generales, una vez obtenida la muestra se colocan unas gotas sobre un portaobjetos; la cantidad a utilizar es mínima para evitar la dispersión del líquido hacia los márgenes al colocar el cubreobjetos (79). El exceso de líquido hace que la muestra sobrepase los límites del cubreobjetos, ensucie el área de trabajo y dificulte la visualización por el movimiento de las células. El porta y el cubreobjetos deben estar limpios, ya que las partículas de polvo pueden ser muy birrefringentes y causar confusión en observadores poco experimentados (81). El estudio microscópico no requiere ninguna preparación de la muestra pero debe realizarse lo antes posible tras su obtención. En caso contrario se sellarán los bordes del cubreobjetos con esmalte de uñas transparente para impedir que la muestra se seque y podamos analizarla posteriormente (79). Otra opción alternativa es refrigerar la muestra a 4ºC, preferiblemente en un tubo con EDTA; este procedimiento ha demostrado una adecuada detección de cristales intracelulares tras 72 horas de almacenamiento (82).

El objetivo del estudio de líquido sinovial es determinar la presencia o ausencia de cristales de UMS. Para detectar e identificar los cristales la búsqueda se debe iniciar a 100x o 200x aumentos, y en caso de duda se puede llegar a los 400x; las búsquedas con aumentos más elevados tienen poca utilidad. Los cristales de urato presentan una morfología variable, frecuentemente acicular, con birrefringencia intensa, elongación negativa (81) y una longitud de entre 3 y 40 μm (83), aunque los  procedentes de tofos pueden ser mayores. A pesar de que el patrón oro es el microscopio óptico con filtros polarizados con compensador rojo de primer orden, el análisis con un microscopio con luz ordinaria puede facilitar la detección de cristales de UMS y su diferenciación con los de pirofosfato cálcico por su morfología, siendo posible establecer un diagnóstico provisional (84). Los filtros polarizados permiten valorar la presencia y la intensidad de la birrefringencia; todos los cristales de UMS presentan birrefringencia intensa, mientras que solamente uno de cada cinco de los de pirofosfato cálcico muestra esta característica y siempre de forma débil. El compensador rojo de primer orden permite clasificar el tipo de birrefringencia (positiva o negativa) según el color del cristal y su relación con el eje del compensador (85).

En algunas ocasiones, especialmente tras artrocentesis de articulaciones pequeñas asintomáticas, la cantidad de líquido aspirado es mínima. A pesar de ello, antes de desechar la jeringa tras una punción aparentemente infructuosa, es importante presionar con fuerza el émbolo contra el portaobjetos en varias ocasiones ya que esto puede facilitar la liberación de pequeñísimas muestras cristalinas o líquidas retenidas en el interior de la aguja. La aspiración de algunas gotas de alcohol con la jeringa antes de presionar el émbolo sobre el portaobjetos también puede ser útil para extraer pequeñas cantidades de muestra.

En los enfermos con artritis gotosa se pueden encontrar cristales de UMS en articulaciones con signos inflamatorios actuales o previos. Según los resultados de diferentes estudios, la sensibilidad varía entre el 85% y el 95% en articulaciones inflamadas (71, 80, 83) y entre el 52 y el 100% en articulaciones asintomáticas con antecedentes de inflamación (71, 80, 86-92). Además, en algunas ocasiones pueden encontrarse cristales de UMS en articulaciones que nunca han estado inflamadas (sensibilidad entre 22% y 66%) (86, 89, 91). La probabilidad de identificar cristales de UMS disminuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el último episodio de artritis, la duración del tratamiento reductor de la uricemia y la efectividad en la reducción de la uricemia (90, 91).

Aunque es una situación infrecuente, un primer estudio de líquido sinovial sin hallazgo de cristales de UMS no excluye de manera definitiva el diagnóstico de gota, ya que pueden  encontrarse en un estudio posterior (93, 94). Los principales motivos de error en la identificación de estos cristales se describen en la tabla 5 (81, 94).

Diversos estudios han evaluado la fiabilidad del laboratorio en la identificación de cristales en líquido sinovial; en general los resultados fueron muy pobres en los laboratorios que realizaban el procedimiento de manera habitual (95-98). No obstante, es importante mantener cierta prudencia en la interpretación de estos datos debido a la falta de información sobre factores clave como la formación y experiencia de los observadores, la técnica utilizada y el tipo de microscopio empleado. Además, se ha comprobado que el entrenamiento de los observadores aumenta considerablemente la concordancia del procedimiento. Los resultados de un estudio publicado en 2005 demostraron que la sensibilidad y la especificidad de la identificación de cristales de UMS en 64 muestras de LS analizadas por tres personas sin experiencia previa fue superior al 95% tras un breve periodo de formación (99). Por consiguiente, estos resultados subrayan la importancia del entrenamiento del personal sanitario responsable del análisis de líquido sinovial.

Recomendación 3: En casos de artritis no filiada se debe incluir la gota dentro del diagnóstico diferencial (NE 5; GR D; GA 92%).

Recomendación 4: La presencia de cristales de UMS no descarta la presencia de infección concomitante (NE 3a; GR C; GA 92%)..

La presencia de cristales de UMS en el líquido sinovial no descarta la coexistencia de otra patología. Aunque es infrecuente, en algunas ocasiones se pueden identificar cristales de UMS y de pirofosfato cálcico en la misma articulación. Esta consideración debe ser especialmente importante en casos de sospecha de artritis séptica, planteados especialmente ante la existencia de  otros factores de riesgo, formas clínicas no típicas, diferentes a ataques de gota previos o la edad avanzada de los pacientes (81, 100, 101). Las artritis sépticas pueden aparecer en el seno de articulaciones con afectas por la gota, en cuyo caso, los cristales de UMS seguirán detectándose en el LS, por lo que en ausencia de un cultivo la infección puede pasar desapercibida.

Recomendación 5: El “cuadro clínico” y los niveles de ácido úrico sérico ni excluyen ni confirman el diagnóstico de gota (NE5; GRD; GA 77%).