Tratamiento quirúrgico en AR

Antes de realizar un tratamiento quirúrgico deben considerarse una serie de factores: calidad del hueso, grado de motivación y preferencias del paciente, estimación de la modificación de la evolución de la enfermedad por el hecho de aplicar cirugía, y estimación del grado en que el tratamiento quirúrgico puede reconstruir la función articular y mejorar la independencia del paciente. [5, D]

El tratamiento médico adecuado para cada caso va a disminuir las indicaciones quirúrgicas y mejora las probabilidades de éxito de la cirugía. La consulta con el cirujano ortopédico no siempre debe suponer una indicación quirúrgica, pero el intercambio de criterios y la valoración clínica contribuirán a mejorar el estado clínico y funcional del paciente.

El reumatólogo debe pensar en el tratamiento quirúrgico cuando no se aprecian mejorías en la función articular o ésta disminuye ostensiblemente, cuando el dolor persiste como síntoma incapacitante, y cuando existen complicaciones neurológicas potencialmente graves o limitantes (Dreyer, 1999; Grob, 1999).

En la decisión para intervenir quirúrgicamente, la valoración clínico-funcional predominará sobre la simple modificación radiológica de la enfermedad.

Habitualmente, el paciente con AR, cuando acude al cirujano ortopédico lo hace con varias articulaciones que necesitan valoración quirúrgica, por lo que es necesario establecer prioridades. En general se tratará primero la articulación que el paciente encuentre más incapacitante.

Los pacientes que no puedan caminar por dolor o deformidad de las extremidades inferiores necesitan una extremidad superior funcional para facilitar el periodo postquirúrgico. Cuando las extremidades superiores estén afectadas (dolor, deformidad o rigidez) hasta el punto de impedir el uso de las ayudas necesarias para caminar, se debe realizar primero la reconstrucción de las extremidades superiores. Si hay diferentes niveles de afectación, se debe reconstruir primero los que tengan mejor pronóstico.

La prótesis articular es el medio quirúrgico más eficaz para detener la progresiva pérdida de capacidad funcional. La sustitución protésica, sea en la articulación que sea, debe realizarse antes de que se establezcan deformidades irreductibles. [5, D]

La sinovectomía parece producir una ligera mejoría en las articulaciones sinovectomizadas, pero este efecto no se mantiene a los 3 años.

La artrodesis es un buen medio de control pero es más limitante desde el punto de vista funcional. Es todavía una técnica muy utilizada en AR como medio de paliar déficit por destrucciones articulares, especialmente en articulaciones interfalángicas de la mano, la articulación metacarpofalángica del pulgar, la muñeca, el tobillo y el retropie (Bogoch, 1999). La artrodesis de otras articulaciones es menos aceptable.

La prótesis articular es el medio quirúrgico más eficaz para detener la progresiva pérdida de capacidad funcional. La sustitución protésica, sea en la articulación que sea, debe realizarse antes de que se establezcan deformidades irreductibles (e.g., flexos o desviaciones axiales e inestabilidades) porque condicionan el éxito de la artroplastia (Waldman, 1998; Creighton, 1998; Hargreaves, 1999).

Los éxitos o complicaciones de la cirugía en AR se asocian a la experiencia del cirujano, la situación previa del paciente y los cuidados postoperatorios entre los que destaca la rehabilitación y la terapia ocupacional. Estas dos últimas suponen una ayuda importante para establecer una función articular óptima, especialmente después de artroplastias de rodilla, hombro y cirugía de la mano.

Existe la posibilidad de incremento en la incidencia de infecciones en los perioperatorios ortopédicos aunque no se ha confirmado de forma concluyente. Una actitud razonable consiste en omitir la dosis semanal de MTX durante la semana previa y posterior a la cirugía, con lo que se reducen las pequeñas posibilidades de complicaciones periquirúrgicas, asumiendo a cambio un riesgo de reactivación de la enfermedad también escaso (Carpenter, 1996; Bridges, 1991).

* Este apartado no ha sido actualizado con respecto a GUIPCAR-2001.

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