Rehabilitación en la Artritis Reumatoide

Introducción

La rehabilitación comprende la evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad, con el objetivo de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Su finalidad principal en la AR es tratar las consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad muscular, limitación en las actividades diarias...) y prevenir el deterioro funcional.

En esquema el proceso de rehabilitación consta de 5 fases: 1) identificar los problemas y necesidades del paciente; 2) relacionar los problemas con factores que sean modificables (¿en qué aspectos podemos intervenir?); 3) definir los objetivos, seleccionar las medidas más apropiadas y proponérselas al paciente, que debe participar en las decisiones (¿cómo intervenir?); 4) aplicar las medidas seleccionadas; y 5) valorar su efecto, introduciendo modificaciones si es necesario.

Para lograr los objetivos de la rehabilitación se precisa un equipo en el que participen diferentes profesionales: médicos, terapeutas ocupacionales (Hammond, 2004b), fisioterapeutas (Fransen, 2004b), técnicos ortopédicos y trabajadores sociales. La rehabilitación se centra fundamentalmente en las medidas conservadoras no farmacológicas (Flórez García 2004; Vliet Vlieland, 2003).

Intervenciones no farmacológicas

Ejercicio terapéutico

Se recomienda, desde el momento del diagnóstico, un programa de ejercicio físico aeróbico. Inicialmente es preferible que sea supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de preparación física y a las circunstancias concretas, articulares y extraarticulares, derivadas de la enfermedad y de las patologías concomitantes. [1.a, A]

Los ejercicios aeróbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o general), de flexibilidad y de mejora de la coordinación y destreza manual.

Los programas de ejercicios deben ser una parte importante del tratamiento de la AR. A todos los pacientes se les debe recomendar, desde el momento del diagnóstico, un programa de ejercicio físico aeróbico si no existen contraindicaciones generales y el paciente está motivado. Inicialmente es preferible que sea supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de preparación física y a las circunstancias concretas, articulares y extraarticulares, derivadas de su enfermedad y de otras patologías concomitantes. Los ejercicios aeróbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o general) y de flexibilidad. Los programas de ejercicios de mano parecen eficaces para mejorar la fuerza muscular si el paciente los sigue realizando de forma independiente una vez instruido. En el subgrupo de pacientes con mayor repercusión funcional (grados III y IV) son necesarios más EC que analicen el efecto de los programas de ejercicios.

Los pacientes con AR reducen con frecuencia su nivel de actividad física debido al dolor, la limitación de movilidad y la fatiga. Se produce pérdida de fuerza muscular (que según algunos estudios alcanza el 30-70% de la de una persona sana), de resistencia (hasta un 50% de la normal) y de la forma física (Ekblom, 1974; Ekdahl 1992). Para revertir esta situación se han propuesto diferentes tipos de ejercicio (Vliet Vieland, 2003; Pedersen 2006b; Iversen, 2006):

Ejercicios aeróbicos

Su objetivo es mejorar la forma física. Utilizan grandes grupos musculares involucrándolos en movimientos repetidos, con aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbral anaeróbico (hasta 70-85% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad). En la AR se realizan habitualmente a intensidad baja-moderada. Entre ellos se incluyen ejercicios en carga (caminar, danza...) y en descarga (natación, bicicleta...). Para incrementar la capacidad aeróbica los ejercicios realizados con bicicleta parecen ser ligeramente superiores al resto (Westby, 2001).

Ejercicios de flexibilidad o estiramiento

Van dirigidos a conseguir una elongación muscular y de tejidos blandos con el fin de mantener o incrementar, en las articulaciones con tendencia a la rigidez, su capacidad para moverse a través del recorrido articular completo. Hay muchas modalidades de ejercicios de estiramiento: estáticos, dinámicos (entre los que se incluye el tai-chí), activos (como el yoga), de facilitación neuromuscular propioceptiva, ...

Ejercicios de entrenamiento contra resistencias progresivas

Pretenden mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular realizando contracciones musculares contra determinadas resistencias como bandas elásticas, pesas o el propio peso del paciente. Pueden ser estáticos (isométricos) o dinámicos (con movimiento de las articulaciones).

Ejercicios para mejorar la coordinación y la destreza manual

La coordinación es fundamental para la realización de la mayoría de las actividades, pero sobre todo para aquellas que requieren una destreza manual. Existen numerosos ejercicios pero lo importante es adaptarlos a las limitaciones específicas del paciente que se quieran entrenar o mejorar.

Los conceptos sobre ejercicio físico en la AR han cambiado mucho en los últimos tiempos (Bykerk, 2005; Kettunen, 2004). Hace años se asumía que los programas de ejercicio dinámico de intensidad moderada o alta y que la mayoría de las actividades deportivas podían ser perjudiciales para estos pacientes. Además se extremaba la cautela al prescribir cualquier otro tipo de ejercicio para no incrementar los síntomas, la actividad de la enfermedad o la destrucción articular. Sin embargo, las evidencias actuales, procedentes de varias revisiones (Westby, 2001; Stenstrom, 1994; Van den Ende, 1998; Munneke, 2000; Stenström, 2003; Ottawa Panel, 2004; Wessel, 2004; Van den Ende, 2006; Steultjens, 2006; Han, 2006; Hakkinen, 2004a) y de numerosos EC de calidad, destacan no sólo la eficacia sino también la seguridad del ejercicio físico (incluso con intensidad alta y durante periodos de tiempo prolongados) (Hakkinen, 2004a) desde las fases iniciales de la enfermedad (Gossec, 2006).

