Sulfasalazina (SSZ)

Efectos adversos de la sulfasalazina

Efectos adversos.- Los efectos adversos más frecuentes (33%) de la SSZ se producen sobre el sistema nervioso central y gastrointestinal. En general, son leves y no requieren la suspensión del tratamiento. Otros aconteciminetos adversos, menos frecuentes, son la toxicidad hematológica y la hepática.

Monitorización de la sulfasalazina

Monitorización.- Hemograma y bioquímica hepática cada 4 semanas durante el primer trimestre y cada tres meses posteriormente. [5, D]

Contraindicaciones de la sufalsalazina

Contraindicaciones.- Hipersensibilidad al principio activo, a sus metabolitos o a alguno de los excipientes, a las sulfonamidas, o a los salicilatos, porfiria aguda intermitente, obstrucción intestinal o urinaria.

Reacciones adversas de la sulfasalazina

La SSZ es un fármaco ampliamente utilizado en la AR, tanto en monoterapia como en tratamientos combinados con otros FME. Como FME de primera elección tiene un grado de aceptación semejante al MTX, para los reumatólogos ingleses (Jobanputra, 2004). La mayoría de los efectos adversos se presentan en los primeros meses de tratamiento y su incidencia desciende con la utilización continuada.

Efectos adversos más frecuentes.

Los efectos adversos más frecuentes (se presentan en el 33% de los pacientes) de la SSZ, ocurren en el sistema nervioso central (cefalea, vértigo) y gastrointestinal (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal), en general son leves y no requieren la suspensión del tratamiento (Amos, 1986; Williams, 1988; Farr, 1986).

Toxicidad hematológica

La toxicidad hematológica se produce sobre todo en el sistema hematopoyético: macrocitosis (9%), leucopenia (3,7%), neutropenia (2%) y anemia megaloblástica (<1%). Se han comunicado apariciones aisladas de anemia aplásica, agranulocitos, trombocitopenia y leucocitosis. La toxicidad hematológica puede presentarse en cualquier momento del tratamiento, aunque suele aparecer precozmente (entre la 5ª y 12ª semana), con excepción de la macrocitosis o la anemia megaloblástica, que se pueden presentar tras prolongados periodos de tratamiento (Drugex, 1999).

La SSZ es un potente inhibidor, no competitivo, del transporte de folato reducido, lo que puede provocar una marcada pérdida de eficacia del MTX cuando se utilizan conjuntamente y obligaría a añadir suplementos de folato (Jansen, 2004).

Los cuadros son reversibles tras la suspensión del fármaco y la administración de tratamiento (Guillemin, 1989; Canvin, 1993), que en el caso de anemia megaloblástica consistirá en ácido fólico (5-10 mg/día).

El déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6-PD) puede producir anemia hemolítica (ACR Committee, 1996).

Toxicidad hepática

La toxicidad hepática se manifiesta con cuadros agudos, febriles, con lesiones cutáneas pruriginosas, linfadenopatía, hepatomegalia, linfocitosis, eosinofilia y elevación de transaminasas (Vyse, 1992; Losek, 1981; Williams, 1979; Boyer, 1989; Marinos, 1992; Michel, 2005). El cuadro es grave pudiendo conducir al fallecimiento (Marinos, 1992; Pears, 1989), estimándose la mortalidad en un 10% (Michel, 2005). En la patogenia de este proceso, denominado síndrome de DRESS, se postula la implicación de un mecanismo inmunoalérgico, precipitado por una infección mediada por el virus 6 del herpes humano (Michel, 2005). La suspensión de la medicación no es suficiente para evitar el deterioro del paciente, siendo necesaria la utilización de corticoides.

Otros efectos adversos de sulfasalazina

El tratamiento continuado con SSZ se ha asociado a falta de fertilidad en varones (alteraciones en el espermiograma en el 86% y oligospermia en el 72%) (Birnie, 1981). Estas alteraciones son reversibles tras 3 meses de suspensión del tratamiento (Toovey, 1981). En el embarazo se muestra habitualmente segura y podría utilizarse con precaución durante la lactancia (Janssen, 2000).

Se han comunicado casos aislados de alteraciones del gusto (ageusia y sabor metálico), cutáneas (exantema fijo medicamentoso, erupciones maculo-papulares pruriginosas, síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica), pulmonares (neumonía eosinofílica, alveolitis fibrosante, neumonitis subaguda por hipersensibilidad), neurológicas (neuropatía sensitivo motora, meningitis aséptica), musculares (miopatía) y renales (síndrome hemolítico urémico, síndrome nefrótico, cálculos renales bilaterales).

La existencia de trabajos que relacionan la aparición de efectos adversos con la metabolización de la SSZ, principalmente con la acetilación lenta pero también con la glucuronización, hace sospechar que la impresión clínica de mayor presencia de efectos adversos en grupos étnicos podría ser cierta. Para conocer la susceptibilidad de la población española a los efectos adversos de la SSZ se ha realizado la (RS 13) , que se ha actualizado en 2011 (RS 13 bis) , no encontrandose nuevos artículos, en ella se concluye que:

• no hay evidencia de que los españoles seamos más susceptibles a padecer EA por SSZ. En cualquier caso, debería tenerse en cuenta si los pacientes son acetiladores lentos para evitar sobrepasar la dosis de 2 gr/día y si los pacientes sufren una anemia por déficit de folatos [4b].

Efectos adversos en combinaciones con otros FMEs

La combinación con otros FMEs se confirma habitualmente como bien tolerada en los EC (Plosker, 2005). No obstante, algunos estudios muestran aumento de los efectos secundarios que resultan más relevantes en su combinación con MTX que en las monoterapias respectivas. La combinación de SSZ con MTX provoca un persistente aumento en la concentración de homocisteína plasmática, mayor que la observada ante la utilización aislada de MTX y no constatada con la SSZ en monoterapia. Este incremento está relacionado con la mutación del gen C677T de la enzima metilenetetrahidrofolato reductasa y con una mayor toxicidad gastrointestinal, aunque no interfiere en la eficacia clínica (Haagsma, 1999).

Otros estudios que comparan triple terapia (SSZ, MTX e HCQ) y doble terapia (SSZ y MTX ó SSZ e HCQ) (O’Dell, 2002), o triple terapia (SSZ, MTX e HCQ) con doble terapia (SSZ e HCQ) y con MTX solo (O’Dell, 1996), no muestran diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos que obliguen a discontinuar el tratamiento. De igual manera conocidos estudios como el COBRA, que compara la administración de SSZ más dosis decrecientes de Prednisolona y de MTX con SSZ en monoterapia en AR de reciente inicio, durante 53 semanas (Boers-1997) y el FIN-RACo realizado también en AR de menos de 2 años de evolución, tratadas con SSZ, MTX, HCQ y Prednisolona simultáneamente frente a SSZ con y sin Prednisolona (Mottonen, 1999) mostraron similar frecuencia de secundarismos en los diferentes grupos.

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