Ciclosporina A (CSA)

Efectos adversos de ciclosporina A

Efectos adversos.- Los efectos adversos más graves y relativamente frecuentes son la nefrotoxicidad y la hipertensión arterial. Ambos son dosis-dependientes y constituyen la mayor limitación para su utilización.

Monitorización de ciclosporina A

Monitorización.- Previamente al inicio del tratamiento se practicarán determinaciones de tensión arterial (2 controles), hemograma, perfil bioquímico, hepato-renal (con especial atención a la urea y creatinina séricas), y orina elemental con sedimento. Se monitorizará la tensión arterial, la función renal y los electrolitos K+ y Mg++, cada 2 semanas en el primer trimestre y posteriormente de forma mensual. Si se varía la dosis o se produce un aumento de la creatinina o de la tensión arterial, la monitorización se realizará semanalmente hasta la estabilización. Si se detectan aumentos superiores al 30% en los niveles de creatinina sérica con respecto al valor basal, se reducirá la dosis en un 25-50%. Si al mes no se produce mejoría de la función renal se suspenderá la CSA, que podrá reanudarse si la creatinina vuelve a cifras dentro del 10% del valor anterior al tratamiento. Si se detecta HTA, se puede instaurar tratamiento con calcioantagonistas. El fármaco de elección es el nifedipino (no aumenta los niveles de ciclosporinemia). [5, D]

Contraindicaciones de ciclosporina A

Contraindicaciones.- Hipersensibilidad a la ciclosporina o a cualquiera de sus excipientes. Pacientes con enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, psoriasis, síndrome nefrótico, uveítis endógena, dermatitis atópica) con alteración de la función renal (excepto proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico), o hipertensión no controlada. Pacientes con psoriasis que están recibiendo otros inmunosupresores, PUVA, UVB, coal tar y radioterapia. Cáncer actual (excepto cáncer cutáneo no melanoma), infecciones no controladas, inmunodeficiencia primaria o secundaria (Cush, 1999).

Efectos adversos de ciclosporina A

Nefrotoxicidad e hipertensión arterial

La nefrotoxicidad producida por la CSA puede causar una insuficiencia renal aguda, que suele ser reversible al disminuir las dosis del fármaco, ó una enfermedad crónica y progresiva, usualmente irreversible (Burdmann, 2003; de Mattos, 2000). También puede producir una disfunción tubular, con disminución de la reabsorción de Mg y disminución de la excreción de K y úrico (Kahan, 1989).

La CSA causa una vasoconstricción, dosis-dependiente, en la vasculatura preglomerular, con disminución del flujo renal y filtrado glomerular (Rugennent, 1993). Esta vasoconstricción, junto con un aumento en la reabsorción tubular de sodio y un posible efecto sobre el sistema renina-angiotensina, causan también una HTA. La HTA, al igual que la insuficiencia renal aguda, suelen ser reversibles con la disminución de la dosis o interrupción del tratamiento (Lamas, 2005).

La enfermedad renal crónica con cambios estructurales irreversibles es rara y se suele presentar con niveles séricos de CSA elevados y factores de riesgo asociados como: tratamiento concomitante con fármacos nefrotóxicos, nefropatía preexistente, edad avanzada, diabetes e hipertensión arterial (Feutren 1992; Cush, 1999).

Para evitar la nefropatía estructural se recomienda:

• Excluir a pacientes con factores de riesgo potenciales como disfunción renal
• Limitar la dosis máxima a 5 mg/kg/día
• Administrar la dosis de mantenimiento mínima posible, según el nivel de creatinina sérica
• Monitorización frecuente y cuidadosa de la función renal
• Realizar exploración clínica y controles de laboratorio de manera regular (Panayi, 1997; Cush, 1999).

Antes de iniciar la terapia el paciente debe estar normotenso. Si la TA diastólica es mayor de 95 mmHg o la sistólica superior a 160, no se aumentará la dosis. Si se objetiva HTA (TA diastólica >105 mmHg o sostenida superior a 95 mmHg) en 2 controles consecutivos debe iniciarse tratamiento antihipertensivo o disminuir la dosis de CSA (Panayi, 1997). Los fármacos antihipertensivos de elección son algunos bloqueantes de los canales del calcio (Cush, 1999).

Neoplasias

No se ha demostrado que el riesgo de tumores sólidos o procesos linfoproliferativos esté aumentado en los pacientes con AR en tratamiento con CSA, aunque se han publicado casos aislados de linfomas reversibles al suspender el fármaco (Cush, 1999; van dem Borne, 1998).

Otros efectos adversos de la ciclosporina A

Los efectos adversos más frecuentes, además de la HTA y nefrotoxicidad son: gastrointestinales (dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea), hipertricosis, hipertrofia gingival, parestesias y temblor (Thomas, 2000a; Wijdicks, 1995). Suelen ser dosis-dependientes y reversibles al disminuir la dosis del fármaco. El temblor es usualmente moderado y bien tolerado (Cush, 1999). También puede causar alteraciones hepáticas (hiperbilirrubinemia e hipertransaminemia), hiperuricemia e hiperpotasemia, hipomagnesemia, pérdida de masa ósea, (Landewe, 1994; Thiebaud, 1996).

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