Los miembros del panel de Ottawa (Ottawa Panel, 2004), tras analizar 16 EC recomiendan los programas de ejercicios en el tratamiento de la AR. En los EC se han evaluado diferentes modalidades de ejercicio (de forma aislada o combinada) efectuados globalmente o para diferentes regiones anatómicas. Así se han publicado, con resultados variables, algunos EC sobre fortalecimiento regional de hombro (Mannerkorpi, 1994), de rodilla (McMeeken, 1999; Lynbgberg, 1994) y de mano (O’Brien, 2006), pero la mayoría de los estudios incluyen programas de ejercicio aeróbico o de fortalecimiento muscular general. Recientemente, en el seno de la colaboración Cochrane, se ha publicado una revisión (van der Ende, 2006) que incluye seis EC sobre ejercicio dinámico en AR. Los autores señalan los efectos positivos del ejercicio en esta enfermedad. Sin embargo una limitación importante es que la mayoría de los trabajos se han realizado en pacientes de clase funcional I y II y muy pocos estudios incluyen pacientes en fases III y IV (Bilberg, 2005).

El ejercicio físico influye poco sobre el dolor del paciente con AR y la actividad de la enfermedad se mantiene estable o disminuye (de Jong, 2005). No parece que el ejercicio físico incremente de forma significativa la densidad mineral ósea (Hakkinen, 1999; Hakkinen, 2004b). No obstante, algunos autores (Hakkinen, 2001; de Jong, 2004a) han encontrado que el ejercicio dinámico la aumenta a largo plazo, con un efecto pequeño pero acumulable. Cuando la enfermedad es estable los programas que incorporan ejercicios en carga son bien tolerados y con ellos no se favorece, en general, el deterioro articular. Sólo en pacientes con importante daño estructural de articulaciones de carga (caderas y rodillas) se ha observado progresión radiológica al realizar, durante periodos prolongados, ejercicios de alta intensidad (incluyendo ejercicios aeróbicos clásicos, de fortalecimiento y actividades deportivas de impacto) (de Jong, 2003; Munneke, 2005). En cambio, para articulaciones de manos y pies esos ejercicios resultan seguros (de Jong, 2004b). En caso de afectación articular importante de los miembros inferiores se preferirán ejercicios en descarga. Los ejercicios dinámicos de intensidad moderada o alta son bien tolerados en pacientes estables y sus efectos sobre el rendimiento muscular y la funcionalidad son superiores a los de intensidad baja y a los isométricos. Para aumentar la fuerza muscular se recomiendan pocas repeticiones con resistencias altas y para mejorar la resistencia se recomiendan muchas repeticiones con carga baja.

La debilidad muscular de la mano puede tener una importante repercusión funcional. Wessel (Wessel, 2004) ha publicado una revisión sistemática sobre ejercicios de mano en AR que incluye 9 EC de calidad variable. Concluye que los ejercicios de mano realizados durante varios meses pueden aumentar la fuerza, pero no queda claro que tengan efectos sobre la deformidad o sobre la destreza. En algunos estudios se describían mejorías funcionales. Se ha sugerido (Byers, 1985) que los ejercicios realizados por la tarde pueden contribuir a disminuir la rigidez matutina. Steuljens et al (Steultjens, 2006), en una revisión Cochrane sobre terapia ocupacional en la AR, no encontraron, sin embargo, evidencias concluyentes de efectividad sobre el entrenamiento aislado con ejercicios de mano, basándose en siete estudios, aunque sólo uno de los EC fue considerado de alta calidad metodológica (Hoenig, 1993). O’Brien (O’Brien, 2006) en un ECCA reciente analiza la eficacia de un programa domiciliario de ejercicios de mano en 67 pacientes seguidos durante 6 meses, observando mejoría significativa, tanto de la fuerza de empuñadura como de la función del miembro superior. En la mano no hay contraindicaciones para efectuar ejercicios de fortalecimiento, incluso de los músculos flexores (Chadwick, 2004).

No todos los tipos de ejercicio resultan beneficiosos para la AR. Se ha analizado el efecto del tai-chi, una modalidad de ejercicio cada vez más popular, en una revisión Cochrane (Han, 2006). Se concluyó que, aunque es bien tolerado, carece de efectos clínicamente relevantes puesto que el único parámetro que mejoró fue la flexión plantar del tobillo.

El paciente puede requerir ajustes del programa de ejercicios durante la evolución de la enfermedad y según su grado de actividad. En periodos de agudización hay que reducir el grado de actividad física, pero nunca suprimirla por completo para evitar los efectos perjudiciales de la inactividad prolongada. El ejercicio es más costo-efectivo si se hace en ambientes no sanitarios (Stenstrom, 2003). Para que los efectos persistan el enfermo debe integrar el ejercicio en su rutina diaria (van den Ende, 2000). El paciente debe recibir recomendaciones concretas sobre el modo de realizar el programa de ejercicios incluyendo aspectos como frecuencia, intensidad, tipo, duración, modo de progresión, material necesario y momento del día y lugar en que se efectuarán (en el propio domicilio del paciente o en otro lugar) (McDermott, 2006). A menudo las instrucciones sobre ejercicio son demasiado imprecisas o inapropiadas y eso favorece la falta de cumplimiento terapéutico (Hakkinen, 2004a). Los programas en grupo o individuales son igualmente eficaces (van den Ende, 2006) pero realizar los ejercicios en grupo favorece el cumplimiento terapéutico y la socialización.

