Tratamiento de la AR en situaciones especiales

Pacientes ancianos

Monitorización de la función renal y hepática

En los pacientes ancianos se monitorizará la función renal y hepática y se adaptarán los intervalos de las dosis de los fármacos que se eliminan por estas vías. [5, D]

El envejecimiento se puede acompañar de alteraciones en varios órganos, sobre todo aquellos que se encargan de metabolizar y excretar los distintos fármacos. Esto implica diferencias en la farmacocinética y farmacodinamia de un gran número de fármacos usados en pacientes ancianos con respecto a individuos jóvenes (Bird, 1990; Morgan, 1986). La optimización del tratamiento farmacológico en un paciente concreto depende de diversos factores que a menudo son poco conocidos o difíciles de determinar, y este hecho puede contribuir a la gran variabilidad de respuesta al mismo fármaco entre distintos individuos, especialmente acusada en ancianos (Bird, 1990).

Se debe realizar un ajuste en la dosis de aquellos fármacos que se eliminan por vía renal, de forma similar a la que se usa en pacientes con insuficiencia renal (disminución de la dosis y/o alargamiento de los intervalos entre las dosis). Incluso en ausencia de enfermedad renal, el aclaramiento renal en individuos ancianos se encuentra disminuido entre un 35-50%. Los ancianos, y especialmente los que padecen una AR, tienen disminución de la masa muscular, lo que produce una reducción en la producción de creatinina. Por tanto, un individuo anciano puede tener un valor normal de creatinina aunque exista una alteración de su aclaramiento (Oates, 1998).

El envejecimiento también puede producir una alteración de la función hepática, por lo que el metabolismo de los compuestos que se metabolizan en el hígado también puede estar disminuido (Morgan, 1986).

Monitorización de efectos adversos e interacción entre fármacos.

En pacientes ancianos se monitorizará la posible aparición de efectos adversos y la interacción con los fármacos que habitualmente toma. [5, D]

Las reacciones adversas a fármacos han sido consideradas tradicionalmente más frecuentes en individuos ancianos (Dahl, 1990; Hurwitz, 1969), aunque se dispone de escasa información sobre la mayoría de los fármacos en este grupo de edad, incluyendo aquellos que se usan en los pacientes con AR. La ausencia de datos se debe a la frecuente exclusión de grupos de edad extremos en los EC. Por esta razón, no es rara la aparición de efectos secundarios inesperados en individuos con AR de inicio tardío, una vez que se generaliza el uso de los fármacos (Morgan, 1986; Dahl, 1990).

En general, los pacientes ancianos padecen más de una enfermedad y necesitan tratamiento farmacológico múltiple. Esto implica un aumento de la probabilidad de interacciones medicamentosas y contribuye a un mayor número de efectos secundarios (Buchan, 1991). En pacientes ancianos la utilización de múltiples fármacos suele acompañarse de una falta del cumplimiento terapéutico estimada en un 10% (Bird, 1990).

Los FMEs y los inmunosupresores presentan un perfil de eficacia y seguridad similar en individuos jóvenes y ancianos aunque, por las consideraciones antes mencionadas, en los ancianos se debe monitorizar de una forma más estrecha la toxicidad (O´Callaghan, 1986).

Embarazo y lactancia

Prevención

Las pacientes en edad fértil deben ser informadas de los posibles efectos sobre el embarazo de la AR, especialmente por las implicaciones terapéuticas. [5, D]

No hay evidencia de que la AR tenga un efecto negativo sobre el desenlace del embarazo. Sin embargo, el tratamiento con FMEs sí que puede tener consecuencias negativas sobre el embarazo, el feto y la lactancia. Por ello, las pacientes en edad fértil deben conocer este riesgo para poder actuar en consecuencia.

Las manifestaciones de la AR desaparecen durante el embarazo en el 70% de los casos, para reaparecer en el postparto precoz (Nicholas, 1988). En los casos en los que se produce la mejoría, ésta tiene lugar sobre todo en el primer trimestre. No obstante, es común que la enfermedad fluctúe y que, como mínimo, se precisen ciclos con analgésicos. Casi siempre tiene lugar una recurrencia de la enfermedad durante el postparto precoz que no parece depender de la lactancia ni de la reaparición de la menstruación. La mayoría de las pacientes necesita dosis completas de AINEs en el postparto.

Los hijos de madres con Síndrome de Sjögren con anticuerpos anti-Ro tienen mayor riesgo de lupus neonatal.

Manejo de los fármacos en el embarazo y la lactancia

Se recomienda evitar en lo posible el uso de AINEs durante el embarazo y la lactancia. Los corticoides pueden ser utilizados de forma controlada. El manejo de los FMEs se hará de forma individualizada, siendo preferible su mantenimiento durante el embarazo. [5, D]

En animales, con dosis de AINEs mayores de las farmacológicas, se han observado efectos teratogénicos en las primeras semanas del embarazo. En el último trimestre, tanto en humanos como en animales, se ha observado también cierre precoz del ductus arterioso. Al tener efecto antiagregante e inhibidor de la musculatura uterina, los AINEs no son recomendables en fechas cercanas al parto. Todos los AINEs pasan, en mayor o menor medida, a la leche materna. Por estos motivos los AINEs se deben evitar en el primer y último trimestre y durante la lactancia. Si son necesarios, se usarán AINEs de vida media corta (ibuprofeno o ketoprofeno). En la lactancia, la toma del AINE debe coincidir con la de la toma del lactante para que no existan concentraciones elevadas en la leche.

No se han descrito efectos adversos graves de los corticoides a dosis medias durante el embarazo, salvo los de potenciación de la intolerancia a la glucosa y retención de líquidos e hipertensión, por lo que deben administrarse en situaciones controladas.

Durante el embarazo, si es necesario utilizar un glucocorticoide se usará prednisona o metilprednisolona, ya que ambos fármacos no atraviesan la barrera placentaria.

En cuanto al uso de FMEs durante el embarazo y la lactancia, la Tabla 26 muestra las consideraciones a tener en cuenta. La decisión de retirar un tratamiento de fondo durante el embarazo debe ser individualizada. Si se trata de una forma agresiva, es preferible no quitar el FME (salvo que se hayan demostrado efectos sobre el embrión, feto o lactante), y dejarlo a la mínima dosis efectiva. La retirada total del fármaco podría provocar una recurrencia de la enfermedad durante el embarazo y un peor pronóstico. En consecuencia, en mujeres en edad fértil se debe plantear un tratamiento con el menor riesgo para el feto, para evitar decisiones drásticas en el último momento.

En cuanto a los biológicos, se aconseja seguir las recomendaciones del documento de consenso sobre gestión de riesgo de terapias biológicas de la SER, que incluye su utilización durante embarazo y lactancia (Gomez Reino, 2011).

(Tabla 26)

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