Tratamiento con glucorticoides

En la AR de reciente comienzo se recomienda la utilización de glucocorticoides (GC) por vía oral a dosis bajas como terapia modificadora de enfermedad, siempre en combinación con un FME. [1.b, A]

La utilización de corticoides en el tratamiento de la AR es controvertida, pero frecuente, sobre todo a largo plazo. Los corticoides son superiores al placebo, y similares o mejores que AINEs o CLQ en el control de la actividad de la AR (Saag, 1996b; Saag, 1997; Criswell, 2000; Gotzsche, 2000b).

El papel de los corticoides en el manejo de la AR ha sido estudiado por diversos autores desde diferentes puntos de vista. Por un lado, se ha estudiado su papel como modificadores de la enfermedad (vide infra) y, por otro, como terapia “puente” a la espera del efecto terapéutico de los FME (Harris, 1983; Van Gestel, 1995; Caldwell, 1991)

Desde 1995, varios EC doble-ciego, aleatorizados y controlados con placebo han puesto de manifiesto que el uso de dosis bajas de glucocorticoides en AR de reciente comienzo (de 1 a 3 años de evolución) retrasa la aparición de lesiones radiológicas [1b] (RS 14) . En la (Tabla 24) se resumen las características y conclusiones fundamentales de estos estudios.La actualización de esta revisión (RS 14 bis) y una RS sobre GC (Porter, 2010) en la que están basadas algunas de la recomendaciones EULAR de manejo de AR (Smolen, 2010b), indica que:

• existe evidencia directa e indirecta de que los corticoides pueden usarse como terapia puente [1b]
• la adicción de corticoides a FMEs en monoterapia es beneficiosa respecto a signos, síntomas y progresión radiológica [1a]
• la adicción de corticoides a tratamientos combinados con FMEs es beneficiosa respecto a signos, síntomas y progresión radiológica [2b]
• los GC deben disminuirse muy lentamente para evitar las recaídas clínicas [4]

Los corticoides en ningún caso deben sustituir al tratamiento con FMEs. Sólo se considerará su uso sin FME en la AR del anciano, seronegativa, no erosiva, forma pseudopolimiálgica o similar al síndrome de sinovitis simétrica recidivante con edema con fovea.

En la AR evolucionada se recomienda la utilización de GC por vía oral a dosis bajas como terapia anti-inflamatoria controladora de los síntomas, en espera de que los FME surtan su efecto. [5, D]

Los corticoides por vía oral a dosis bajas (<10 mg/día de prednisona o equivalente) constituyen un tratamiento antiinflamatorio eficaz en la AR. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/día de prednisona durante el menor tiempo posible.

El uso de corticoides se ha asociado a un incremento de la mortalidad y su uso crónico, a dosis bajas, se relaciona con un aumento de la morbilidad. Sin embargo, es difícil separar el efecto del uso de corticoides del hecho de que los pacientes que los reciben suelen tener una enfermedad más grave que no se controla sólo con AINEs.

No existe evidencia de superioridad de ningún preparado de corticoides sobre otro, con lo que su uso es indistinguible a dosis equivalentes.

En la actualidad no hay evidencia de que el uso de los preparados más habituales (prednisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort) suponga cambios significativos de eficacia o de efectos adversos cuando se utilizan a dosis equivalentes entre sí.

La dosificación de los glucocorticoides dependerá en todo momento de la patología de base que indique su prescripción y de la actividad clínico-biológica de ésta. Siempre que sea posible se pautará dosis única diaria a primera hora de la mañana. La dosis se reducirá de forma progresiva (pasando las dosis fraccionadas a toma única antes de la disminución de dosis) hasta la supresión de la medicación.

(Tabla 23)

Dada la asociación del uso de GC con la pérdida rápida de masa ósea, se recomienda la utilización conjunta de vitamina D y calcio como mínimo y la evaluación de otros tratamientos preventivos de la osteoporosis (ver apartado III.3.2.c.) en las situaciones en que se prevea un tratamiento superior a 3 meses. [5, D]

La utilización de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FMEs.

Como parte de la estrategia global de control estricto de la actividad inflamatoria en la AR, la utilización de infiltraciones intraarticulares en articulaciones con actividad clínica persistente a pesar de una respuesta adecuada al FME, ha demostrado ser eficaz para reducir el daño radiológico (Grigor, 2004).

(Tabla 24)

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