Antipalúdicos: cloroquina (CLQ) e hidroxicloroquina (HCQ)

Efectos adversos de los antipalúdicos

Efectos adversos.- Los antipalúdicos son fármacos relativamente seguros si se utilizan a las dosis recomendadas. Los efectos adversos más frecuentes son la toxicidad gastrointestinal y cutánea, y los mas graves la retinopatía y la toxicidad neuromuscular. La gran mayoría de los efectos adversos son reversibles y no obligan a la suspensión del tratamiento (Jiménez-Palop, 2006).

Monitorización de los antipalúdicos

Monitorización.-Se realizará examen oftalmológico basal a los pacientes mayores de 40 años y/o con historia familiar de enfermedad ocular (ACR Committee, 1996). Se realizará a todos los pacientes, un examen oftalmológico periódico, cada 6-12 meses, que incluya fondo de ojo y campimetría visual. Los pacientes con insuficiencia renal o aquellos que reciben el fármaco durante más de 10 años precisan una monitorización más frecuente. No son necesarias pruebas de laboratorio para monitorizar su toxicidad (Sontheimer, 2000). [5, D]

Contraindicaciones de los antipalúdicos

Contraindicaciones.-Alergia a derivados de las 4-aminoquinoleínas. Retinopatía o deterioro del campo visual. Transtornos del sistema hematopyético. Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (anemia hemolitica, favismo). Miastenia gravis. Disminución de la función renal (discrasias sanguíneas). Precaución en pacientes con trastornos bipolares, epilepsia ó tratamientos con excitantes (Wallace, 1994) y en pacientes con Diabetes Mellitus (Shojania, 1999).

Se han descrito gran variedad de efectos adversos con los antipalúdicos (Jiménez-Palop, 2006); sin embargo, estos fármacos han mostrado un buen perfil de seguridad cuando se han comparado con otros FME (Felson 1990; Felson, 1992). En general, la HCQ es mejor tolerada y menos tóxica que la CLQ (Finbloom, 1985).

La toxicidad gastrointestinal con náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal, es la más frecuente. En estos casos, si el paciente estaba tomando CLQ, se puede reducir la dosis a la mitad, o cambiar a HCQ. Dado que la administración con los alimentos no disminuye su biodisponibilidad, se pueden administrar con las comidas, mejorando su tolerancia. La administración del fármaco por la noche también mejora la tolerancia.

La toxicidad cutánea rara vez conduce a la supresión de la medicación. Entre los efectos adversos se encuentran: rash maculopapular, descamativo o morbiliforme, urticaria y prurito, alopecia y encanecimiento del pelo, reacción liquenoide y dermatitis exfoliativa. En la hiperpigmentación amarillenta de piel y mucosas, que aparece en general tras periodos prolongados de tratamiento, y sobre todo en pacientes tratados con quinacrina, puede ser de utilidad reducir la dosis a la mitad.

La aparición de toxicidad ocular es muy infrecuente si no se sobrepasan las dosis recomendadas (Marmor, 2002). Puede detectarse precozmente si se realiza un examen oftalmológico periódico (exploración del fondo de ojo y campimetría) (ACR Committee, 1996).

La aparición de toxicidad ocular es muy infrecuente si no se sobrepasan las dosis recomendadas (Marmor, 2002). Puede detectarse precozmente si se realiza un examen oftalmológico periódico (exploración del fondo de ojo y campimetría) (ACR Committee, 1996). Las manifestaciones de la toxicidad ocular son de varios tipos:

• Defectos visuales de acomodación; son reversibles sin necesidad de cambiar la dosis ni suspender el fármaco. Aparecen precozmente y se deben a disfunción muscular.
• Casos infrecuentes de diplopia por disfunción neuromuscular.
• Depósitos corneales, asintomáticos o con visión de halos luminosos, que desaparecen al suspender el tratamiento.
• Retinopatía; puede conducir a una pérdida persistente de visión y puede progresar a pesar de suprimir el tratamiento.

En los últimos años se han publicado diversas recomendaciones para el control ocular, con el objetivo de prevenir la aparición de retinopatía (Fielder, 1998; Marmor, 2002). Las de la Academia Americana de Oftalmología tienen en cuenta la dosis y tiempo de administración de los antipalúdicos, así como la existencia de posibles factores de riesgo (Marmor, 2002).

Otros efectos adversos infrecuentes son:

• Manifestaciones a nivel del sistema nervioso central: cefalea (suele desaparecer sin necesidad de interrumpir el tratamiento), insomnio, nerviosismo o tinnitus. Raras veces pueden aparecer convulsiones ó psicosis (hay que tener precaución sobre todo en pacientes con trastornos bipolares, epilepsia ó tratamientos con excitantes) (Wallace, 1994; Jiménez-Palop, 2000).
• Neuromiopatía y cardiomiopatía son infrecuentes (Avina-Zubieta, 1995; Iglesias, 1993; Stein, 2000). La miopatía afecta a musculatura proximal, y puede acompañarse de neuropatía periférica (Jiménez-Palop, 2000). La cardiomiopatía puede manifestarse con trastornos de conducción o con Insuficiencia Cardiaca Congestiva, y algunos autores proponen realizar electrocardiogramas previamente y, de forma periódica durante el tratamiento (Cervera, 2001). La debilidad muscular, los déficits neurológicos y la insuficiencia cardiaca congestiva se resuelven en unos meses tras la suspensión del tratamiento (Avina-Zubieta, 1995; Ratliff, 1987).
• En pacientes con déficit de G-6PD, los antipalúdicos, y especialmente la CLQ, pueden inducir anemia hemolítica (Furst, 1996; Jiménez-Palop, 2000). También se han comunicado casos de anemia aplásica en pacientes tratados con quinacrina.
• Con los antipalúdicos se han descrito algunos casos de descenso en la glucemia, en pacientes con AR y Diabetes Mellitus tratados con Insulina o con antidiabéticos orales. (Shojania, 1999).

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