Tratamientos físicos (modalidades pasivas)

El láser de baja potencia y el TENS, de forma aislada e independiente, son eficaces para la disminución del dolor a corto plazo (el TENS tiene la ventaja de la comodidad de aplicación con aparatos portátiles para utilizar en el domicilio). [1.a, A]

La combinación de parafina (termoterapia) y ejercicios activos también parece eficaz frente al dolor. Los datos sobre ultrasonido, electroestimulación muscular y magnetoterapia aún son insuficientes para recomendarlos de forma habitual, pero deberían considerarse en casos seleccionados que no han respondido a otras alternativas. La aplicación aislada de termoterapia y la aplicación de frío local no parecen ofrecer ningún beneficio clínico. [2.b, B]

La aplicación de agentes físicos en regiones sintomáticas tiene como objetivo principal mejorar el dolor y la sensación de rigidez. De forma secundaria podrían contribuir a mejorar la movilidad articular, la fuerza muscular y la funcionalidad. El láser de baja potencia y el TENS, de forma aislada e independiente, parecen conseguir una disminución significativa del dolor respecto al placebo a corto plazo (hasta los 3 meses). Hay más datos sobre la eficacia del láser pero el TENS tiene la ventaja de la comodidad de aplicación con aparatos portátiles que el paciente, una vez instruido, puede utilizar en el domicilio. La combinación de parafina y ejercicios activos es otra alternativa probablemente útil. Aunque los escasos EC sobre ultrasonido, electroestimulación muscular y magnetoterapia sugieren su eficacia, los datos parecen aún insuficientes para recomendar estos tratamientos de forma habitual aunque deberían considerarse en casos seleccionados que no han respondido a otras alternativas. La aplicación aislada de termoterapia no parece ofrecer ningún beneficio clínico. Es bastante dudoso que la aplicación de frío localmente, al menos con las pautas utilizadas en los EC, consiga efectos clínicamente relevantes sobre la inflamación articular.

Se han publicado numerosos EC y varias revisiones sistemáticas y metaanálisis. Las revisiones más recientes y de mayor calidad metodológica son las realizadas por la Colaboración Cochrane (Robinson, 2002) y por un grupo multidisciplinario promovido por la Asociación Americana de Fisioterapia (el Panel de Ottawa) (Ottawa Panel, 2004). A continuación se resumen las evidencias científicas más relevantes sobre la eficacia de los agentes físicos.

Termoterapia Superficial (incluyendo parafina)

En un metaanálisis realizado por la Colaboración Cochrane (Robinson, 2002) se localizaron 7 ECA que comparaban diversas modalidades de aplicación de calor superficial o de frío (crioterapia) con un grupo control (sin tratamiento) o con otra alternativa. De forma aislada la termoterapia no mostró efectos significativos sobre ningún parámetro clínicamente relevante (inflamación articular, dolor, consumo de medicación, movilidad articular, fuerza de empuñadura, función de la mano,...) cuando se comparaba con no aplicar ningún tratamiento u otra alternativa. Había una tendencia a favor de la crioterapia en la reducción de la infamación a los 2 ó 3 días. La combinación de parafina más ejercicios fue el único tratamiento que demostró una mejoría significativa respecto al control en varios parámetros (intensidad del dolor, déficit de flexión, dolor con el movimiento y fuerza de empuñadura y de pinza). Sin embargo, la aplicación de parafina de forma aislada no producía ninguna mejoría. El panel de Otawa también concluyó que existía buena evidencia de que la termoterapia, especialmente parafina combinada con ejercicios, mejora la movilidad, el dolor y la rigidez (Ottawa Panel, 2004).

Sobre la aplicación de parafina, el tratamiento más popular, se ha publicado una revisión sistemática específica (Ayling, 2000). Se localizaron 4 ECA y 3 de ellos sugerían que la combinación de parafina y ejercicios produce mejorías significativas. Varios trabajos (Abramson, 1964; Borell, 1980; Stimson, 1958) profundizan en los efectos fisiológicos de la parafina. Los baños de parafina incrementan la temperatura de la piel hasta 40-45ºC y este aumento llega hasta la cápsula articular, que aumenta su temperatura unos 5ºC. Esto contraindicaría su utilización en fases con gran componente inflamatorio. La temperatura cutánea disminuye rápidamente a los 15 minutos de finalizar la aplicación y a los 60 minutos ya ha vuelto a valores normales. Los baños de parafina producen, además, una disminución pasajera de la sensación de rigidez articular que puede facilitar inicialmente la realización de ejercicios activos.

Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation o TENS en inglés)

Es la aplicación de una corriente eléctrica a través de electrodos colocados en la superficie de la piel con finalidad analgésica. Se ha publicado una revisión de la Colaboración Cochrane (Brosseau, 2003) que analiza 3 EC sobre la eficacia de la aplicación de TENS a nivel de la muñeca. Uno de ellos (Langley, 1984b) comparó el efecto de una sesión única de 20 minutos de duración de 2 tipos de TENS frente a placebo. Había una disminución significativa del dolor a la presión pero no en la intensidad del dolor. En los otros 2 EC (Mannheimer, 1978; Abelson, 1983) se utilizan varias sesiones de tratamiento (3 y 15 respectivamente) con parámetros similares: 2 electrodos colocados en la cara palmar y dorsal y una frecuencia fija de la corriente de 70 Hz. En ambos casos se observó una disminución significativa de la intensidad del dolor. La Colaboración Cochrane señala que los datos sugieren la utilidad clínica aunque son necesarios más estudios. El Panel de Ottawa (Ottawa Panel, 2004) considera que hay una buena evidencia para recomendar el TENS de forma aislada en el tratamiento del dolor de mano y muñeca en AR. La Arthritis Society también recomienda la utilización del TENS (Lineker, 1999).

