Recomendación 38: El programa de educación al paciente con gota (individualizado o grupal) contendrá los siguientes temas claves: objetivo terapéutico, dieta y consumo de bebidas alcohólicas, manejo del dolor, manejo del riesgo cardiovascular, control de peso, ejercicio físico, así como información sobre los tratamientos prescritos con el fin de mejorar la adherencia y seguridad del paciente (NE 5; GR D; GA86%).
La aplicación de recomendaciones generales relacionadas con una dieta saludable, la reducción del sobrepeso, la restricción de alimentos ricos en purinas y azúcares refinados, así como la reducción del consumo de bebidas alcohólicas (328, 329), pueden disminuir la uricemia y, por tanto, el riesgo de ataques de gota. Además pueden producir un efecto beneficioso en otras patologías asociadas, como la hiperlipidemia, la HTA, la aterosclerosis, y la resistencia a la insulina (1, 149, 324, 330, 331).
Además de estas recomendaciones generales, se presentan a continuación los temas claves a incluir en el PEP:
Manejo del dolor: se debe advertir al paciente de la necesidad de tomar el tratamiento analgésico prescrito de la manera pautada, y evitar la autoprescripción. Además, la aplicación de frío en la articulación dolorosa puede ser de utilidad.
Dieta: No se ha establecido por el momento el tipo de dieta más efectivo para el manejo del paciente con gota (331) debido, al menos en parte, a que la restricción estricta del contenido de purinas en la dieta sólo consigue descensos moderados (entre un 15-20%) de los niveles de uricemia (figura 4).
Por otra parte, es importante mencionar que las dietas basadas en el consumo de alimentos con bajo contenido en purinas suelen tener algunos inconvenientes relacionados fundamentalmente con su elevado contenido en carbohidratos refinados y grasas saturadas; sin embargo, las dietas dirigidas a disminuir la resistencia insulínica disminuyen los niveles plasmáticos de urato además de mejorar la sensibilidad a la insulina, con lo que consiguen mejorar los niveles plasmáticos de glucosa, insulina y triglicéridos. Todo ello permitiría, a su vez, una reducción de la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
A pesar de que no existe un consenso claro sobre el tipo de dieta más efectivo, sí se dispone de recomendaciones dietéticas generales para el manejo de pacientes con gota que deberían utilizarse fundamentalmente en las consultas de enfermería. Entre estas recomendaciones hay que tener en cuenta las siguientes:
Se debe evitar el consumo excesivo (más de dos veces por semana) de carnes rojas, vísceras y proteínas animales, puesto que aportan elementos para la síntesis purínica y de grasas saturadas y disminuyen la excreción renal de ácido úrico; las bebidas alcohólicas “per se” inducen hiperuricemia al reducir la eliminación de ácido úrico y aumentar su producción (36), especialmente la cerveza (con o sin alcohol) debido a su elevado contenido en guanosina, una purina (36,332); la ingesta de glucosa y otros carbohidratos simples no aumenta los niveles plasmáticos de urato, al contrario de lo que sucede con la fructosa. De hecho, el consumo de bebidas y/o refrescos azucarados y con fructosa se asocian con un incremento del riesgo de gota en ambos sexos (333). Por último, se deben evitar los períodos prolongados de ayuno puesto que aumentan la hiperuricemia catabólica.
Se debe aconsejar la realización de 3-5 comidas al día (330). Algunos alimentos son especialmente recomendables. Por ejemplo, los refrescos “light” (no se asocian a mayor riesgo de gota); los alimentos integrales mejoran la sensibilidad a la insulina; las proteínas vegetales, como nueces, avena, legumbres, judías, lentejas y vegetales (1) no se relacionan con mayor riesgo de gota, ni siquiera las que tienen un contenido elevado en purinas (espinacas, espárragos, setas, champiñones, puerros, coliflor, rábanos) (324); los aceites vegetales y el pescado azul son recomendables por su contenido en ácidos grasos omega-3 (330); el consumo de café se asocia a menores niveles de uricemia que el de té (334); la leche y sus derivados (desnatados); los huevos son los alimentos proteicos más pobres en purinas; el vino en cantidades moderadas (1 copa al día en mujeres; 1-2 copas al día en varones) no se asocia a un aumento de la uricemia (332); y los suplementos de vitamina C (500 mg/día mínimo) que tienen efecto uricosúrico.
Riesgo cardiovascular: Algunas evidencias avalan la relación entre hiperuricemia, aterosclerosis y enfermedad coronaria, posiblemente debido a la asociación entre hiperuricemia y disfunción endotelial (54, 335-337). Por consiguiente, la valoración del riesgo cardiovascular y la monitorización de los factores de riesgo clásicos constituyen una parte obligada del manejo terapéutico del paciente con hiperuricemia y gota. En este sentido, es importante recordar que el tabaquismo es un factor de riesgo modificable que debe ser abordado en la entrevista con los enfermos (149).
Control de peso: La recomendación sobre la utilización de una dieta destinada a la reducción del peso es especialmente importante en pacientes obesos con gota, debido a la frecuente coexistencia de síndrome metabólico y otras patologías asociadas. Se ha demostrado que el aumento de peso y la existencia de mayor volumen de tejido adiposo son factores predictores de gota en varones, debido tanto a un aumento de la producción como a un descenso de la excreción renal de urato, mientras que la pérdida de peso es un factor de protección (338). Los resultados de algunos estudios epidemiológicos sugieren que la restricción calórica y la pérdida de peso se acompañan de un descenso en los niveles de urato plasmático debido al aumento en la excreción y a la disminución de la síntesis de ácido úrico (172, 339).
Ejercicio físico. La realización de ejercicio regular es un hábito saludable que se debe promover en todos los pacientes con hiperuricemia y gota (324).
Adherencia al tratamiento: Todos los fármacos pueden producir efectos adversos. Es necesario que la enfermera los conozca, así como las posibles interacciones medicamentosas y los cambios en el perfil de toxicidad de los medicamentos cuando se administran de manera combinada. Por consiguiente, además de realizar una estrecha monitorización del tratamiento, se debe suministrar información suficiente e individualizada sobre la posible toxicidad derivada de la utilización de estos fármacos, con el fin de evitar el abandono terapéutico. De igual manera, se debería facilitar un mecanismo de contacto inmediato entre la enfermería y el paciente (por ejemplo, telefónico) para poder resolver las dudas relacionadas con el tratamiento de forma rápida y efectiva.
De este modo se intentaría garantizar un cumplimiento terapéutico adecuado y evitar visitas “a demanda” por falta de observancia del esquema de tratamiento pautado al paciente.
Gráfico 3. Influencia de la dieta en la gota.
