Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Los AINEs se utilizarán como modificadores de síntomas en la AR. Se recomienda la utilización de AINEs al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo FME y, puntualmente, cuando persisten síntomas incontrolados aislados a pesar de existir buena respuesta objetiva a un FME. [5, D]. La necesidad del uso continuado de AINEs en un paciente con AR debe interpretarse como control inadecuado de la actividad inflamatoria y, por tanto, conducir a la reevaluación del régimen de FMEs. [5, D]

Con independencia del tratamiento con FMEs, los pacientes pueden requerir, de forma puntual y transitoria, tratamiento con fármacos modificadores de los síntomas (AINEs y/o corticoides y/o analgésicos), mientras el régimen modificador de enfermedad induce la remisión de la AR.

Los AINEs se utilizan como modificadores de síntomas en la AR. No han demostrado ejercer ningún efecto adicional sobre el pronóstico de la enfermedad.

Se recomienda la utilización de AINEs cuando se introduce un nuevo FME. Se usarán AINEs hasta que el FME por sí sólo sea capaz de controlar la enfermedad y sus síntomas. Se usarán AINEs durante 2-12 semanas en función del tiempo necesario para que el FME alcance niveles terapéuticos eficaces. En ocasiones, puede prolongarse el tiempo de utilización conjunta hasta ajustar la dosis de FME.

No deben utilizarse AINEs sin haber intentado antes otros analgésicos como paracetamol, en dolor de ritmo mecánico (empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, empeora a lo largo del día y no presenta rigidez articular tras reposo).

Siempre que se utilice un AINEs es fundamental sopesar la relación beneficio-riesgo que se le ofrece al paciente. Deben conocerse los efectos secundarios e interacciones de los AINEs que se utilicen. Se aconseja seguir las recomendaciones para uso de AINES del documento de consenso de la SER (Bori G, 2009).

Cualquier AINE debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, los AINEs deben utilizarse a la dosis mínima eficaz. [5, D]

Cuando los AINEs se retiran tras haber sido utilizados durante un tiempo prolongado (más de 3 meses), la suspensión debe ser gradual, para evitar efectos rebote de dolor. No existen pautas de retirada que hayan demostrado su eficacia frente a otras.

El tiempo en tratamiento con AINEs es un factor de riesgo de gastroerosión.

(Tabla 25)

No existe evidencia de superioridad de unos AINEs sobre otros, por lo que se recomienda utilizar el que mejor se adapte a las características del paciente. [5, D]

No existe evidencia de que combinaciones de AINEs sean más eficaces que cada uno de ellos por separado. En una revisión reciente de distintos metanálisis y ensayos que comparaban la eficacia de los AINEs, no se ha logrado demostrar que unos sean más eficaces que otros, aunque sí que tengan distinto perfil de seguridad, a favor de ibuprofeno (Gotzsche, 2000a). Ningún ensayo clínico controlado de un tamaño suficiente ha comparado la eficacia de los AINEs frente a paracetamol.

No existen estudios convincentes sobre los pacientes concretos que pueden obtener mayores beneficios de unos AINEs que de otros. Suelen probarse distintos compuestos de este grupo hasta que se logra el control de los síntomas. El número de AINEs distintos disponibles en nuestro país es muy elevado, por lo que es conveniente conocerlos bien, sobre todo en cuanto a sus distintos perfiles farmacocinéticos, para poder adaptarlos a las necesidades del paciente. Existen AINEs con inicio más rápido (alrededor de los 20 minutos), como el naproxeno o el ácido acetilsalicílico (AAS), que estarían preferentemente indicados cuando existe dolor agudo. Otros de inicio retrasado y acción prolongada (formas retard) pueden administrarse en toma nocturna para que actúen al despertarse el paciente.

En determinadas circunstancias clínicas, algunos AINE pueden tener un perfil de seguridad más ventajoso, como puede ser el caso del sulindaco en la insuficiencia renal, el diflunisal o la nabumetona en las hepatopatías crónicas o el diclofenaco en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.

Los inhibidores selectivos de la isoenzima COX-2 de la ciclooxigenasa, o coxibs no han demostrado tener un perfil de seguridad significativamente mejor que otros AINEs, salvo en el sistema gastrointestinal (Schnitzer, 1999; Simon, 1999; Emery, 1999; Langman, 1999). Los pacientes con patología cardiovascular podrían beneficiarse de los efectos antiagregantes de los AINEs, que no comparten los coxibs. Se recomienda seguir las directrices del documento para el uso racional de los coxib de la SER (SER, 2000a).

Se recomienda valorar individualmente la necesidad de co-tratamiento con gastroprotectores. [5, D]

Dado que los AINEs se asocian con elevada frecuencia a efectos adversos gastrointestinales y que en muchas ocasiones se hará un uso prolongado de ellos, se recomienda valorar la necesidad de utilizar un protector gástrico en función de otros factores de riesgo para ulcera gastroduodenal.

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