Láser de baja potencia

El láser genera un haz de luz extremadamente puro y de una única longitud de onda. Carece de efecto térmico. Su mecanismo de acción a nivel celular está mediado por reacciones fotoquímicas. Estudios experimentales (Aimbire, 2006) sugieren que podría tener un efecto antiinflamatorio y antinociceptivo. Es uno de los tratamientos mejor analizados. Una revisión de la Colaboración Cochrane publicada en 2003 (Brosseau, 2005) localizó 8 EC. En 5 se comparó láser activo con láser placebo y en 3 se utilizó la articulación contralateral como control. Los estudios controlados con placebo observaron una reducción significativa del dolor en las zonas de aplicación (MCF, IFP, rodillas y pies), de la rigidez matutina con aumento de la flexibilidad, en relación al grupo control. Sólo 2 ensayos (Gotas, 1996; Hall, 1994) seguían a los pacientes a largo plazo tras finalizar el tratamiento y no observaron diferencias en ninguna medida del resultado más allá de los 3 meses. La revisión Cochrane concluyó que el láser es eficaz, a corto plazo, como tratamiento sintomático con un mínimo de 2 a 3 sesiones semanales durante 4 semanas. El panel de Ottawa (Otawa Panel, 2004) también consideró que con el láser se consigue un beneficio clínicamente importante a nivel del dolor cuando se aplica a nivel de mano, rodilla o pie.

No hay datos concluyentes sobre cuál es la modalidad de láser más eficaz aunque hay una tendencia a una mejoría superior en el resultado con el láser de una longitud de onda de 632 nm comparado con el de 820 nm (Brosseau, 2005).

Ultrasonido

Se ha publicado una revisión Cochrane (Casimiro, 2002) que sólo localizó 2 ECA (Hawkes, 1986 y Konrad 1994). En un estudio doble ciego (Konrad 1994) comparó el ultrasonido continuo subacuático a nivel de la cara dorsal y palmar de la mano (10 sesiones con una dosis de 0,5 W/cm2 aplicadas durante 10 minutos) con ultrasonido inactivo. Observó una mejoría significativa en la fuerza de empuñadura, la flexión dorsal de muñeca, la duración de la rigidez matutina y la intensidad del dolor. En el otro EC (Hawkes, 1986) se compara la combinación de ejercicios con 3 alternativas: parafina, ultrasonidos o ultrasonidos más corrientes farádicas. Los 3 grupos mejoraron sin diferencias significativas entre ellos. Basándose en estos estudios, el panel de Ottawa (Ottawa Panel 2004) recomienda su utilización. La Colaboración Cochrane sugiere su utilidad pero señala las limitaciones de basar las conclusiones en un único ECA.

Electroestimulación muscular

El dolor articular puede impedir realizar contracciones de intensidad suficiente para aumentar la fuerza y la resistencia muscular. La estimulación eléctrica de los músculos podría ser una alternativa en estos pacientes. Se ha publicado una revisión Cochrane (Pelland, 2002) que sólo localizó un ECC (Oldham, 1989) que comparó la electroestimulación sobre el músculo primer interóseo dorsal con la ausencia de tratamiento. Aunque hubo una mejoría significativa de la fuerza de empuñadura y la resistencia a la fatiga, la baja calidad del estudio limita su validez.

Magnetoterapia

Dos ECA doble ciegos observaron una mejoría significativa del dolor respecto al grupo control. Un estudio utilizó como tratamiento activo unos discos colocados a nivel de la rodilla y que generaban campos magnéticos pulsantes (Segal, 2001). En el otro ECA se aplicó un aparato de campos magnéticos pulsantes (Shupak NM 2006) que son los que parecen tener mayores efectos biológicos.

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional (TO) incluye un amplio conjunto de actividades terapéuticas y educativas. Sus objetivos en la AR son: 1) valoración y reeducación de las actividades de la vida diaria, tanto las básicas (aseo personal, comida, vestido, baño...) como las instrumentales (tareas domésticas, de ocio...); 2) entrenamiento, mediante ejercicios, de habilidades motoras, de destreza y coordinación manual; 3) educación sobre normas de protección articular y estrategias de conservación de la energía; 4) selección, consejo e instrucción en la utilización de ayudas técnicas; y 5) elaboración de algunas ortesis de miembro superior.

Las diferentes intervenciones de TO se pueden efectuar en grupo o de forma individual en pacientes con necesidades específicas (Florez García, 2004; Hammond, 2004a). Las estrategias dirigidas a modificar el comportamiento del paciente parecen más efectivas que las intervenciones estrictamente educativas (Superio-Cabuslay, 1996; Riemsma, 1997; Riemsma, 2002). El tratamiento se puede realizar en diferentes ámbitos sanitarios (Li, 2006a) y con diferente costo-efectividad (Li, 2006b).

Terapia Ocupacional integral

En pacientes con limitaciones funcionales relevantes, habitualmente con enfermedad avanzada, se ha observado una mejoría que se mantiene en el tiempo. [1.b, A]

Las diferentes intervenciones propias de la TO pueden realizarse de forma aislada o combinada (tratamiento integral). Los datos actuales sugieren que sería adecuado que quienes tuvieran limitaciones funcionales relevantes recibieran TO Integral ya que se ha observado que la mejoría obtenida se mantiene en el tiempo.

En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (Steultjens, 2004), se analizó la efectividad de las diferentes categorías de intervención propias de la TO. Sobre algunas modalidades no se encontraron EC. Se observaron efectos positivos de la TO en pacientes con AR avanzada. La revisión incluyó cuatro estudios referentes a TO integral, obteniéndose evidencias limitadas de que el tratamiento mejoraba la habilidad funcional pero no otros parámetros de medición de resultados. Uno de los estudios (Helewa, 1991) era un ECCA de alta calidad que comparaba TO domiciliaria con ausencia de tratamiento comprobando que la mejoría funcional lograda tenía relevancia clínica. Otras revisiones recientes (Wilkins, 2003; Steultjens, 2002; Steultjens, 2005; Li, 2005) llegan a conclusiones similares.

Existe gran controversia sobre la utilidad de la TO en las fases iniciales de la enfermedad. Malcus-Johnson et al (Malcus-Johnson, 2005) realizaron un estudio de 10 años de seguimiento a 168 pacientes con AR precoz (de menos de dos años de evolución) y con grados variables de afectación, desde casos leves a muy graves. Según los autores, la mitad de las visitas de seguimiento en TO generaron intervenciones (sobre todo prescripción de ayudas técnicas y ortesis y, con menos frecuencia, instrucciones sobre ejercicios de entrenamiento para la mano, educación y modificaciones del entorno). En este estudio, igual que en otro previo (Mowat, 1980), los enfermos consideraban beneficiosas este tipo de intervenciones. Por el contrario en un ECCA de buena calidad (Hammond, 2004a) efectuado en 326 pacientes, también con AR precoz (de menos de dos años y medio de evolución) y seguidos durante dos años se observó que, aunque se producía mejoría en la capacidad de realizar las actividades de autocuidado, no existían cambios aparentes en otros parámetros funcionales ni clínicos. En estos pacientes con discapacidad ligera los posibles efectos no eran fácilmente cuantificables y los enfermos tampoco percibían claros beneficios.

Se ha observado, en varios estudios longitudinales (Eberhardt, 1990; Eberhardt, 1995; Harrison, 2000; Uhlig, 2000; Young, 2000), que en la mayoría de pacientes con AR las habilidades funcionales permanecen razonablemente bien conservadas durante los cinco primeros años de evolución. La TO estaría especialmente indicada en fases más avanzadas de la enfermedad o en casos con limitación funcional significativa. La realidad es que, en España, sólo un porcentaje muy bajo de pacientes con AR recibe tratamientos de TO durante su evolución.

Programas de protección articular y conservación de la energía

En fases avanzadas de la AR es útil instruir al paciente sobre normas de protección articular. La enseñanza de estrategias para conservar la energía sólo estará indicada en pacientes en los que la fatiga sea un síntoma relevante. [4, C]

Las técnicas de protección articular son métodos educativos para que el paciente con AR conozca el modo de realizar las diferentes actividades cotidianas con la mínima cantidad de estrés sobre las articulaciones afectadas. En la revisión Cochrane de Steuljens et al (2006) se analizaron 8 estudios sobre estas técnicas en 370 pacientes con AR establecida. Se concluyó que hay evidencias fuertes, basándose en dos ECCA de alta calidad (Hammond, 1999a; Hammond, 2001) y uno de ellos con seguimiento de un año (Hammond, 2001), de que las intervenciones sobre protección articular aumentan el conocimiento y mejoran, de modo significativo, la habilidad funcional de los pacientes. En una revisión previa, el mismo autor (Steultjens, 2002) había encontrado sólo evidencias limitadas. Posteriormente, otro trabajo (Hammond, 2001) apoyó las conclusiones de la Colaboración Cochrane. Además en un estudio (Hammond, 2004a) donde se seguían durante 4 años a pacientes con menos de 5 años de evolución tras el diagnóstico de AR, se observó que un programa educativo de tipo conductual mejoraba significativamente la adherencia del paciente y mantenía la habilidad funcional a largo plazo. Los beneficios parecen más evidentes con el tiempo por lo que la protección articular podría ayudar a enlentecer los efectos de la progresión de la AR. En AR precoz, una revisión (Gossec, 2006) de 5 ECCA no encontró efectos beneficiosos de la instrucción en grupo sobre la función aunque sí, pero escasos, sobre el dolor.

Las técnicas de conservación de la energía incluyen instrucciones sobre cómo alternar actividad y reposo (incluyendo microdescansos) y formas de simplificar las tareas (Hammond, 2003). Su objetivo es ahorrar esfuerzos durante las actividades cotidianas. Este ahorro energético puede dedicarse a otras actividades relevantes para la persona y que le ayuden a mantener su bienestar físico y emocional y su papel social. Su eficacia en AR no ha sido analizada en EC. Las instrucciones basadas en modelos cognitivo-conductuales parecen mucho más eficaces que los métodos de enseñanza tradicionales (Hammond, 2001; Hammond 2004; Freeman, 2002).

No hay estudios que investiguen el impacto de los consejos sobre protección articular o conservación de la energía facilitados en la propia consulta médica pero podría ser una opción razonable si no se dispone de programas más estructurados (Philips, 1989).

Ayudas Técnicas

Se debe valorar el uso de ayudas técnicas para las tareas más relevantes, en pacientes con AR que presentan dificultad para realizar actividades, básicas o instrumentales, de la vida diaria debidas a debilidad o falta de destreza manual (que no mejoran con un programa de ejercicios), o por dolor (que no se controla con otras terapias). [5, D]

Las ayudas técnicas son productos, instrumentos, equipos o sistemas técnicos diseñados y fabricados para compensar las limitaciones funcionales de las personas con discapacidad. Se prescriben para intentar reducir el dolor al ejecutar tareas, compensar la debilidad muscular que impide su adecuada realización o minimizar la repercusión funcional (García Pérez, 2004). Estos dispositivos pueden ayudar a conservar la independencia en las actividades cotidianas y aumentar la calidad de vida. Cerca de un 80% de pacientes con AR poseen al menos una ayuda técnica (Veehof, 2006). Aunque existe una gran variedad (Rogers, 1992) las más utilizadas por los enfermos con AR son las ayudas para la movilidad como bastones, muletas o andadores (casi la mitad de los pacientes tiene uno) (van der Esch, 2003), las ayudas para beber y comer (Thyberg, 2004), como cuchillos adaptados, y los sistemas para facilitar la apertura de grifos o el uso de llaves (Shigham, 2003). También se emplean con frecuencia adaptaciones de la vivienda (elevadores de la altura del retrete, barras de sujeción a la pared, asientos de ducha..), mobiliario especial, cierres de velcro (para vestido y calzado) y mangos curvados, alargados y/o engrosados para acoplar diferentes utensilios de tamaño reducido.

El interés actual sobre las posibilidades terapéuticas de las ayudas técnicas es cada vez mayor pero la investigación aún es muy escasa (Ivanoff, 2006). En una reciente revisión Cochrane sobre terapia ocupacional (Steultjens, 2006) se analizaron dos publicaciones sobre instrucción acerca del empleo de ayudas técnicas a pacientes con AR, siendo una de ellas un ECC (Hass, 1997) aunque de baja calidad. No se pudieron encontrar datos suficientes para determinar su impacto. En un estudio multicéntrico (Thyberg, 2004) de 284 pacientes con AR se observó que el empleo de ayudas técnicas se relacionaba con la gravedad de la enfermedad y con la magnitud de la discapacidad. El número de ayudas técnicas usadas en la práctica está, además, en función de otros factores como la mayor duración de la AR (van der Heide, 1993) y el sistema de financiación, muy variable entre distintos países (Veehof, 2006) y casi inexistente en el sistema sanitario público español. La mayoría de los pacientes que las emplean suele estar, en general, satisfechos. La posesión de ayudas técnicas está relacionada con el bienestar psicológico del paciente (Befo, 2006). No obstante hay algunos dispositivos que acaban siendo abandonados con el paso del tiempo o que no se usan (Rogers, 1992). Se ha observado que muchos pacientes con AR nunca han recibido información adecuada sobre ayudas técnicas (Mann, 1995). Algunas series de casos apoyan la utilidad de las ayudas técnicas en la AR para reducir el dolor durante las actividades cotidianas (Ivanoff, 2006) o para facilitar su ejecución (Nordenskiold, 1996).

En el caso de considerar necesaria la prescripción de ayudas técnicas, habrá que seleccionar las más adecuadas y lo ideal es que un terapeuta ocupacional entrene al paciente sobre su correcta utilización y su adecuado mantenimiento para evitar abandonos y posibles efectos perjudiciales. Periódicamente conviene revisar su grado de utilización y su estado, para cambiarlas si se deterioran, así como para adaptarlas a cada fase de la enfermedad (Malcus-Johnson, 2005).

Ortesis

Férulas u ortesis de miembro superior

En las fases de inflamación activa (con el objetivo principal de evitar el dolor y reducir la inflamación) se pueden utilizar ortesis estáticas (al principio todo el día y después solamente de noche). Si el paciente tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el día (a tiempo parcial) ortesis funcionales adaptadas al problema específico y al área anatómica que interfiere con la función. [4, C]

Hay que hacer una evaluación periódica de su eficacia y desestimar la ortesis si no cumple las expectativas planteadas. [5, D]

La mayor parte de los autores consideran que las ortesis de muñeca y mano pueden tener un papel importante en el tratamiento de los pacientes con AR. Sin embargo, no hay consenso sobre las cuestiones más básicas: ¿en qué pacientes están indicadas?, ¿en qué momento deben prescribirse?, ¿qué objetivos son alcanzables y cuáles no?, ¿cuál es el tipo y modelo más eficaz y costo-efectivo? ¿qué pauta de utilización debe recomendarse? ... En las fases de inflamación activa el objetivo principal será evitar el dolor y reducir la inflamación por lo que se podrían utilizar ortesis estáticas, inicialmente durante casi todo el día y más tarde solamente por la noche. Su valor para prevenir o corregir deformidades no está demostrado. Si el paciente tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el día (a tiempo parcial) ortesis funcionales adaptadas al problema específico y al área anatómica que se considere que interfiere con la función. Siempre es necesario un abordaje ecléctico, plantear objetivos concretos y utilizar el método del ensayo-error, desestimando la ortesis si no cumple las expectativas planteadas.

En la AR se utilizan sobre todo para la mano y/o la muñeca y se pueden prescribir con varios objetivos (Hammond, 2004a): 1) reducir el dolor y la inflamación articular; 2) estabilizar y dejar en reposo estructuras articulares debilitadas y/o deformadas para intentar prevenir la aparición y/o la progresión de la deformidad; 3) disminuir contracturas articulares (sobre todo de articulaciones IFP); y/o 4) mejorar la funcionalidad de la mano colocando algunas articulaciones en una posición más adecuada. La variedad de modelos disponibles es muy grande (prefabricados o a medida, con diferentes características y con materiales de diversa consistencia). Las ortesis rígidas proporcionan mayor soporte pero las flexibles se toleran mejor (Calinnan, 1996). Los mecanismos de sujeción y cierre de las ortesis deben ser fáciles de poner y quitar (preferiblemente serán de velcro). No deben presionar sobre zonas dolorosas ni directamente sobre la estiloides cubital. Las ortesis se pueden clasificar según la región anatómica donde se apliquen (de muñeca, de muñeca y mano, de dedos trifalángicos, del pulgar...) y según el mecanismo de acción (estáticas o de reposo, funcionales, dinámicas...) (Alcántara Bumbiedro, 2004).

En la AR se emplean diferentes tipos de ortesis (Street, 2004; Ewing, 2005). Las más utilizadas son las férulas estáticas o de reposo y las funcionales. Las férulas estáticas inmovilizan la muñeca y la mano en posición funcional durante las fases de inflamación aguda y se retiran gradualmente al disminuir la inflamación. Cuando la afectación es bilateral pueden usarse de forma simultánea o alternante. Para reducir la inflamación articular y el edema de partes blandas se han empleado, también, guantes compresivos y ortesis neumáticas. Las férulas para mejorar la función incluyen diversos tipos de ortesis, desde las que estabilizan una muñeca dolorosa a otras que disminuyen la desviación cubital de las MCF, útiles en pacientes que manifiestan la necesidad de corregirla para poder seguir realizando determinadas actividades (Rennie, 1996). La utilización de ortesis metálicas con forma de anillo para dedos trifalángicos con deformidades en cuello de cisne o en ojal (Boutonniere) no son adecuadas para deformidades pronunciadas ni ya completamente establecidas, pero se pueden prescribir en contracturas flexibles que se corrigen pasivamente. En esos casos podrían mejorar la destreza y la coordinación al colocar la articulación en una mejor posición (Palchick, 1990; Ziljstra, 2004). No hay que usarlas en fases de inflamación activa. Hay también férulas específicas para el pulgar que pueden emplearse para dejar en reposo las articulaciones o para mejorar la función. Por último, las denominadas férulas dinámicas se utilizan con el objetivo de corregir deformidades. Es poco probable que pueda lograrse una corrección estable cuando las deformidades son de larga evolución.

En una revisión Cochrane específica sobre ortesis en AR (Egan, 2006) se analizaron varias publicaciones de estudios con importantes limitaciones metodológicas. En ellas se evaluaban dos tipos de ortesis de miembro superior (de muñeca para uso durante las actividades y de reposo nocturno para mano y muñeca) frente a placebo o frente a otras intervenciones. También incluyeron estudios que comparaban distintas ortesis. No se encontraron evidencias suficientes para obtener conclusiones firmes sobre la efectividad de ninguna de las dos ortesis pero tampoco parecía haber efectos adversos (reducción de movilidad, de destreza o de fuerza) si se usaban a largo plazo y los pacientes preferían usar ortesis de reposo a no usarlas (Callinan, 1996) y la tolerancia era mejor si se almohadillaban. Estas conclusiones difieren de las obtenidas en otra revisión Cochrane (Steultjens, 2006) sobre terapia ocupacional donde se incluyeron un mayor número de trabajos, 16 estudios con diseños muy variados y sólo dos de alta calidad (Tijhuis, 1998, Ter Schegget, 2000). Se evaluaban hasta seis tipos distintos de ortesis. Sus autores concluyeron que el empleo de ortesis era efectivo para reducir el dolor, de forma inmediata y a largo plazo, y para aumentar la fuerza de empuñadura de inmediato, pero no se observaron otros efectos beneficiosos. No se analizaron los efectos sobre la deformidad.

Posteriormente han aparecido nuevos estudios (Zijlstra, 2004; Li-Tsang, 2002; Haskett, 2004, Pagnotta, 2005) con diferentes diseños y de suficiente calidad en los que se observan efectos beneficiosos, en distintos parámetros, en diversos tipos de ortesis.

Las deformidades en la AR a menudo tienen un desarrollo lento lo que permite la adaptación gradual del paciente, que con frecuencia mantiene niveles sorprendentemente buenos de capacidad funcional. Cuando se utilizan férulas es importante considerar que puede empeorar la función en vez de mejorarla. Si se pretende un buen cumplimiento la ortesis debe facilitar la funcionalidad manual y no sólo conseguir una alineación más estética de las articulaciones. En ocasiones algunas actividades pueden verse dificultadas inicialmente por algunas ortesis funcionales pero luego la destreza mejora con el uso, tras una fase de adaptación y entrenamiento (Haskett, 2004).

Cuando se prescriban ortesis hay que revisarlas periódicamente para asegurar un ajuste óptimo. La adhesión del paciente al tratamiento dependerá del beneficio percibido. En la mano reumatoide ya evolucionada puede haber múltiples problemas establecidos como dolor, inestabilidades articulares, deformidades fijas, fragilidad cutánea y/o función disminuida. A la hora de elegir una ortesis en esta situación hay que establecer un orden lógico de prioridades terapéuticas.

Ortesis de miembro inferior

El dolor del antepié puede mejorarse con ortesis duras y blandas. Las ortesis duras mejoran el dolor del retropié en la fase inicial de la enfermedad. Con un modelo especial se puede prevenir el desarrollo y progresión del hallux valgus. Los zapatos de ancho especial mejoran los resultados. [1.a, A]

Los estudios sobre ortesis son muy heterogéneos y no es posible establecer qué tipo de ortesis es la más adecuada en cada tipo de afectación. [5, D]

Hay poca información sobre las ortesis más adecuadas en las fases avanzadas de la enfermedad.

Las ortesis de miembro inferior se utilizan sobre todo a nivel del pie y del tobillo. Los datos actuales sugieren que el dolor del antepié puede mejorarse con ortesis duras y blandas, que las ortesis duras mejoran el dolor del retropié en la fase inicial de la enfermedad y que, con un modelo especial, se puede prevenir el desarrollo y progresión del hallux valgus. Utilizar zapatos de ancho especial mejora los resultados. Hay poca información sobre las ortesis más adecuadas en las fases avanzadas de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes analizados en los EC encuentran confortables las ortesis. Las ortesis además parecen ser costoefectivas ya que, como promedio, no necesitan reemplazarse antes de los 2 años. El problema para el clínico es que los estudios sobre ortesis son muy heterogéneos y no es posible establecer qué tipo de ortesis es la más adecuada en cada tipo de afectación.

En el momento del diagnóstico aproximadamente un 16% de los pacientes muestran afectación a nivel del pie pero a largo plazo presentan síntomas más del 90% (Shrader, 1999). Las ortesis se prescriben habitualmente para mejorar el dolor (de antepié, mediopié o retropié) y normalizar el patrón de marcha. Otro objetivo potencial es prevenir la aparición o progresión de deformidades. Actúan redistribuyendo las presiones y/o estabilizando determinados segmentos del pie. Según el material de fabricación, se clasifican en ortesis blandas, semirígidas y rígidas. Existen numerosos modelos y variantes pero los que más se utilizan son las plantillas de contacto total, con aditamentos para descargar el antepié (barra o pelota retrocapital) y/o estabilizar el retropié. Las ortesis pueden combinarse con zapatos adaptados y de ancho especial.

En el año 2001 se publicó una revisión de la Colaboración Cochrane actualizada en el 2003 (Egan, 2003). Concluyó que existe evidencia de que las ortesis disminuyen el dolor durante las actividades con soporte del peso corporal como caminar, estar de pie o subir escaleras. Los resultados mejoran si se combinan con zapatos adaptados de ancho especial. Un tipo especial de ortesis demostró, en un estudio prospectivo aleatorizado de 3 años de duración, prevenir la progresión del hallux valgus (10% de progresión en el grupo tratado frente a un 25% en el grupo control). Posteriormente, en los años 2005 y 2006 se han publicado 2 revisiones sistemáticas (Farrow, 2005, Clark, 2006) que llegan a conclusiones similares. La revisión más reciente (Clark, 2006) incluye 11 EC, 6 de ellos aleatorizados, y afirma que hay una fuerte evidencia de que las ortesis mejoran el dolor y la capacidad funcional.

Balneoterapia

Se puede recomendar balneoterapia en casos de afectación poliarticular y sin enfermedad activa, donde otras terapias más asequibles hayan sido inefectivas. [2.b, B]

La balneoterapia es un tipo de tratamiento conocido y aplicado desde muy antiguo a numerosas enfermedades (van Tubergen, 2002). En la AR se emplea como tratamiento sintomático.

En una revisión Cochrane (Verhagen, 2006) se encontraron seis ECCA muy heterogéneos, sobre balneoterapia, de diferentes características, en pacientes con AR de gravedad variable. Comparaban sus efectos con otras terapias o con ausencia de tratamiento. Sólo dos fueron considerados de alta calidad (Hall, 1996; Franke, 2000). La mayoría encontraron efectos beneficiosos moderados y que se mantenían a largo plazo (3-6 meses). Sin embargo no fue posible obtener conclusiones basadas en evidencias científicas sólidas ya que había en ellos abundantes defectos metodológicos. En otra revisión previa (Brosseau, 2002) también se llegó a la misma conclusión. Los resultados favorables de la balneoterapia pueden ser atribuidos a multitud de factores como cambio temporal de ambiente, con reducción del estrés físico y emocional y de las obligaciones habituales, efectos térmicos de la inmersión en agua caliente, propiedades químicas o minerales del agua, o asociación de otras terapias aplicadas simultáneamente, como ejercicios.

A pesar de su popularidad y larga tradición plantea problemas de accesibilidad y el coste puede ser elevado. Resulta difícil dar recomendaciones prácticas sobre sus indicaciones. En pacientes con AR se tolera mejor a temperaturas de 34-35º C, durante periodos de tiempo cortos y sin periodicidad diaria, para evitar la fatiga (Hall, 1996).

Combinación de tratamientos. Abordajes multidisciplinarios

Es importante una coordinación de todos los profesionales que participan en el tratamiento del paciente con AR, un enfoque orientado a problemas específicos y una valoración adecuada de los efectos de las intervenciones. [5, D]

La evidencia actual es insuficiente para extraer conclusiones sobre el modelo más eficaz y eficiente de abordar los casos complejos y sobre la mejor forma de combinar los diferentes tratamientos. Sí parece importante una adecuada coordinación de todos los profesionales que participan en el tratamiento, un enfoque orientado a problemas específicos y una valoración adecuada de los efectos de las intervenciones. No está clara la relación coste/beneficio y las ventajas que aporta un abordaje “más” intensivo y multidisciplinario.

Los abordajes multidisciplinarios son difíciles de evaluar y dependen principalmente de los tipos de intervenciones que combinan. Una revisión sistemática observó que los tratamientos multidisciplinarios intensivos en régimen de ingreso hospitalario en pacientes con AR mostraban un mayor efecto que el tratamiento ambulatorio convencional (Vliet Vlieland, 2003). La comparación de tratamientos intensivos ambulatorios y programas de cuidados multidisciplinarios en hospitales de día mostró resultados contradictorios pero los tratamientos que incluían ingreso en un hospital tenían costes mucho mayores (Lambert, 1998; Tijhuis, 2002).

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